某三級甲等醫院病區治療室冰箱污染狀況調查

郭 莉,楊杏梅,張 翔,范 坤

[1. 南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)感染管理處,江蘇 南京 210029; 2. 靖江市中醫院感染管理科,江蘇 泰州 214500; 3. 新沂市人民醫院感染管理科,江蘇 徐州 221400; 4. 南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)檢驗學部,江蘇 南京 210029]

病區工作中使用的冰箱主要用于放置需要低溫保存的藥品、試劑、標本和冰袋等,以確保其質量,使其能在臨床上安全使用。醫院感染管理日常查房過程中發現,病房有些使用中的冰箱污跡斑斑,臨床也缺少對冰箱的清潔消毒制度,存在醫院感染的安全隱患。為了解醫療機構病房冰箱微生物污染及管理情況,研究人員在某三級甲等醫院隨機選取不同環境類別病房中的冰箱進行微生物采樣、培養和鑒定,并對相關護士進行問卷調查,現將調查結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取某三級甲等醫院病區使用的工作冰箱(醫療冰箱和商用冰箱)共計40臺進行采樣,重點關注冰箱門把手(高頻接觸部位)、密封條、冰箱冷藏區(里壁、側壁、底壁和排水槽)。

1.2 采樣方法 將5 cm×5 cm滅菌規格板放在被檢物體表面,用滅菌止血鉗鉗取蘸有0.03 mol/L無菌磷酸鹽緩沖液(PBS)的棉拭子,在規格板內橫豎往返各涂抹5次,并隨之轉動棉拭子,連續采樣4個規格板面積。若被采表面面積<100 cm2,取全部表面;若被采表面面積≥100 cm2,取100 cm2。采樣后將棉拭子投入含有10 mL無菌PBS的試管內立即送檢。

1.3 接種及培養 將浸有標本的試管在混勻器上振蕩20 s后,每份標本用無菌移液管各吸取0.5 mL采樣液2份,分別涂布于營養瓊脂培養基平板(鄭州安圖,30060103M02)和沙保羅瓊脂培養基平板(鄭州安圖,30060107M02),營養瓊脂培養基平板置于36℃培養箱培養48 h,沙保羅瓊脂培養基平板置于25℃培養箱培養7 d。

1.4 菌種鑒定及藥敏方法 按照《全國臨床檢驗操作規程》[1]對細菌與真菌進行染色、鏡檢及相應的生化反應并初步分類,使用法國梅里埃公司生產的自動化細菌鑒定儀VITEK 2 Compact進行菌種鑒定及藥物敏感性(藥敏)試驗。質控菌株選擇霍氏腸桿菌(ATCC 700323)和嗜麥芽窄食單胞菌(ATCC 17666)。

1.5 調查方法 采用發放調查問卷和現場查看相結合的形式,針對醫用冰箱管理中的常見問題[2]設計調查表,了解各病區治療護士對冰箱的管理和清潔消毒情況。

1.6 統計方法 應用WPS Excel 2019建立數據庫,SPSS 20.0軟件進行數據分析,非正態分布的計數資料用中位數(四分位數間距)表示;計數資料以頻數和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查結果 本研究發放40份問卷,回收40份問卷,回收率為100%。調查對象是病區治療護士,其中95%為科室指定冰箱管理者,主要負責冰箱內存放物品的管理和冰箱清潔消毒等。冰箱內存放物品為藥品、冰袋和標本,不存在存放私人物品情況;90.0%的工作冰箱定期進行清潔消毒管理;57.5%的冰箱采用消毒濕巾擦拭的消毒方式,消毒頻次不同;95%的冰箱密封條有肉眼可見霉變;32.5%排水槽的內排水口有生物模樣黏液堵塞現象。見表1。

