自體富血小板血漿對(duì)心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后出血和預(yù)后的影響

劉曼曼 熊萬(wàn)霞 丁明

1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院麻醉科（福建廈門(mén) 361000）；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科（上海 200032）

隨著人口老年化的進(jìn)展，越來(lái)越多的老年患者需要進(jìn)行瓣膜手術(shù)，而心臟手術(shù)后的出血可顯著增加病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［1-2］。研究［3］表明自體富血小板血漿（autologous platelet rich plasma，aPRP）可減少心臟手術(shù)后患者的術(shù)后出血。血液管理指南（patient blood management，PBM）［4］已建議將自體富血小板血漿分離術(shù)作為心臟手術(shù)中多模式血液保護(hù)的潛在方法。但目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于使用PRP 是否可以減少術(shù)后出血改善臨床結(jié)局仍存在較大的爭(zhēng)議［5］。本回顧性研究旨在通過(guò)傾向性得分匹配控制術(shù)前混雜因素，觀察PRP 對(duì)心臟瓣膜手術(shù)患者術(shù)后出血和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～ 80 歲，性別不限；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅱ-Ⅲ級(jí)；（3）術(shù)前血小板大于100 × 109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前2周內(nèi)服用華法林等抗凝藥物或其他抗血小板藥物；（2）嚴(yán)重冠心病或心律失常病史，左室射血分?jǐn)?shù)（EF） < 40%；（3）嚴(yán)重低氧血癥，吸空氣SpO2< 90%；（4）嚴(yán)重的肝腎功能不全。

1.2 研究方法 本研究是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，選取2018 年9 月至2023 年1 月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院體外循環(huán)下行心臟瓣膜手術(shù)的患者；已獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：B2023-040）并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心進(jìn)行注冊(cè)（ChiCTR2300071798）。

根據(jù)術(shù)前是否進(jìn)行PRP收集，本研究分為兩組：A組為對(duì)照組（未行PRP），B組為研究組（行PRP）。患者入室后，吸氧心電監(jiān)護(hù)下行右頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)策略如下：靶控輸注丙泊酚（效應(yīng)室濃度設(shè)置為2 μg/mL），舒芬太尼0.5 ～ 1 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.5 ～ 1 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中維持舒芬太尼0.5 ～ 1 μg/（kg·h），丙泊酚靶控濃度2 μg/mL，按需追加羅庫(kù)溴銨。

PRP 采集措施：在氣管插管后和體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）肝素化（肝素量=體質(zhì)量×3 mg/kg）前，所有的患者均使用Haemonetics Coration （型號(hào)CSE-E-XX）血液回收機(jī)，安裝PRP耗材選擇血細(xì)胞分離模式并使用枸櫞酸鈉保存液預(yù)充管道抗凝，速度80 ～ 100 滴/min；通過(guò)手控方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行血小板采集，血流速度50 ～100 mL/min。依次采集貧血小板血漿（PPP）、富血小板血漿（PRP）和紅細(xì)胞（RBCs）。所有采集的患者參考遵循預(yù)計(jì)采集血容量（mL）=（術(shù)前Hct-擬稀釋Hct）÷（術(shù)前Hct+擬稀釋Hct）×2×EBV 的計(jì)算公式，其中擬稀釋Hct ≥ 30%，Hb ≥ 100 g/L，EBV為全身循環(huán)血容量（男性設(shè)定為70 mL/kg，女性設(shè)定為65 mL/kg）［6］。血小板采集分離過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。自體血在任何需要時(shí)回輸，采集中丟失的血容量用等量的羥乙基淀粉補(bǔ)充，必要時(shí)使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。PRP 保存：PRP以60 次/min 震蕩保存，貧血小板血漿和自體血置于22 ～ 24 °C 恒溫箱中備用［7］。魚(yú)精蛋白（魚(yú)精蛋白量=體質(zhì)量 × 4.5 mg/kg）拮抗肝素后將PRP 進(jìn)行回輸。流程見(jiàn)圖1。

