公立醫院預算管理面臨的問題及優化
——以A醫院為例

劉暢 天津市環湖醫院

引言

為實現公立醫院的可持續發展，勢必要構建科學的財務管理體系，實現公立醫院穩定發展的長遠目標。預算管理是完善財務管理過程的起點，貫穿于整個財務管理過程。本文以A 醫院為例，列舉公立醫院實施預算管理過程中可能會出現的問題，分析原因并提出具體化的解決措施，以達到改善公立醫院預算管理效果的目標。

一、公立醫院預算管理存在的問題及分析

（一）預算管理長期目標不夠清晰

總體預算目標缺乏長期規劃。A 醫院預算管理工作中缺乏長期導向，過度追求短期利益。A 醫院開展預算評價時，將收入類指標在考核評價體系中設置較高的權重，沒有將提升醫療服務質量、科學配置醫療資源充分地與醫院長期發展長期目標結合起來。從短期看，過度追求收入增長的預算管理目標無疑是與國家新醫改的政策相違背的，不利于A 醫院完成年終考核。從長遠看，過度追求短期利益會導致一線醫護人員發生可能違背職業道德的情況，增加病患的費用，加大醫患矛盾，從而逐漸導致在A醫院就診的病患數量減少、收入降低，對A 醫院的長期發展十分不利。

部門預算編制流于形式。A 醫院是床位數1100 張，設置有20 多個病區的專科醫院。由于面對的病患大多數是同病種的，A醫院的很多病區大多數存在競爭關系。但這些病區在編制預算時考慮的是如何在A 醫院爭取到更多的醫療資源，承擔更少的責任，缺少與其他病區和其他職能科室的溝通協調。這種方式容易引起其他病區的不滿，不僅不利于A 醫院的穩定團結，也會導致醫療資源的浪費，背離預算管理的初衷。A 醫院的各部門預算目標由各部門預算員根據以往的數據進行分析預測，預算員為了在年底預算考核中達標，常常設置過低的收入目標和過高的支出目標。并沒有將本科室以及醫院整體的長期規劃落實到預算編制中來，為了做預算而做預算，逐漸使得預算工作流于形式。

預算管理目標缺乏公益性。A 醫院在編制經營預算時，只編制了收入和費用等財務性指標，關注點更多在于本年度的收支結余，并沒有充分地將公益性的導向融入到預算編制中，對于非財務性指標和公益性指標運用較少。導致A 醫院預算管理的戰略導向性不明確，沒有平衡好經濟效益和社會效益的關系。非財務性指標能夠反映公立醫院工作效率與服務質量，例如平均門急診人數、病床周轉次數、病床使用率、平均住院日等。公益性指標不僅能體現公立醫院的社會效益，而且為公立醫院的可持續發展提供保障，例如材料收入比、藥品收入占比、住院病人平均費用、門急診病人平均費用、病人投訴率等。

（二）預算管理過程不夠嚴謹

未分季度編制預算。A 醫院目前只編制年度預算，將年度預算執行情況作為績效考核的依據，缺乏季度預算，不利于實現預算的事中控制功能。當以年度預算作為目標時，各部門執行起來會難以把握。例如收入項目，A 醫院作為腦系專科醫院，在腦系疾病高發的秋冬季節比春夏季節收治的病人數量多、收入多。只有年度預算則無法體現出收入的季節性、周期性，不利于及時對收入情況加以分析總結。甚至某個月如果出現因特殊情況而需要臨時調整的事項時，年終預算的結果無法及時地反映出來，也無法及時地分析出調整預算的原因，更無法進行分期考核。

預算調整過于隨意。A 醫院收入預算的完成比例相對于支出預算更穩定，收入項目的執行率的偏差控制在10%以內。但設備維修費、培訓費、專用設備購置費、其他費用偏離預算值20%以上，而這幾類費用在預算編制時是不難預測的，但預算執行結果卻不盡如人意，經過調查發現，在執行過程中曾經出現需要臨時調整的事項，但預算管理委員會未及時調整，說明執行和監督過程有疏漏，造成預算完成比例偏離基準值。有的部門臨時提出預算調整申請，由預算管理委員會負責審批。預算管理委員會在沒有分析清楚藥品費預算調整原因的情況下，就同意了調整申請。在這種情況下，預算應有的監督控制功能會大打折扣，有效信息無法及時到達決策層，從而影響醫院的整體規劃。過于頻繁地調整預算會造成預算數據的不客觀、隨意性，使預算管理失去其嚴肅性。

