醫(yī)院工作人員呼吸道防護(hù)能力的評價研究

賈會學(xué),姚 希, 胡美華,張冰麗,孫昕霙, 李子涵,鄧明卓,盧聯(lián)合,李 杰,宋麗紅,路簡羽,宋雪梅,高 航,李六億

(1. 北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理-疾病預(yù)防控制處,北京 100034; 2. 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與健康教育系,北京 100191; 3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050; 4. 北京地壇醫(yī)院感染管理科,北京 100015; 5. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院醫(yī)院感染與疾病預(yù)防控制處,北京 100038; 6. 北京市密云區(qū)醫(yī)院感控科,北京 101599; 7. 北京市第二醫(yī)院院感科,北京 100031)

醫(yī)療機構(gòu)是呼吸道傳染病患者的接診機構(gòu),是此類患者的聚集地,也是易造成人群傳染的樞紐點之一,其防止醫(yī)院感染和疾病傳播的責(zé)任重大,因此,2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)暴發(fā)后,各醫(yī)療機構(gòu)開始重視和不斷完善呼吸道防控體系[1-6]。 十幾年來,各醫(yī)療機構(gòu)對呼吸道傳染病的防護(hù)意識逐步提高,對防護(hù)用品的認(rèn)識和需求也日益提升,并先后制定了應(yīng)對呼吸道傳染病的防護(hù)要求。但在呼吸道防控體系運行過程中,工作人員呼吸道防護(hù)問題日益凸顯。國內(nèi)調(diào)查[7-12]發(fā)現(xiàn),部分省份醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特別是結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核分枝桿菌感染防護(hù)方面仍然存在諸多問題,如對經(jīng)空氣傳播疾病風(fēng)險認(rèn)識不足、口罩的選擇不正確、佩戴不規(guī)范等。隨著新型冠狀病毒感染疫情的出現(xiàn),雖然呼吸道防護(hù)意識已有所提升,但類似的問題仍存在,另外還出現(xiàn)了防護(hù)過度問題,這些均體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)工作人員呼吸道防護(hù)能力有待提升。為更精準(zhǔn)提升醫(yī)院工作人員呼吸道防護(hù)能力,需精心設(shè)計切實能測評出防護(hù)能力的知識點,并對防護(hù)能力進(jìn)行測評,了解問題所在。本研究根據(jù)工作場景設(shè)計了一系列呼吸道防護(hù)能力測評知識點,選擇不同的人群進(jìn)行測評,并對測評知識點及結(jié)果進(jìn)行評價,以優(yōu)化測評工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在北京市選取不同級別、性質(zhì)的醫(yī)院6所,按醫(yī)院級別包括三級甲等醫(yī)院3所,三級醫(yī)院2所,二級醫(yī)院1所;按醫(yī)院性質(zhì)包括5所綜合醫(yī)院和1所傳染病醫(yī)院。每所醫(yī)院根據(jù)呼吸道傳染病暴露風(fēng)險將各部門分為低風(fēng)險(普通病區(qū))、中風(fēng)險(如急診、呼吸科門診)、高風(fēng)險(發(fā)熱門診、核酸采樣點、感控處),每所醫(yī)院至少抽取工作人員50名,高、中、低風(fēng)險部門抽取人員比率分別為50%、30%、20%。所調(diào)查的工作人員在醫(yī)院整體呼吸道傳染病防控過程中均起到重要作用,均需具備一定的呼吸道防護(hù)能力,人員類別包括感染控制專職人員、醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員、護(hù)理員、保潔、保安及其他工勤人員。

1.2 方法

1.2.1 測評知識點的設(shè)計 工作人員呼吸道防護(hù)能力從呼吸道傳染病的識別、呼吸道傳染病的傳播途徑與相應(yīng)防護(hù)要求和口罩的正確選擇與使用三個方面設(shè)計知識點,分別包括6、6、8個知識點,共20個知識點,對應(yīng)20道題目。測試題目均為選擇題,其中單選題4道,多選題16道。題目的設(shè)計主要從實際案例出發(fā),描述日常的工作場景,了解工作人員呼吸道防護(hù)能力。呼吸道傳染病的識別相關(guān)題目包括已知呼吸道傳染病的識別和不明原因呼吸道傳染病的識別能力;呼吸道傳染病的傳播途徑與相應(yīng)防護(hù)要求相關(guān)題目包括呼吸道傳染病傳播途徑的認(rèn)知、不同傳播途徑的疾病種類及關(guān)鍵的防控措施;口罩的正確選擇與使用相關(guān)題目包括接觸不同呼吸道傳染病進(jìn)行不同診療行為時口罩的選擇、不同口罩的佩戴要求和方法。這些知識點及題目形式和內(nèi)涵經(jīng)過多輪專家討論確定,全方位評價工作人員呼吸道防護(hù)能力。