圖1 血小板回收流程Fig.1 Platelet recovery process

1.3 圍術(shù)期數(shù)據(jù) 術(shù)前基線資料：性別、年齡、BMI、術(shù)前合并疾病（高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常等）和ASA 分級(jí)、NYHA 分級(jí)、術(shù)前凝血功能檢查、CPB 時(shí)間、術(shù)中出血量、涉及瓣膜、手術(shù)方式等。主要研究指標(biāo)：術(shù)后D0、D1、D2 的心包縱膈引流量。次要研究指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、縱膈引流管留置時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后凝血功能；患者總體不良事件發(fā)生率（感染、術(shù)后因出血導(dǎo)致的二次手術(shù)、腦梗、肝腎功能衰竭等）。

停止機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)：（1）導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或者去除；（2）對(duì)比術(shù)前氧合指數(shù)> 150 ～200 mmHg；（3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（4）通過(guò)自主呼吸試驗(yàn)（spontaneous breathing trial，SBT）。心包縱膈引流管拔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定；（2）引流量< 50 mL/24 h，且引流液顏色逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色和黃色。出ICU 標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定；（2）患者不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 25 軟件，本研究采用傾向性得分匹配按照1∶1 進(jìn)行匹配控制術(shù)前混雜因素，卡鉗值設(shè)為0.05。匹配因素：術(shù)前基線資料（圖2），對(duì)匹配成功的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M（P25，P75）表示；正態(tài)分布計(jì)量資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；住院期間不良事件發(fā)生率采用Kaplan-Meier 分析。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 數(shù)據(jù)分析流程Fig.2 Data analysis process

2 結(jié)果

2.1 基線情況 本研究共納入183 例心臟瓣膜手術(shù)患者，其中A 組患者107 例，B 組患者76 例；根據(jù)上述匹配因素傾向性得分匹配A 組和B 組共匹配病例60 對(duì)（共120 例），傾向性得分匹配前兩組手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），患者匹配前后的基線情況見(jiàn)表1。

表1 匹配前和匹配后的基線數(shù)據(jù)Tab.1 Baseline covariates before matching and after matching例（%）

2.2 術(shù)后心包縱膈引流量 傾向性得分匹配后，與A 組相比，B 組患者D2 引流量均顯著減少（P<0.05，表2）；而術(shù)后D0、D1 的心包縱膈引流量?jī)山M差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后心包縱膈引流量Tab.2 Postoperative mediastinal diversion of pericardium±s，mL

表2 術(shù)后心包縱膈引流量Tab.2 Postoperative mediastinal diversion of pericardium±s，mL

時(shí)間t值P值t值P值D0 D1 D2匹配前A組（n = 107）435.17 ± 358.97 298.02 ± 183.82 233.44 ± 242.79 B組（n = 76）432.50 ± 268.41 300.91 ± 223.29 141.08 ± 104.07 0.06-0.10 3.12 0.25 0.61 0.03匹配后A組（n = 60）501.75 ± 407.93 301.02 ± 194.37 218.39 ± 160.39 B組（n = 60）415.83 ± 258.91 282.07 ± 156.99 132.42 ± 84.11 1.38 0.59 3.68 0.13 0.78 0.00

2.3 術(shù)后ICU 和住院期間的觀察指標(biāo) 傾向性得分匹配后，與A 組相比，B 組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間和心包縱膈引流管留置時(shí)間顯著縮短（P< 0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后ICU 和住院期間的觀察指標(biāo)Tab.3 Outcomes of postoperative ICU and hospitalization±s，d

表3 術(shù)后ICU 和住院期間的觀察指標(biāo)Tab.3 Outcomes of postoperative ICU and hospitalization±s，d

項(xiàng)目匹配前A組（n = 107）2.50 ± 2.06 8.59 ± 4.94 4.49 ± 5.89 12.46 ± 6.30 t值P值t值P值機(jī)械通氣時(shí)間心包縱膈引流管留置時(shí)間ICU停留時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間B組（n = 76）2.12 ± 1.49 6.09 ± 3.73 3.72 ± 4.70 11.55 ± 7.90 1.36 3.71 0.94 0.86 0.16 0.01 0.25 0.86匹配后A組（n = 60）2.70 ± 2.47 9.23 ± 5.05 4.97 ± 6.26 12.00 ± 5.68 B組（n = 60）1.88 ± 0.99 5.72 ± 1.85 3.07 ± 2.01 11.93 ± 8.65 2.38 5.07 2.24 0.05 0.02 0.00 0.01 0.41