（三）預算管理考核評價流于形式

管理層重視程度不高。A 醫院的管理層在預算管理工作中，把工作重點放在了預算編制上，對預算績效考核工作的重要性認識不夠。預算委員會在召開會議時，對如何進行系統性的績效考核沒做明確說明和統一標準，導致很多基層預算部門對績效考核沒有提高重視程度。在管理過程中，預算管理委員會把大量的精力放在預算編制和預算調整上，對預算評價工作只是簡化處理、敷衍了事。管理層也沒有把預算績效考核的結果與個人收入直接掛鉤，基層的預算管理人員逐漸輕視預算的重要性，在一定程度上造成A 醫院預算管理質量不高。

績效考核指標的體系設置不合理。A 醫院目前在年終時只通過預算執行率進行考核，缺乏科學的、全面的預算績效考核指標體系，預算執行率只能反映出收入與支出的預算執行進度，體現的是醫院整體的預算運營情況，對于預算管理的質量則無法體現。新醫改政策重點關注的一些非財務性指標和公益性指標，例如病床周轉次數、藥品收入占比、平均住院費用也無法在預算考核評價中體現。預算考核評價中沒有設置符合A 醫院實際情況的一套科學性指標，對各部門的預算考核就無從下手，預算考核評價工作就會流于形式，嚴重影響后續的預算分析工作。

缺乏相應獎懲機制的設置。A 醫院的預算管理委員會負責對各科室的預算管理效果進行績效考核。A 醫院在年初與各科室負責人簽訂目標責任書，年末對責任書目標逐項進行考核。A 醫院將預算執行率的考核結果分為高、中、低三檔，并與薪酬體系掛鉤。評價為優秀的科室每人在年終獎增加2%，結果為良好的不增加也不減少，結果為一般的年終獎扣除2%。A 醫院雖然有一定的獎懲措施，但對薪酬總體影響較小，也未充分與科室內年終考核、科室主管年終考核、各部門預算員考核掛鉤。久而久之，這種流于形式的考核方法使全體職工對預算工作的重視程度降低，無法通過預算管理績效考核工作充分調動職工的工作積極性，從長遠看，嚴重影響預算工作的質量。

二、公立醫院預算管理的改進措施

（一）加強預算的統籌管理

分解長期目標。A 醫院將提供高質量的醫療服務，建設成為國家級腦系專科區域醫療中心作為長期目標，但A 醫院的預算考核評價體系中收入類指標占比較大，而缺乏對財務性和公益性指標的考核，這無疑是與A 醫院的長期目標相違背的。長期目標通常著眼于10 年乃至20 年，需要將長期目標層層分解，不僅要分解成五年目標、下年目標，還要落實到每個部門、每個部門負責人、每個崗位甚至是每個職工，將分解后的目標作為下一年的預算管理目標。這樣將責任落實到人，能保證每一年的預算目標始終是與A 醫院的長期發展目標相匹配的。

按需編制部門預算。為解決各部門在制定預算時流于形式的問題，各一線臨床部門應將A 醫院整體的規劃充分融入到本部門的預算計劃中，按照實際需求和科學預測來制定下年的預算。各職能科室應對醫院整體的公共資源應進行統籌安排、合理分配到一線臨床部門，各部門再根據自身的情況進行調整，以避免出現為搶占資源造成預算數據失真、資源浪費等現象。可以召開預算會議進行討論，各職能科室針對公共費用的分配進行公開討論。一線臨床科室確實因規模擴大、引進新項目需要增加費用預算，可以通過討論、表決進行合理分配。引領各部門充分參與到預算編制的過程中來，充分發表意見，開創各部門相互合作、朝同一個目標一起努力的新局面。

引入非財務性指標與公益性指標。為引導規范各部門的醫療行為，促使其回歸到公益性，A 醫院在制定預算管理目標時，不應只評價財務指標，過度關注短期的經營管理活動，應引入一些非財務性指標，提升醫院整體運營效率，增強其綜合競爭力。除此之外，還應引入一些公益性指標，利用預算目標的指向性引導各科室重視醫療質量的提高和病人醫藥費用的降低，提高病人滿意度，并將各部門目標完成率納入預算考核。

