病灶清除聯合載抗生素人工骨治療鎖骨骨髓炎的療效

楊瑞芳 王新衛 王石林 劉欣欣 郭再冉 鐘文龍 張磊 陳江非

1河南中醫藥大學（鄭州 450046）；2河南省洛陽正骨醫院，河南省骨科醫院骨與關節感染一科（河南洛陽 471000）

鎖骨骨髓炎是一種少見的骨感染類型，僅占骨感染的0.3% ～ 7%，因臨床發病率低，相關研究有限［1］。開放性鎖骨骨折、頭頸部外科手術、放射治療和臨近感染病灶的血源性播散是該病的常見誘因［2］。外傷和醫源性導致的鎖骨骨髓炎臨床癥狀典型，但硬化性和慢性復發性多灶性鎖骨骨髓炎發病隱匿，通常僅表現為鎖骨部位疼痛，偶有發熱和炎性指標升高，且細菌培養陽性率低，臨床易漏診誤診，尤其是兒童患者需與骨肉瘤或尤文肉瘤相鑒別［3-4］。鎖骨位于胸骨的前上方，是軀干與上肢連接的唯一骨性結構，位置表淺、肌肉和脂肪組織覆蓋淺薄，皮質骨內無骨髓腔，血供差，感染后常伴皮膚缺損和局部藥物吸收能力不足等問題，感染控制較為棘手［5］。當前，病灶清除、鎖骨的部分或全部切除術和肌皮瓣填塞是最常用的手術策略［6-8］，但存在感染復發率高、損傷患側肩關節功能和周圍組織結構等問題。近年來，載抗生素緩釋系統在骨感染疾病中應用愈發廣泛且療效顯著［9-11］。載抗生素人工骨治療鎖骨骨髓炎可有效控制感染，并免于鎖骨的部分或全部切除，更好保留肩關節功能，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012 年1 月至2022 年6 月，我科收治45 例鎖骨骨髓炎患者，根據手術方法不同分組，觀察組24 例行病灶清除聯合抗生素人工骨植入術，其中男14 例，女10 例，年齡5 ～ 64 歲，平均（37.83 ± 19.33）歲，發病原因：創傷性11 例，血源性7 例，醫源性6 例，左側15 例，右側9 例，細菌培養結果7 例為陰性，17 例為陽性；對照組21 例行病灶清除術，其中男13 例，女8 例，年齡6 ～ 65 歲，平均（36.71 ± 17.74）歲，發病原因：創傷性9 例，血源性7 例，醫源性5 例，左側12 例，右側9 例，細菌培養結果5 例為陰性，16 例為陽性。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P> 0.05）。見表1-2。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups±s

組別例數性別（例）男14 13 0.060 0.807女年齡（歲）血源性醫源性治療組對照組χ2/t值P值24 21 10 8 37.83 ± 19.33 36.71 ± 17.74 0.201 0.841側別（例）左15 12 0.134 0.714右99發病原因（例）創傷性11 9 0.091 0.955 77 65

表2 兩組患者細菌培養結果比較Tab.2 Comparison of bacterial culture results between the two groups 例

1.2 治療方法 術前處理：入院后完善相關實驗室及影像學檢查。根據竇道分泌物的細菌培養及藥敏結果應用敏感抗生素，細菌培養陰性可經驗性應用抗生素。依據鎖骨X 線、CT 和MRI 確定病灶并制定手術方案。

對照組：患者麻醉成功后取仰臥位，術區常規消毒鋪巾。在病灶部位加壓注入無菌亞甲藍，沿鎖骨病灶做弧形切口，逐層切開軟組織，剝離骨膜，暴露病變骨質。若有內固定物需先取出，再用電鉆在病變骨皮質處鉆孔，骨鑿和咬骨鉗去除鉆孔的病變骨質，刮匙搔刮病灶，徹底清除感染及壞死的軟組織和骨質，直至正常組織出血。采集多部位深部感染組織做細菌培養和病理學檢查。病灶清創完成后，用生理鹽水和雙氧水反復沖洗病灶3 遍，再用稀釋后的碘伏（將規格5.0 g/L ± 0.5 g/L的碘伏原液按1∶4 的比例稀釋）浸泡10 min，再用生理鹽水沖洗碘伏。更換手套，二次鋪巾，放置引流管，逐層縫合手術切口，無菌敷料包扎。6 例因骨折愈合不良，內固定取出更換為外固定架固定。