表1 病區冰箱管理基本情況調查結果Table 1 Basic condition of refrigerator management in the wards

2.2 冰箱菌落數檢出情況 223份標本中,陽性標本142份,陽性率63.68%。冰箱里壁檢出菌落數最少。冰箱內部采樣點里壁兩種培養基均未檢出,高頻接觸的門把手和冰箱內部采樣點(底壁)用營養瓊脂培養基培養的菌落數高于沙保羅瓊脂培養基培養的菌落數,而冰箱內部采樣點(側壁、排水槽)和密封條用沙保羅瓊脂培養基培養的菌落數多于營養瓊脂培養基培養的菌落數。見表2。

表2 不同培養基培養冰箱各采樣點標本菌落數檢出情況[M(P25,P75),CFU/cm2]Table 2 Detection of bacterial colony count at different sampling sites of refrigerators with different culture medium (M[P25,P75], CFU/cm2)

2.3 不同類別環境中冰箱菌落檢出情況 Ⅱ類環境采樣27份,陽性標本11份,陽性率為40.74%;Ⅲ類環境采樣196份,陽性標本131份,陽性率為66.84%。Ⅱ類環境冰箱的各采樣點檢出菌落數少于Ⅲ類環境冰箱各采樣點檢出菌落數。見表3。

表3 不同類別環境中冰箱各采樣點標本菌落檢出情況[M(P25,P75), CFU/cm2]Table 3 Detection of bacterial colony count at different sampling sites of refrigerators from different types of environments (M [P25,P75], CFU/cm2)

2.4 不同使用年限的冰箱微生物檢出情況 使用年限≤1年的冰箱微生物檢測陽性率為46.67%,使用年限>1年的冰箱微生物檢測陽性率為72.30%,不同使用年限冰箱微生物檢測陽性率比較,差異具有統計學意義(χ2=14.138,P<0.001)。見表4。

表4 不同使用年限的冰箱采樣微生物檢出情況Table 4 Detection result of microbial in specimens from refrigerators with different service duration

2.5 冰箱檢出菌株分布情況 從142份陽性標本中,共檢出微生物247株,革蘭陽性菌102株,占41.30%,主要以革蘭陽性桿菌(34.82%)和凝固酶陰性葡萄球菌(6.08%)為主;革蘭陰性菌27株(10.93%),全為非發酵菌,未檢測到腸桿菌目細菌;真菌占47.77%(118株),絕大多數為絲狀真菌(117株,47.37%)。見表5。

表5 使用中冰箱檢出微生物構成情況Table 5 Constituent of detected microbial in refrigerators in-use

2.6 藥敏試驗結果 223份標本中,檢出多重耐藥銅綠假單胞菌2株,分別來自Ⅲ類環境中同一個冰箱的底壁和排水槽,重點監測多重耐藥菌檢出率為0.90%(2/223);檢出的1株鮑曼不動桿菌為敏感株。

3 討論

根據臨床實際需求,病區工作中使用的冰箱主要有兩種,一種是醫用型冰箱,僅用于存儲需要低溫保存的藥品、試劑等;另一種是商用型冰箱,冷藏功能用于低溫保存藥品、試劑等,冷凍功能用于放置冰袋。兩種類型冰箱產品說明書顯示其制冷方式主要為風冷和直冷。醫用型冰箱主要利用風冷原理,通過風扇在冰箱箱體內形成均勻而穩定的空氣流,達到精準的數字化控溫,還具備高低溫自動化報警、溫感器故障報警、自動除濕除霜和安全鎖功能。商用型冰箱主要利用直冷原理機械式控溫,通過空氣自然循環進行冷卻,箱內溫度均勻性差[3],易出現冰箱內積水,經常需要人工機械除霜。