2.4 術(shù)后D0、D1、D2 的凝血功能 傾向性得分匹配后，兩組術(shù)后對(duì)應(yīng)D0、D1、D2 的凝血酶原時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、激活全血凝固時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見(jiàn)表4。

表4 匹配前和匹配后的主要研究指標(biāo)和次要研究指標(biāo)Tab.4 Primary and secondary outcomes before and after matching ±s

表4 匹配前和匹配后的主要研究指標(biāo)和次要研究指標(biāo)Tab.4 Primary and secondary outcomes before and after matching ±s

項(xiàng)目匹配前A組（n = 107）B組（n = 76）t值P值匹配后A組（n = 60）B組（n = 60）t值P值手術(shù)當(dāng)天D0凝血酶原時(shí)間（s）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值血小板（×109/L）14.97 ± 1.55 1.33 ± 0.15 112.96 ± 43.09 14.83 ± 1.41 1.32 ± 0.13 114.92 ± 53.27 0.62 0.37-0.27 0.66 0.51 0.84 14.95 ± 1.5 1.33 ± 0.14 104.4 ± 39.69 14.8 ± 1.37 1.32 ± 0.13 113.2 ± 34.46 0.56 0.18-1.30 0.73 0.57 0.31術(shù)后第一天D1凝血酶原時(shí)間（s）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值血小板（×109/L）13.85 ± 1.4 1.22 ± 0.14 118.24 ± 49.25 13.67 ± 1.96 1.21 ± 0.18 117.68 ± 65.01 0.75 0.61 0.07 0.97 0.90 0.96 14.03 ± 1.25 1.24 ± 0.12 108.13 ± 45.95 13.51 ± 1.14 1.2 ± 0.11 115.6 ± 37.27 2.40 2.02-0.98 0.22 0.45 0.07術(shù)后第二天D2 0.98 0.90 0.48凝血酶原時(shí)間（s）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值血小板（×109/L）14.6 ± 1.52 1.3 ± 0.15 106.47 ± 46.72 14.54 ± 2.89 1.29 ± 0.29 102.64 ± 55.68 0.18 0.07 0.50 0.02 0.02 0.98 14.69 ± 1.63 1.3 ± 0.16 97.57 ± 42.14 14.2 ± 1.56 1.26 ± 0.15 101.6 ± 41.19 1.69 1.59-0.53

2.5 住院期間不良事件的Kaplan?Meier 分析 對(duì)匹配后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，A 組有14 例（23%）發(fā)生術(shù)后不良反應(yīng)（傷口感染、二次手術(shù)、腦梗、肝腎功能衰竭），B 組有5 例（8.3%），Kaplan-Meier 分析顯示，PRP 可降低患者總體術(shù)后不良事件發(fā)生率，見(jiàn)圖3。

圖3 術(shù)后住院期間的并發(fā)癥Kaplan-Meier 分析Fig.3 Kaplan Meier analysis of complications during postop‐erative hospitalization

3 討論

本研究采用傾向性得分匹配的統(tǒng)計(jì)方法使術(shù)前基線兩組之間基本達(dá)到平衡，從而增加結(jié)論的準(zhǔn)確性［9］。通過(guò)對(duì)擇期行心臟瓣膜手術(shù)的患者分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用自體富血小板血漿可明顯減少術(shù)后第2 天縱膈引流量，并顯著縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間和心包縱膈引流管的留置時(shí)間，以及減少術(shù)后總體不良事件發(fā)生率。