觀察組：清創和稀釋碘伏浸泡消毒同對照組。更換手套，二次鋪巾后，按每5 mL 硫酸鈣混合0.5 g萬古霉素和2.5 mL 慶大霉素，每5 mL 磷酸鈣混合0.5 g 萬古霉素和1.5 mL 慶大霉素的標準配制適量載抗生素人工骨，攪拌均勻后，制備成塊狀或借助模具制作成直徑3 ～ 4 mm 的顆粒，待其干燥固化后植入病灶內，放置引流管，逐層縫合手術切口，無菌敷料包扎。7 例因骨折愈合不良，內固定取出更換為外固定架固定。

術后處理：術后常規抗凝、鎮痛，繼續抗感染治療，靜脈應用敏感抗生素2 周，后改為口服4 ～6 周。傷口定期換藥，注意觀察傷口愈合情況并保持引流通暢，待引流液清稀，量少于5 mL 可拔除引流管。術后2 周指導患者進行適度的肩關節外展和前屈后伸等功能鍛煉。術后定期復查鎖骨正軸位X 線片，評估人工骨降解及清創后骨缺損再生情況。

1.3 評價指標 記錄并比較兩組患者手術時間、引流管放置時間和傷口愈合時間；術前及術后14 d白細胞（WBC）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等血清炎性指標控制情況；術前及術后1 個月視覺模擬評分（VAS）和術后12 個月Constant肩關節功能評分［12］（總分100 分，包括疼痛程度15 分、日常生活20 分、肩關節活動度40 分和肌力25 分）改善情況，隨訪有無感染復發及并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件對收集數據進行統計分析。連續性計量資料，符合正態分布和方差齊性時用±s表示，采用t檢驗；不符合正態分布用M（四分位數間距）表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料用頻數或百分比表示，比較采用χ2檢驗，P< 0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般治療情況分析 觀察組的手術時間和引流管放置時間均長于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05），傷口愈合時間比較差異無統計學意義（P> 0.05），見表3。

表3 兩組患者一般治療情況比較Tab.3 Comparison of general treatment of patients in the two groups±s

表3 兩組患者一般治療情況比較Tab.3 Comparison of general treatment of patients in the two groups±s

組別觀察組對照組t值P值例數24 21手術時間（min）88.33 ± 22.39 68.81 ± 22.58 2.907 0.006引流管放置時間（d）8.38 ± 2.06 6.64 ± 1.43 3.713 0.001傷口愈合時間（d）14.46 ± 2.02 13.43 ± 1.83 1.780 0.082

2.2 兩組患者術前及術后14 d WBC、CRP、ESR炎性指標控制情況 兩組患者術后14 d 的WBC、CRP、ESR 血清炎性指標均較術前明顯降低，感染得到有效控制，且差異有統計學意義（P< 0.05），兩組間比較差異無統計學意義（P> 0.05），見表4。

表4 兩組患者術前及術后14 d WBC、CRP、ESR 炎性指標比較Tab.4 Comparison of the preoperative and 14-day postoperative the WBC，CRP，and ESR inflammatory indexes in two groups ±s

表4 兩組患者術前及術后14 d WBC、CRP、ESR 炎性指標比較Tab.4 Comparison of the preoperative and 14-day postoperative the WBC，CRP，and ESR inflammatory indexes in two groups ±s

注：與術前相比，aP < 0.05

組別例數WBC（×109/L）術前10.22 ± 2.48 10.15 ± 2.60 0.088 0.930觀察組對照組t/Z值P值術后14 d 10.80（10.20）a 11.30（9.60）a-0.216 0.829 24 21術后14 d 7.65 ± 1.80a 7.76 ± 1.35a-0.219 0.827 ESR（mm/h）術前55.25 ± 18.83 55.33 ± 26.23-0.012 0.990術后14 d 21.08 ± 8.24a 21.33 ± 7.96a-0.103 0.918 CRP（mg/L）術前54.56 ± 29.65 54.22 ± 31.36 0.037 0.970

2.3 兩組患者術后隨訪情況分析 兩組患者后1個月VAS評分和術后12個月Constant肩關節功能評分均較術前明顯改善（P< 0.05），患側肩關節功能均基本恢復至正常，且觀察組Constant 肩關節功能評分優于對照組，差異有統計學意義（P< 0.05）。隨訪過程中，觀察組感染復發率8.33%（2/24），低于對照組23.81%（5/21），差異無統計學意義（P=0.309）；觀察組2 例患者出現無菌性滲出并發癥；觀察組1 例和對照組5 例出現骨缺損不愈合，經二期髂骨植骨后骨缺損均愈合，余均未出現無菌性滲出、骨缺損和病理性骨折并發癥。見表5。典型病例見圖1。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

