基于DRGs病例組合指數和相對權重的胸外科ICU醫院感染研究

紀 灝,劉 媛,于 佳,黃艾彌,張 靜,李莉珊,侯旭敏

(上海市胸科醫院 上海交通大學醫學院附屬胸科醫院 1. 醫院感染管理辦公室; 2. 統計中心; 3. 醫院辦公室,上海 200030)

重癥監護病房(intensive care unit, ICU)是醫療機構急危重癥患者聚集的場所,為患有嚴重或危及生命疾病的患者提供服務,反映了臨床技能和專業知識的程度。臨床實踐發現,由于疾病的嚴重性、器官功能障礙和組織損傷,ICU患者往往更容易感染病原菌[1-3]。在任何給定時間,全球ICU約70%的患者正在接受抗菌藥物治療,而且這種模式并未隨著時間而減少[4],免疫抑制劑也在大量使用,隨著患者老齡化程度的增加,有創檢查和治療手段的廣泛應用,ICU醫院感染發生率比普通病房高5～10倍,是醫院感染病原菌和耐藥菌來源的主要科室,衍生為“超級細菌”的多重耐藥菌(multidrug-resis-tant organism, MDRO)也在不斷增長[1-3]。國內外多項研究[1-7]對ICU醫院感染或MDRO感染的風險評估結果顯示,老年、免疫力低下、合并基礎疾病、長期聯合使用抗菌藥物,有侵入性操作(如各種導管插管)、入住ICU和手術史等患者醫院感染風險均較高。

疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups, DRGs)是以患者的主要疾病診斷、治療方式、合并癥與并發癥、年齡、性別等因素,將病例予以分類的一種患者分組方案。通過將臨床過程相近、資源消耗相似的病例分到同一個組,并對每個組進行風險調整賦予相對權重(relative weight, RW),進而建立結構化的患者分組編碼體系和標準化的評價指標,以反映醫療服務的產出、效率和質量[8]。病例組合指數(case mix index, CMI)代表收治病例的技術難度,CMI值越高說明醫院總體收治住院病例的技術難度越高,而RW反映疾病組的嚴重程度、診療難度和消耗的醫療資源[9]。

本研究以某三級甲等專科醫院胸外科ICU患者為研究對象,回顧性分析胸外科ICU的DRGs分組情況,計算亞專科的CMI數值,并對亞專科內各分組的RW進行有序分級,結合同時期內ICU醫院感染發病情況進行相關分析研究。在落實醫院感染防控措施,制定針對性的防控策略前提下,從收治疾病的疑難復雜程度和醫療服務的整體技術難度的角度分析對醫院感染的影響,為新時期精準化醫院感染管理模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年1—12月入住上海市某三級甲等專科醫院胸外科ICU的病例,進行回顧性病例對照研究。納入標準:(1)臨床診斷為胸外科疾病并行手術治療;(2)資料完整。排除標準:(1)入住ICU時間<48 h;(2)肺移植手術病例。本研究獲得該院倫理委員會批準。

1.2 資料收集 從統計中心信息系統回顧性收集2022年外科出院患者病案首頁各項數據,有關DRGs數據由統計中心將首頁數據上傳至醫院DRGs平臺,利用SH-DRG分組器獲得分組相關指標信息。包含有手術DRGs組數的共56組,與研究相關組數35組,均有完整組代碼和組名稱以及各組RW。本研究中CMI的計算公式為:CMI=Σ(某組權重RW×該DRGs組病例數)/ICU(或亞專科)病例數。按照《醫院感染監測規范》[10]匯總2022年胸外科ICU醫院感染病例監測數據,包括病例的基本資料、醫院感染情況、侵入性操作、入住ICU時間等,并與病案首頁數據進行匹配。