心臟外科術(shù)后出血的原因是多因素的，其中最重要的原因是內(nèi)皮損傷和纖維蛋白亢進(jìn)導(dǎo)致的凝血酶生成和血小板功能障礙［10］。目前關(guān)于PRP使用的最佳目標(biāo)人群，采集方式以及對(duì)術(shù)后出血和臨床轉(zhuǎn)歸的影響存在爭(zhēng)議［5］。一些研究顯示術(shù)前行PRP 可減少術(shù)后出血和異體血輸注量，進(jìn)而改善心臟手術(shù)后患者的臨床結(jié)局。然而NICHOLAS等［11］研究顯示盡管未減少術(shù)后縱膈引流量，但減少圍術(shù)期輸血并改善了臨床結(jié)局。因此，研究者認(rèn)為從PRP 獲益的原因是研究人群是術(shù)前病情穩(wěn)定的低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者。SHORE-LESSERSON 等［12］一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在二次開(kāi)胸的心臟患者中PRP并不能減少術(shù)后異體血輸注和術(shù)后出血，可能的原因是再次開(kāi)胸的患者心肌儲(chǔ)備功能已嚴(yán)重受損，而自體血小板采集的過(guò)程中可能發(fā)生低血壓和血小板激活后釋放的白三烯和補(bǔ)體活化，加重微循環(huán)障礙和冠脈缺血，導(dǎo)致術(shù)后低心排并加重患者心力衰竭。然而也有研究者提出相比低風(fēng)險(xiǎn)的心臟手術(shù)患者，體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)方式復(fù)雜的心臟手術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者血小板的激活和破壞更嚴(yán)重，這類患者應(yīng)用PRP 更有價(jià)值和意義［13］。另一方面，PRP的實(shí)施時(shí)機(jī)也對(duì)其臨床有效性具有一定的影響。HONDA 等［14］研究顯示，在肝素化早期進(jìn)行自體血小板分離采集是安全且高效的，不干擾手術(shù)進(jìn)程且避免了采集過(guò)程中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。然而在體外循環(huán)結(jié)束時(shí)輸注含肝素的富血小板血漿是否增加外科止血困難和術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，目前仍存在爭(zhēng)議［15］。我們觀察了術(shù)后3 d 的縱膈引流量，第2 天的縱膈引流量明顯減少。我們推測(cè)實(shí)施PRP 血小板保護(hù)作用可能與術(shù)后引流量的減少存在相關(guān)性。可能的機(jī)制是PRP 中高濃度的血小板、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子（TGF-β、VEGF）等介導(dǎo)了心臟損傷早期細(xì)胞的修復(fù)和再生［16-17］；另一方面血小板發(fā)揮了抗炎作用減少蛋白消耗，維持足夠的血漿膠體滲透壓減少胸腔滲出，因此縮短了機(jī)械通氣的時(shí)間、心包縱膈引流管的留置時(shí)間。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果［10，18］表明，富血小板血漿通過(guò)降低C 反應(yīng)蛋白和炎癥因子（IL-1β、IL-6 和TNF-α）以及EGF mRNA 水平的表達(dá)來(lái)促進(jìn)再上皮化率、減少傷口的感染并促進(jìn)愈合。由此可見(jiàn)，研究的樣本量、目標(biāo)人群、以及血小板采集時(shí)機(jī)的差異導(dǎo)致不同研究結(jié)果之間的矛盾。

本研究還存在一些局限性。首先，未對(duì)采集的血小板進(jìn)行功能評(píng)估，也未量化血小板在體外循環(huán)中的激活和損失程度；其次，為了更好地平衡術(shù)前基線水平，采用傾向性匹配的統(tǒng)計(jì)方法造成樣本量的損失。另外，在臨床實(shí)踐中，不同醫(yī)生對(duì)于異體輸血的標(biāo)準(zhǔn)存在主觀性，輸血不足和輸血過(guò)量都會(huì)影響關(guān)于異體輸血量的評(píng)價(jià)。因此，本研究未將異體輸血量作為主要觀察指標(biāo)。

盡管富血小板血漿技術(shù)目前仍存在一些爭(zhēng)議，但通過(guò)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證患者、采集過(guò)程維持維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、合理安排PRP 采集時(shí)間以及監(jiān)測(cè)凝血功能等措施，可以顯著提高PRP 技術(shù)的安全性和有效性。

【Aurthor contributions】LIU Manman assisted in data collection，and drafted them revised the manuscript，and approved the final version.XIONG Wanxia contributed to the acquisition of data and revising the manuscript，and approving the final version.DING Ming contributed to the design，data analysis and interpretation，and manuscript writing.