1.2.2 知識測評 采用電子問卷形式進(jìn)行知識問答測評,各醫(yī)院指派一名調(diào)查聯(lián)絡(luò)員,接受統(tǒng)一培訓(xùn),負(fù)責(zé)組織各醫(yī)院參與測評人員填寫調(diào)查問卷。通過問卷星設(shè)計不同職業(yè)類別人員回答不同的知識問題,如果有漏項則無法提交,以保證填寫完整性。根據(jù)不同人員應(yīng)具備的能力不同,考評不同的知識點。呼吸道傳染病的識別題目僅由感染控制專職人員及醫(yī)生填寫,呼吸道傳染病的傳播途徑與相應(yīng)防護(hù)要求和口罩的正確選擇與使用題目除工勤人員外均需填寫,護(hù)理員、保潔員、保安及其他工勤人員僅回答口罩佩戴方法相關(guān)題目。感染控制專職人員、醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)員直接點擊問卷調(diào)查鏈接或掃描問卷調(diào)查二維碼直接填寫上報,護(hù)理員、保潔員、保安、其他工勤人員由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的感染控制專職人員通過面對面問詢的方式協(xié)助進(jìn)行填寫上報。

1.2.3 知識題的賦分標(biāo)準(zhǔn) 多選題全選對為滿分,部分選正確且無錯誤選項為部分得分,有錯誤選項不得分。

1.2.4 測評題目難度及區(qū)分度評價 根據(jù)經(jīng)典測評理論(classical test theory, CTT)對量表的知識題部分進(jìn)行難度、區(qū)分度的評價。難度用于衡量每個知識點的難易程度,主要以題目的通過率進(jìn)行測評。區(qū)分度用于衡量所測試的知識點能否讓不同水平的工作人員發(fā)揮最大潛能,分開層次。難度用難度系數(shù)進(jìn)行評價,區(qū)分度用區(qū)分度值評價。采用CTT進(jìn)行分析時,多選題的難度采用平均數(shù)法進(jìn)行計算;區(qū)分度采用極端分組法進(jìn)行計算。難度取值范圍在0～1,數(shù)值越高表示題目越簡單,一般認(rèn)為0.6～0.75表示試題中等難度,>0.75表示試題較為容易,<0.6則表示試題較難。區(qū)分度取值范圍在-1～1,區(qū)分度≥0.40表示題目的區(qū)分度優(yōu),0.30～0.39表示區(qū)分度良好,0.20～0.29表示區(qū)分度尚可,區(qū)分度≤0.19表示區(qū)分度較差。

1.3 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)錄入Excel表進(jìn)行整理分析,計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述,采用Excel進(jìn)行CTT的分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共對6所醫(yī)院326名工作人員進(jìn)行了呼吸道防護(hù)能力知識測評,其中高、中、低風(fēng)險區(qū)域工作人員數(shù)量分別為163、94、69名;醫(yī)生、護(hù)士、感染控制專職人員、技術(shù)人員及工勤人員數(shù)量分別為102、133、36、13、42名。見表1。

表1 呼吸道防護(hù)能力知識測評工作人員構(gòu)成情況Table 1 Staff constituent for the knowledge assessment of respiratory protection competency

2.2 不同知識點測評結(jié)果 20道題目中,得滿分比率>60%的有6道,分別為具有呼吸道癥狀患者的管理、呼吸道傳染病聚集性判定、呼吸道傳染病的傳播途徑、肺結(jié)核患者醫(yī)院感染防控措施、接觸流感患者時口罩選擇、醫(yī)用外科口罩佩戴方法,其中呼吸道傳染病的識別2道,呼吸道傳染病的傳播途徑與相應(yīng)防護(hù)要求2道,口罩的正確選擇與使用2道;其他題目得滿分比例較低,其中空氣傳播疾病種類、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫(yī)院感染防控常規(guī)措施、醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴指征、醫(yī)用外科口罩的佩戴指征得滿分比率<10%。見表2。