2 結果

2.1 DRGs分組情況 共納入胸外科ICU患者1 429例,其中男性1 001例,女性428例,年齡(62.62±12.20)歲;亞專科數4個,分別為肺外科組、食管外科組、縱膈組(胸腺手術為主)、氣管組,各組病例數分別占胸外科ICU患者數的56.19%(803例)、29.95%(428例)、10.99%(157例)、2.87%(41例)。共涉及DRGs組數35個,CMI為2.86,但因各亞專科內有DRGs同組情況,故組數總和為45個,其中肺外科組數11個,CMI為2.75;食管外科組數18個,CMI為3.41;縱膈外科組數11個,CMI為2.35;氣管外科組數5個,CMI為1.25。RW為0.53～12.62,總RW為4 086.05。各亞組DRGs分組情況、主要組代碼及名稱見表1。

表1 亞專科DRGs分組情況、主要組代碼及名稱Table 1 DRGs, codes and names of major subspecialty groups

2.2 醫院感染情況 1 429例胸外科ICU患者,發生醫院感染59例,67例次,醫院感染發生率、例次發生率分別為4.13%、4.69%。其中肺外科組30例(占50.85%),食管外科組25例(占42.37%),縱膈組2例(占3.39%),氣管組2例(占3.39%)。各亞專科組醫院感染發生率比較,差異無統計學意義(χ2=7.592,P=0.055)。見表2。

表2 各亞專科組患者醫院感染發生情況及構成比Table 2 Occurrence and constituent ratio of HAI among patients in each subspecialty group

2.3 MDRO醫院感染情況 59例醫院感染病例中,有31例發生MDRO感染,占比52.54%。其中肺外科組14例,食管外科組16例,氣管組1例,構成比分別為45.16%、51.61%、3.23%。各組MDRO感染發生率比較,差異無統計學意義(χ2=3.791,P=0.255)。見表3。

表3 各亞專科組患者MDRO醫院感染情況Table 3 Occurrence of HAI with DMROs among patients in each subspecialty group

2.4 醫院感染部位分布 67例次醫院感染,主要感染部位是下呼吸道,占76.12%(51例次),主要分布在肺外科和食管外科組,分別占38.81%、32.84%;其次為器官腔隙(7例次,10.45%)、血流(5例次,7.46%)。不同感染部位醫院感染患者不同亞專科組分布情況比較,差異無統計學意義(χ2=18.493,P=0.085)。見表4。

表4 67例次不同感染部位醫院感染患者不同亞專科組分布情況[例(%)]Table 4 Distribution of various infection sites among 67 cases of HAI in different subspecialty groups (No. of cases [%])

2.5 胸外科ICU不同DRGs分組、臨床參數患者的醫院感染情況比較 將ICU醫院感染情況和患者年齡、性別、RW分值級別進行比較。

2.5.1 全組情況 醫院感染組和非醫院感染組患者年齡分別為(66.20±1.38)、(62.47±0.33)歲,醫院感染組男性48例,非醫院感染組男性953例,兩組患者年齡、性別構成比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。

2.5.2 各亞專科組情況 肺外科組患者中男性醫院感染發生率較女性高;RW分值級別越高,其醫院感染發生率越高;差異均有統計學意義(均P<0.05)。食管外科組患者中醫院感染組年齡高于非醫院感染組(P<0.05);RW分值級別越高,其醫院感染發生率越高(P<0.05);縱膈組中感染組患者年齡較非感染組高(P<0.05)。見表5。

表5 各亞專科組中醫院感染組與非醫院感染組患者部分臨床參數及RW級別構成比較Table 5 Comparison constituent of partial clinical parameters and RW levels between HAI group and non-HAI group in different subspecialty groups

2.6 胸外科ICU不同RW分級、臨床參數患者的MDRO醫院感染情況比較 59例醫院感染病例中,31例為MDRO感染,MDRO感染組與非MDRO感染組患者的年齡比較,差異無統計學意義(P>0.05);不同性別、RW分值級別患者的MDRO醫院感染發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表6。

表6 MDRO感染組與非MDRO感染組患者部分臨床參數及RW級別構成比較Table 6 Comparison in constituent of partial clinical parame-ters and RW levels between MDRO-infected group and non-MDRO-infected group