表5 患者術前與術后1 個月VAS 評分、術后12 個月Constant 評分和感染復發情況比較Tab.5 Comparison of the preoperative and 1-month postoperative VAS scores，12-month postoperative Constant scores and recurrence of infection of patients ±s

表5 患者術前與術后1 個月VAS 評分、術后12 個月Constant 評分和感染復發情況比較Tab.5 Comparison of the preoperative and 1-month postoperative VAS scores，12-month postoperative Constant scores and recurrence of infection of patients ±s

注：與術前相比，aP < 0.05

組別例數VAS評分(分）術前5.33 ± 2.10 5.29 ± 1.79 0.081 0.936有無感染復發（例）無22 16 1.034 0.309術后1個月1（2）1（2）-0.297 0.766 Constant評分(分）術前61.79 ± 6.65 61.05 ± 6.80 0.371 0.713術后12個月92.21 ± 6.19a 87.29 ± 6.99a 2.506 0.016觀察組對照組t/Z/χ2值P值24 21有25

3 討論

目前，病灶清除、鎖骨的全部或部分切除和肌皮瓣填塞等是治療是鎖骨骨髓炎的主要術式，但不同方法各有利弊［7］。一項納入111項研究的系統綜述顯示（共包括294 例患者，其中細菌性146 例，非細菌性148 例），鎖骨骨髓炎的平均治愈率為82.84%，其中病灶清除是最常用的手術策略，其次是鎖骨的部分切除和全鎖骨切除術，治愈率分別達89.74%、93.75%和100%［13］。盡管鎖骨的部分或全部切除可顯著提高感染控制率，但鎖骨作為上肢帶骨，連接肩胛骨與胸骨、附著諸多肌肉，起到杠桿與支撐作用，切除后必然不同程度影響到患側肢體功能活動。下斜方肌肌皮瓣和胸大肌皮瓣是治療鎖骨區感染、缺損的常用皮瓣，除修復骨與軟組織缺損外，可改善局部血供，加速感染控制與骨折愈合，但皮瓣切取需暴露大范圍的組織及血管、手術操作難度大，對醫師水平要求高［6，14］。陸維舉等［15］采用一期病灶清除自體髂骨移植、外固定架聯合克氏針固定治療5 例鎖骨感染性骨折不愈合，取得滿意療效。黃彬等［16］在前者手術基礎上，將1 根藥物微細注入管置入清創后的病灶，術后借助細管將高濃度抗生素注入病灶，每天2 次，持續5 ～ 7 d，6 例患者切口均一期愈合、感染控制，平均隨訪10.8 個月未見感染復發。徹底清創可破壞細菌附著和繁殖的場所，為宿主自身免疫和抗生素殺滅細菌創造條件，髂骨為松質骨，含有免疫細胞及成骨誘導因子，具有骨傳導、骨誘導作用，可促進骨再生與骨修復，加速患肢功能的恢復［17］。雖然該方法取得了滿意的臨床療效，但自體髂骨植骨手術創傷大，在感染得到有效控制的情況下，鎖骨清創后遺留的骨缺損多可通過骨再生自行愈合，且一期植骨感染復發風險較高，清創后二期植骨是更穩妥和臨床更常用的方法。清創后在病灶放置藥物注入管是骨感染抗生素局部應用的一種新探索，其相較于載抗生素人工骨植入，經濟成本低，手術難度小，但存在抗生素濃度釋放不穩定，持續周期短，病灶與外界相通，易增加再感染風險，增加術后護理負擔等問題。此外，局部注射抗生素應用于骨感染中的報道較少，該研究未詳述抗生素的種類和配比，納入病例樣本少、隨訪時間短，其確切療效和臨床推廣還需更多臨床研究提供證據支持。