本研究發現,病區冰箱在現有管理模式下存在以下問題:管理人員對工作中使用的冰箱工作原理及管理要點等相關知識缺乏,不能區分醫用型冰箱和商用型冰箱。科室對冰箱內物品標識化分區放置管理時,使用大量收納盒分區放置物品,導致冰箱內部空間滿載,影響內部空氣對流和制冷效果。使用商用型冰箱時,沒有在冷藏室放置專用溫度計監測冰箱內部溫度,冷藏區域有積水霉變現象。研究[3-5]證明在使用商用冰箱時,需實時監測冷藏室的溫度,以保證冷藏藥品、試劑及標本等的質量安全。管理人員應對冰箱采取定期清潔消毒管理措施。研究中發現冰箱密封條出現不同程度的黑色霉斑,排水槽的內排水口有生物膜樣黏液等現象,但管理人員未積極有效地處理,也缺乏對冰箱清潔消毒效果的評價措施。

此外,僅50.00%的醫護人員在接觸冰箱前洗手。病原微生物可在醫護人員的手上至少存活數分鐘,并經手接觸傳播,成為醫院感染暴發最常見的傳播途徑[6-9]。32.50%的冰箱冷藏室有存放標本的現象,管理人員沒有采取隔離放置措施,也是導致冰箱內部發生微生物污染的原因之一。因此,導致冰箱冷藏室內部微生物污染影響的因素較多,包括物品的初始污染程度、醫務人員的手衛生情況、冰箱清潔消毒方式和周期等[10]。

微生物培養結果顯示,部分營養瓊脂培養基菌落數大于沙保羅瓊脂培養基菌落數,這是由于營養瓊脂培養基既生長細菌,也生長一般性真菌,而沙保羅瓊脂培養基是選擇性培養基,僅利于真菌生長。而冰箱的側壁、排水槽和密封條出現沙保羅瓊脂培養基菌落數多于營養瓊脂培養基菌落數的情況,可能是由于這些環境中真菌較易生長。Ⅱ類環境中冰箱微生物檢出情況優于Ⅲ類環境,可能與ICU的環境物體表面清潔消毒管理要求高于普通病區有關。使用時間長的冰箱中微生物污染情況較使用時間短的嚴重,冰箱密封條微生物污染較嚴重。污染冰箱的微生物主要以真菌(47.77%)為主,與類似調查[11-12]結果一致,表明真菌污染可能為冰箱污染的主要原因。本次調查檢出2株多重耐藥銅綠假單胞菌,未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,耐萬古霉素腸球菌和耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌。多重耐藥銅綠假單胞菌易在潮濕的環境中滋生,且有較強的生物膜形成能力,是醫院感染重點監控內容之一[13-15]。本次調查中的2株多重耐藥銅綠假單胞菌分別在冰箱內部排水槽和底壁檢出,與相應位置積水較嚴重的情況相符。

本研究發現了冰箱清潔消毒過程中的漏洞,提出根據醫用冰箱和商用冰箱不同制冷原理采取不同的管理模式,明確了冰箱以真菌污染為主的狀況,為其他醫療機構調查、監測和制定措施提供了參考。醫療機構應加強對醫務人員手衛生宣教,提高醫務人員使用冰箱前后手衛生依從性;對冰箱管理需進行統一的知識培訓;使用收納盒對冰箱內物品進行分區管理時,應考慮冰箱內部空氣的流通和其對冰箱內部溫度的影響;應放置冰箱專用除濕劑,防止由于醫用型冰箱內部環境潮濕而促進真菌生長[16];使用商用型冰箱時,需加強對冰箱內部溫度的實時監測,定期除霜;若冰箱內有積水現象,應及時清除冰箱內的積水,并查明積水的原因。為解決冰箱的微生物污染問題,需制定標準化、合理化的冰箱清潔消毒制度,實施有效的消毒措施,保證對冰箱的消毒頻率,并對消毒效果進行監測評價。

綜上所述,醫療機構冰箱的清潔消毒管理工作是醫院感染管理的盲點,存在發生醫院感染的安全隱患。醫院感染管理部門應將醫療機構中的工作專用冰箱的清潔消毒管理納入醫院感染管理中,制定有效的清潔消毒方法和消毒效果監測標準,減少冰箱微生物污染,防止醫院交叉感染的發生,保障醫療安全。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。