3 討論

DRGs組數代表該醫療機構治療各種病例類型范圍,組數越大說明醫院治療的疾病范圍越廣[9];每一個DRGs組有一個RW值,各DRGs之間,用RW表示其醫療服務成本的差異,這種方式稱為“病例組合(case-mix)”。一個科室或醫院包含的所有疾病組的治療成本或者資源消耗量,采用CMI表示[11]。即RW=每個DRGs組平均住院費用/本地區所有患者平均住院費用。從CMI=Σ(某組權重RW×該DRGs組病例數)/總病例數的公式可以看出,RW與CMI的關系是緊密相連的,RW是基礎,反映疾病個案嚴重度和診療難度[11],而CMI則體現整體的技術難度,是DRGs體系成型的標志。

醫院感染可導致患者病死率增高,住院時間和ICU入住時間延長,感染診斷和治療費用增加,應用抗菌藥物的不良反應風險增加,并可成為MDRO感染的傳播源[11]。ICU的發展對挽救危重癥患者的生命起到重要作用,但ICU也是醫院感染危險因素高度集中的場所。ICU收治患者的特性要求其醫院感染防控工作不僅包含普通病區醫院感染防控的共性,而且還具有其特殊的防控要點[12],ICU醫院感染的防控工作至關重要。2015—2021年國家陸續出臺了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》《重癥監護病房醫院感染預防與控制規范》和《血管導管相關感染預防與控制指南(2021年版)》[13-15],均為醫療機構實施ICU醫院感染和MDRO感染的防控工作提供了指導。

DRGs中的CMI和RW體現了醫院科室的整體和個體的醫療技術難度和醫療成本,本研究期望從中探討專科醫院ICU中醫院感染與DRGs的相關性。國內外關于DRGs與醫院感染的研究中,德國Eckert等[16]將DRGs組分為≥40歲的成年糖尿病和非糖尿病住院患者,統計2015—2019年的住院情況,發現住院病例中成年糖尿病的所有手術并發癥比例增高,住院時間延長;但文中僅提及部分骨科髖關節和膝關節手術,有感染風險。國內凌玲等[17]研究了手術部位感染病例與DRGs的關聯,比較分析各外科手術部位感染率以及各科室不同DRGs間的手術部位感染率,通過CMI對各DRGs的手術部位感染率進行風險調整,將原感染率/CMI值進行標化。張佑健等[18]則通過CMI調整醫院神經外科、呼吸科、兒科等多個ICU的醫院感染發病率,匯總獲得感染病例最多的DRGs組別,并建議對這些感染比重高的DRGs組別患者進行提前干預,以減少醫院感染的發生和發展。

該院是以診治心、肺、食管、氣管、縱隔疾病為主的三級甲等專科醫院,胸外科ICU主要收治胸外科手術后重癥患者,總體CMI值接近3.0,充分體現了胸外科的手術難度和技術水平,其中肺外科2.75,食管外科3.41,縱膈外科2.35,氣管外科1.25。2022年胸外科ICU醫院感染發生率4.13%,感染例次率4.69%。根據CMI排序,食管外科最高,其次為肺外科、縱膈外科和氣管外科。縱膈外科手術不涉及呼吸道和消化道等與外界相通的器官,屬清潔手術,Ⅰ類切口;而食管、肺部和氣管手術屬于清潔-污染手術,Ⅱ類切口,手術時有可能污染手術部位引起感染。本研究中食管外科和肺外科發生醫院感染數量占所有胸外ICU醫院感染總數90%以上,可能與其手術類型和難度有關。氣管外科雖然為Ⅱ類切口手術,但由于病例較少,而且多數為氣管部分切除術,手術難度和CMI較低,因此其感染率不高。

進一步根據權重分布分析發現,肺外科和食管外科有5組DRG,其病例數超過本研究患者數的80%,醫院感染病例數占本研究醫院感染例數的90%以上,各組RW為2.08～3.9,總體高于縱隔和氣管外科組,醫院感染比例也明顯高于縱隔和氣管外科組。肺外科和食管外科5組DRGs中,肺外科有3組,分別為胸部大手術不伴有極重度并發癥和伴隨癥(ES01B),氣管、肺或胸腔的中小手術不伴有極重度或嚴重并發癥和伴隨癥(ES02C),胸部大手術伴有極重度并發癥和伴隨癥(ES01A);食管外科有2組,分別為食管惡性腫瘤手術(GS04Z),胃、十二指腸惡性腫瘤手術(GS05Z)。