（二）優化預算的過程控制

增加季度預算編制。要加強A 醫院預算管理的過程控制，除了編制年度預算表外，還應增加預算期間為季度的預算表。應將年度預算指標進行分解，在確定一個科學合理、符合醫院發展規劃的總體目標后，將年度總目標分解為季度預算目標。分解后的預算指標更加細化，是每個預算部門的季度、年度工作目標，能體現出來隨著期間的改變收入與支出的波動，基層預算部門更加容易加強預算管理控制，增強預算執行的準確性和可操作性。優化后的預算編制內容更加完整，通過對四個季度的預算數據對比分析，有助于預測收入與費用的未來趨勢，及時鎖定預算執行率不理想的部門，并采取更有力的措施進行改善。

嚴格控制預算調整。預算目標的實現要建立預算監控手段，以達到對預算的過程控制。在預算的執行過程中需要對執行情況進行全方位、多元化的監督和控制。壓實主體責任，各個責任中心的負責人對本中心的預算工作負責。引入內部審計制度，定期進行內部審計。將考核對象擴大范圍，為考核對象配置相應的權責與資源。各責任中心、各部門負責人、各部門預算員、各部門職工都應按照自身責任的大小進行考核。嚴格執行預算調整制度，預算管理委員會應分析每次出現調整事項的原因，嚴格執行層層審批制度，對于非特殊原因引起的調整事項不予調整，對于已調整事項納入預算考核評價體系。

（三）加強預算的考核與評價

制定預算評價指標。新醫改政策要求公立醫院要強化人員績效考核，構建多維指標體系評價并與薪酬掛鉤。A 醫院此前考核預算只是通過對財務指標執行率的考核，指標過于單一，不能全方位地評價A 醫院的預算管理工作。建立科學合理的預算考評體系，將預算指標執行情況與預算考核績效掛鉤，有利于提高員工工作的積極性、主動性、創造性，發揮預算激勵作用。制定評價指標需要充分考慮指標的應用性、合理性，既有財務指標，又有非財務指標和公益性指標。財務性指標有：預算收入完成率、預算費用完成率、門診收入占比、住院收入占比、醫療服務收入占比、門診單次費用增幅、住院單次費用增幅、資產負債率、總資產周轉率等。非財務性指標有：平均門急診人數、病床周轉次數、平均住院日等。公益性指標有：材料收入占比、藥品收入占比、住院病人平均費用、門急診病人平均費用等。

計算預算評價指標權重。權重計算的精確度直接影響預算考核結果，需要將理論聯系實際，并且要充分了解各項A 醫院目前開展的各項醫療業務的難易程度、技術含量、所需耗費的人力成本、物資成本。可以通過問卷調查和專家研討相結合的辦法，至少選取20 位熟悉臨床領域專業或預算管理領域的專家，在會議上對每一個財務性指標進行討論分析，評價指標在維持運營管理中的重要性，在1 分到9 分之間打出分數，9 分代表特別重要，5 分代表比較重要，1 分代表稍微重要。然后，用同樣的方法計算出非財務性指標和公益性指標的權重，應該適當將財務性指標與公益性指標的權重提高，并結合在臨床一線員工的問卷調查結果，對計算出的各項指標的權重進行修正微調，力爭經過計算的指標權重具有客觀性、適用性。

綜合評價預算績效。預算管理需要全員參與，預算管理工作的有序進行、預算目標的順利完成，就必須加強預算的考核與評價。預算管理需要與績效分配緊密結合，才能充調動全員的積極性，更好地完成預算目標。預算評價指標確定好種類和權重后，以標準時期內的預算指標值作為基礎，將報告期的預算績效指標實際發生額除以預算值，通過加權平均法計算預算科室的預算管理綜合得分。預算管理委員會可設置合理的分數區間評估綜合得分的結果，評估結果可分為優秀、良好、一般等。應將預算管理考核結果充分與部門獎金、部門領導績效、職工崗位績效關聯起來。將所有人的利益與預算執行結果聯系起來，能夠真正實現預算管理的全體參與。

結語

A 醫院通過實施一系列的措施，能夠有效配置醫療資源、有效降低運營成本、有效提高職工工作積極性。隨著先進預算管理理念的普及，我國越來越多的公立醫院了解到預算管理的重要性，并運用于醫院整體運營管理中。A 醫院的預算管理案例的研究，能為公立醫院在預算管理方面提供有效經驗，從而達到順應國家新醫療體制改革、提供優質醫療服務、全面改善預算管理效果、實現醫院長期發展目標的目的。