徹底清創、敏感抗生素的應用和消除空腔是骨感染治療的基本原則［18］。徹底清創是控制骨感染的關鍵，本研究依據鎖骨的結構特點，將感染病灶視作低度惡性腫瘤，切除感染組織直至正常組織5 mm，以組織出現滲血樣“辣椒”征為標準［19］，未激進式切除全部鎖骨，創傷及組織破壞小，盡可能保留鎖骨外形，降低對患肢功能的損傷。兩組患者術后14 d WBC、CRP、ESR和術后1個月的VAS評分均較術前降低（P< 0.05），感染得到一期控制；術后12 個月隨訪患側Constant 肩關節功能評分均較術前明顯改善，肩關節功能基本恢復至正常（P< 0.05），且治療組Constant 肩關節功能評分優于對照組，可能與治療組術后感染復發率低相關。相較于敏感抗生素的全身應用，局部應用不僅可避免首過效應，減輕腎臟負擔和全身毒副作用，減少因抗生素濫用而導致的耐藥問題，持久穩定釋放高濃度抗生素，而且可填補清創后的骨缺損、誘導骨再生［20-21］。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）作為最初的抗生素載體因無法在體內降解吸收，增加手術取出創傷和經濟負擔，固化產熱會削弱抗生素藥效和抗生素釋放不穩定等弊端，而逐漸被性能更好的硫酸鈣和磷酸鈣取代［22］。本研究中治療組在對照組徹底清創的基礎上植入載抗生素人工骨，消滅清創空腔，持久、穩定釋放高濃度抗生素，病灶長期保持無菌環境，降低術后感染復發率，治療組的感染復發（8.33%，2/24）明顯低于對照（23.81%，5/21）；人工骨的骨傳導、骨誘導特性可促進缺損區的骨再生，治療組出現骨缺損不愈合情況少于對照組，但與對照組單純清創相比，治療組清創后植入載抗生素人工骨會增加手術時間和手術費用。

為取得更好臨床療效，治療過程中須注意以下問題：（1）把握清創的范圍和時機，清創前可沿竇道或手術切口注入無菌亞甲藍，根據組織染色情況區分感染的界限與范圍，幫助徹底清創，清創的時機宜早不宜晚，一項胸部傷口感染研究顯示，在確診當日即接受手術清創患者的住院時間和感染復發率均優于延遲清創超過7 d 的患者［23］；（1）骨感染的諸多研究都提及使用碘伏浸泡清創后的創面，原液或者稀釋與否不一致，建議盡量使用稀釋后的碘伏浸泡創面或縮短浸泡時間，以減輕其對皮膚粘膜的刺激作用；（3）載抗生素人工骨的制備，筆者經驗鎖骨骨折合并感染患者通常選用降解速率慢的磷酸鈣人工骨，硬化性或血源性感染選用降解更快的硫酸鈣人工骨；革蘭陽性菌選用萬古霉素聯合慶大霉素，革蘭陰性菌選用美羅培南聯合慶大霉素，結核分枝桿菌混合鏈霉素，對于術前未培養出細菌者，可選用以殺滅革蘭陽性菌為主（鎖骨感染以革蘭陽性菌為主），且覆蓋革蘭陰性菌的萬古霉素和慶大霉素，通常將人工骨制備成直徑3 ～ 5 mm 的圓柱狀顆粒，增加與病灶的接觸面積，加快抗生素釋放與降解，更好發揮控制感染作用；（4）骨感染引流管放置時間要普遍長于清潔傷口，以充分引流積血積液，尤其需重視對照組引流管的護理，防止人工骨降解產生的含顆粒無菌性滲液堵塞引流管，并提前告知患者滲出屬正常現象，避免引起焦慮；（5）鎖骨無骨髓腔血供差，感染后骨質硬化脆性增加，易出現病理性骨折，且骨折愈合更加困難，術后1 年內應減少患側提舉重物。

綜上所述，相較于傳統的清創、鎖骨的全部或部分切除和肌皮瓣填塞術，病灶清除聯合載抗生素人工骨治療鎖骨骨髓炎既可有效控制感染，盡可能保留鎖骨的外形與患側肢體功能，又能降低術后感染復發率，手術操作簡單，無嚴重并發癥發生，值得臨床推廣。但因鎖骨骨髓炎臨床發病率低，本研究樣本量較小，未來有待大樣本的臨床研究提供更多科學證據支持。

【Author contributions】YANG Ruifang analyzed the data and wrote the article.WANG Xinwei designed the study and revised the article.WANG Shilin and Liu Xinxin collected date and followed up with patients.GUO Zairan，ZHANG Lei and CHEN Jiangfei performed the surgery.ZHONG Wenlong revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.