表2 不同知識點測評結(jié)果Table 2 Assessment results of different knowledge points

2.3 傳染病感染防治知識點的難度及區(qū)分度分析 采用CTT對20個知識點進(jìn)行難度和區(qū)分度的計算。20個知識點中,有5個難度>0.75,即較為容易的知識點,分別為具有呼吸道癥狀患者的管理、不明原因呼吸道傳染病識別、呼吸道傳染病聚集性判定、呼吸道傳染病的傳播途徑、肺結(jié)核患者醫(yī)院感染防控措施;有1個難度在0.6～0.75,即難度中等的知識點,為醫(yī)用外科口罩佩戴方法;有14個難度<0.6,即難度較難的知識點,其中難度最高的5個知識點為空氣傳播疾病種類、飛沫傳播疾病種類、接觸水痘患者時口罩選擇、醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴指征、醫(yī)用外科口罩的佩戴指征。20個知識點中,有6個區(qū)分度≥0.4,即區(qū)分度優(yōu)的知識點,分別為呼吸道傳染病的認(rèn)識、接觸水痘患者時口罩選擇、醫(yī)用外科口罩佩戴方法、醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴步驟、口罩佩戴注意事項、摘口罩注意事項;有1個區(qū)分度在0.30～0.39,即區(qū)分良好的知識點,為接觸流感患者時口罩選擇;有4個區(qū)分度在0.20～0.29,即區(qū)分尚可的知識點;有9個區(qū)分度≤0.19,即區(qū)分較差的知識點。容易的知識點基本區(qū)分度比較差,難度較難且區(qū)分度較差的知識點有5個,分別為肺結(jié)核的識別、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫(yī)院感染防控常規(guī)措施、醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴指征、醫(yī)用外科口罩的佩戴指征。見表3。

表3 基于CTT的各知識點難度及區(qū)分度分析Table 3 Difficulty and discrimination analyses on each knowledge point based on classical test theory

3 討論

隨著埃博拉病毒、SARS、甲型H1N1流感和新型冠狀病毒感染等全球傳染病的出現(xiàn),提升醫(yī)療機構(gòu)工作人員呼吸道防護(hù)能力至關(guān)重要,尤其是針對經(jīng)氣溶膠傳播的疾病。醫(yī)療機構(gòu)工作人員有責(zé)任遵守國家及機構(gòu)關(guān)于呼吸道防護(hù)的相關(guān)要求,但實際上依從情況并不盡如人意,如Daugherty等[13]報道在巴爾的摩兩所醫(yī)院進(jìn)行的一項研究,其中40%的醫(yī)務(wù)人員在接觸流感時個人防護(hù)用品使用不規(guī)范,53%的醫(yī)務(wù)人員觀察到同事不遵守防護(hù)要求,其他研究[14-15]結(jié)果類似。另外關(guān)于醫(yī)用防護(hù)口罩佩戴指征均有明確要求[16],但醫(yī)務(wù)人員更傾向于佩戴醫(yī)用外科口罩,甚至佩戴的醫(yī)用防護(hù)口罩適合性較差,影響呼吸道防護(hù)效果[17-18]。導(dǎo)致此現(xiàn)象的原因有很多,其中很重要的一點就是防護(hù)用品的正確選擇和使用能力不足,另外還有其他主觀限制因素,如佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩可影響與患者及家屬順暢交流,呼吸困難等[19-20]。

2011年美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所評價了21所醫(yī)療機構(gòu)呼吸道防護(hù)項目的實施情況,調(diào)查了400多名醫(yī)務(wù)人員對呼吸道防護(hù)項目的認(rèn)識,對于呼吸道防護(hù)內(nèi)涵的掌握仍存在一些不足,如25%的醫(yī)務(wù)人員不知道本機構(gòu)有呼吸道防護(hù)政策,45%的臨床醫(yī)務(wù)人員、38%的醫(yī)院管理人員認(rèn)為對流感患者進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠操作時佩戴醫(yī)用外科口罩即可[21]。調(diào)查后根據(jù)執(zhí)行的問題,著手研究醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的呼吸道防護(hù)能力[22], 最終確定醫(yī)務(wù)人員呼吸道防護(hù)九大能力,即:(1)能夠識別何時需要呼吸道防護(hù);(2)了解目前醫(yī)院呼吸道防護(hù)政策和流程,以及每年實施適合性測試和培訓(xùn)的要求;(3)清楚氣溶膠和飛沫傳播疾病的具體危害,如果采取措施不當(dāng)會產(chǎn)生什么樣的后果;(4)清楚發(fā)生呼吸道暴露后的處理流程;(5)清楚何時應(yīng)使用呼吸器,不佩戴經(jīng)過適合性測試的呼吸器的影響,以及如何重復(fù)使用呼吸器;(6)掌握正確佩戴及摘脫呼吸器和密合性檢查的方法;(7)了解各種類型呼吸器的護(hù)理、儲存、維護(hù)和處置方法,以及良好的呼吸衛(wèi)生習(xí)慣;(8)可根據(jù)工作暴露情況指導(dǎo)采取有效的呼吸道防護(hù)措施;(9)確定內(nèi)部和外部獲取有關(guān)呼吸道防護(hù)信息的資源,以及機構(gòu)內(nèi)問題反饋機制。