該院胸外科90%以上是三、四級胸部腫瘤大手術[19],胸部手術后并發癥包括呼吸衰竭、心律失常、呼吸道感染、肺不張和血栓栓塞性肺病[20],在整個圍手術期多學科管理患者對于確保最佳的手術結果至關重要。Kalfa等[21]對歐洲心胸外科協會的手術后病死率研究發現,術后感染死亡原因主要是壞死性小腸結腸炎、肺部感染和縱隔炎。一項Meta分析[22]表明,胸部手術由于麻醉的影響,以及創傷大、手術時間長、術后并發癥多,發生醫院感染的概率很大,感染部位最多的為下呼吸道感染,占60%以上;感染部位最少的是尿路感染,僅為2%。本研究中下呼吸道感染占70%以上,尿路感染低于3%,與上述研究結果相符。

本研究結果顯示,整體男性和年齡偏高者醫院感染發病率較高。60歲以上的患者是胸外科醫院感染的危險因素[22]。食管外科組患者428例,占本研究納入患者數的29.95%。食管癌男性發病占比較高,發病年齡60～69歲比例最高[23]。Attaar等[24]隊列研究包括957例肺部手術患者,主要研究術后持續肺漏氣(Prolonged Air Leak, PAL)情況,PAL組的男性患者比例大,年齡較高(66.2歲和63.5歲),PAL患者表現出更高的肺炎和膿胸發生率。

本研究進一步將胸外科ICU DRGs的RW數值進行分級分層,根據樣本RW的均數、中位數及4分位數,按分值2.68～3.66分為高、中、低三個層次,以體現手術難度和資源消耗的級別,再與有無醫院感染進行比較。有國內學者[25]基于德爾菲法構建胸外科手術難度評價量表,量表的總評分為1～3;1分表示極簡單,3分表示極困難;研究顯示肺部腫瘤、食管腫瘤及縱隔腫瘤手術的難度評分分別為(1.69±0.26)、(1.86±0.18)、(1.56±0.31)分。以食管腫瘤的難度最高,其次為肺部腫瘤。本研究胸外科ICU中各亞組CMI肺外科為2.75,食管外科為3.41,縱膈外科為2.35,與上述研究的手術難度評分一致,并體現了其中的相關性。有關RW分級的研究,胡怡等[26]僅在探索腦血管疾病分級診療模式中運用RW,將RW按每1分進行分級,共8個級別,分析某市7所三級公立醫院腦血管疾病組權重和病例組數情況,為分級診療提供數據支持和新的監管方式。但國內外有關RW分級和醫院感染關聯性的研究還未檢索到。本研究結果顯示,在胸外科ICU全科以及占主要構成的肺和食管外科亞組中,RW高者其醫院感染的發生率也較高,充分體現了疾病種類、手術數量、技術難度和醫院感染之間的關系。但由于全年感染病例僅59例,不同RW分級患者的MDRO感染發生率比較,差異無統計學意義。

本研究存在一定的局限性。第一,本研究感染病例為ICU一年的數據,醫院感染樣本量不足,可通過入組幾年數據擴大樣本量再行研究;第二,本研究為回顧性研究,一般在患者出院或死亡后病案首頁數據上傳后,利用DRGs分組器才會確定其DRGs、RW和CMI,可先按照術前評估確定手術方式及其RW,進一步開展前瞻性研究。

綜上所述,接受胸部手術的患者通常病情更嚴重,免疫抵抗力低,復雜的手術治療過程長,因此有多項感染危險因素。發生醫院感染既增加患者的痛苦,延長患者住院時間,也增加醫務人員的工作量,影響社會效益和經濟效益[22]。本研究通過DRGs體系中組別、CMI和RW的數據分析,可以指導臨床和感染監控團隊提前制定針對性的防控策略,為新時期醫院績效考核和精準化醫院感染管理模式提供新思路。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。