本研究從呼吸道傳染病的識別、呼吸道傳染病的傳播途徑與相應(yīng)防護(hù)要求和口罩的正確選擇與使用三個方面評價醫(yī)院工作人員呼吸道防護(hù)能力。做好呼吸道防護(hù),首先應(yīng)具備識別呼吸道傳染病的能力,尤其是醫(yī)生群體,具有一定的敏銳性,才能做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早預(yù)防、早治療;其次,能區(qū)分不同呼吸道傳染病的傳播途徑,以及不同傳染途徑應(yīng)采取的基本防護(hù)措施,才能及早采取正確的防護(hù)措施;最后,最重要的是針對傳播途徑及操作風(fēng)險選擇合適的呼吸道防護(hù)用品,做好最后也是非常重要的防線。本組研究結(jié)果顯示,參與測評的工作人員對于不明原因呼吸道傳染病聚集性具有很好的識別能力,清楚對于呼吸道癥狀患者如何進(jìn)行管理,但對于個案呼吸道傳染病的識別能力較差;對呼吸道傳染病的傳播途徑分類很清楚,但對不同傳播途徑的疾病種類認(rèn)識不足,直接影響后續(xù)針對不同呼吸道傳染病時采取正確的防護(hù)措施,對肺結(jié)核的防控措施掌握較好;對口罩的選擇與使用,對接觸流感患者時的口罩選擇及醫(yī)用外科口罩的佩戴方法掌握較好,但對其他呼吸道傳染病診療過程中口罩的選擇、不同口罩佩戴指征及醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴方法掌握較差。其中空氣傳播疾病種類、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫(yī)院感染防控常規(guī)措施、醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴指征、醫(yī)用外科口罩的佩戴指征得滿分比率<10%,說明醫(yī)院工作人員呼吸道防護(hù)能力還有很大提升空間。通過20個知識點的測評,發(fā)現(xiàn)被測試人員呼吸道防護(hù)能力從呼吸道傳染病的識別、認(rèn)識、防護(hù)要求到防護(hù)用品的選擇和佩戴方法都存在漏洞,測評知識點能全方位測評醫(yī)院工作人員呼吸道防護(hù)能力。

通過得分情況對測評知識點的難度及區(qū)分度進(jìn)行評價,多數(shù)知識點難度較高,可能與出題目時選項多為日常工作容易出問題的場景,以及大家比較困惑的知識點有關(guān)。區(qū)分度結(jié)果顯示,5道比較容易的題目區(qū)分度較差,通過分析選項,基本沒有混淆選項,都是正確選項,答錯的概率小。14個難度較高的知識點中有5道區(qū)分度較差,分別為肺結(jié)核的識別、飛沫傳播疾病種類、呼吸道傳染病醫(yī)院感染防控常規(guī)措施、醫(yī)用防護(hù)口罩的佩戴指征、醫(yī)用外科口罩的佩戴指征,說明所有人員對這些內(nèi)容未很好掌握,分不出層次。通過評價測評題目,需要完善出題內(nèi)涵,對于難度較低區(qū)分度又較差的題目,需要進(jìn)行修改,增加混淆項,避免投機取巧的可能性,將真實的能力體現(xiàn)出來;而對于難度較高區(qū)分度較差的題目,可以酌情保留,因為這些都是應(yīng)該掌握的內(nèi)容,對于呼吸道傳染病的防護(hù)至關(guān)重要,這部分能力應(yīng)該提升。因為對于呼吸道防護(hù)能力的評價并非是選拔性測評,更關(guān)注整體能力的提升,無需更多關(guān)注區(qū)分度,需重視根據(jù)知識點如何提煉考評內(nèi)涵,如何將真實的能力測評出來,降低測評偏差。

2011年美國國家職業(yè)安全衛(wèi)生研究所確定了醫(yī)務(wù)人員呼吸道防護(hù)九大能力,本研究中評價的能力與之相比,少了及時獲取信息并掌握醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)要求的能力和后續(xù)問題反饋促進(jìn)改進(jìn)能力兩種管理思維能力的考評,值得我國呼吸道防護(hù)能力評價的借鑒。美國在考評醫(yī)院工作人員呼吸道防護(hù)能力主要采取訪談的形式,出一些開放性的題目,從9個維度進(jìn)行測評,而本研究主要以問卷調(diào)查的形式開展,出的題目多考慮便于解答,今后在考評方面可考慮多種形式相結(jié)合,也可加入實踐操作,切實達(dá)到提升醫(yī)院工作人員呼吸道防護(hù)能力的目的。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。