巧克力球囊輔助藥物涂層球囊血管成形術(shù)治療TASCⅡ C/D型股腘動脈病變的療效分析

李攀峰 李曉健 牛浩

阜外華中心血管病醫(yī)院，河南省人民醫(yī)院心臟中心，血管外科（鄭州 450018）

股腘動脈病變TASCⅡ分型中的C 型和D 型為多發(fā)性、長節(jié)段狹窄或閉塞病變，多累及腘動脈，手術(shù)難度大，術(shù)后復發(fā)率高［1］，目前仍然是臨床治療的難點之一。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，球囊血管成形術(shù)（balloon angioplasty，BA）和支架植入術(shù)已成為股腘動脈硬化閉塞癥的主要治療方法［2-3］。雖然支架植入術(shù)的短期效果良好，但中長期療效并不理想［4］，支架內(nèi)再狹窄和支架斷裂等問題限制了其在股腘動脈病變中的應用［5-7］。因此指南支持BA 作為治療股腘動脈病變最常用的腔內(nèi)治療方法，而建議支架植入作為補救性治療方法［8］。已有較多的研究證實藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）的療效明顯優(yōu)于普通球囊［9-12］，但是其仍無法克服術(shù)中夾層及補救性支架植入等問題［11-12］。巧克力球囊是為最大限度減少對血管的損傷而設計，可有效減少術(shù)中夾層及補救性支架植入［13］。目前有關(guān)巧克力球囊聯(lián)合DCB 治療股腘動脈病變的文獻報道較少，現(xiàn)通過回顧性分析我院的臨床資料，探討巧克力球囊輔助DCB 血管成形術(shù)治療TASCⅡ C/D 型股腘動脈病變的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2021 年1 月至2022 年10 月在阜外華中心血管病醫(yī)院接受巧克力球囊+DCB或普通球囊+DCB 治療的TASCⅡ C/D 型股腘動脈病變患者的臨床資料，按手術(shù)方式分為觀察組（巧克力球囊+DCB 治療）和對照組（普通球囊+DCB治療）。納入標準：（1）下肢動脈CTA 檢查確診為股腘動脈慢性硬化閉塞性病變；（2）Rutherford 分級為3 ～ 5 級；（3）TASCⅡ分型為C 型或D 型病變。排除標準：（1）無任何隨訪資料者；（2）靶血管遠端無任何流出道；（3）股腘動脈支架內(nèi)再狹窄病變；（4）預期壽命不足1 年者；（5）術(shù)后無法耐受雙重抗血小板聚集治療的患者。本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院倫理委員會審查批準。

本研究共納入58 例患者，其中觀察組27 例，對照組31 例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups例（%）

1.2 治療方法 在局部麻醉下穿刺病變對側(cè)股動脈入路，置換長鞘后經(jīng)鞘進行造影評估病變部位、長度、狹窄程度、側(cè)支代償及流出道等情況。順血流方向開通閉塞段病變（如果開通困難，則穿刺遠端流出道，逆血流方向開通），然后參考病變血管旁正常血管直徑，觀察組選擇巧克力球囊（美國Medtronic 公司）對靶病變進行預擴張，然后選擇相同型號的DCB（北京先瑞達公司）進行治療性擴張。對照組選擇普通球囊（美國Cordis 公司），直徑由小到大依次對靶病變進行預擴張，隨后引入DCB（北京先瑞達公司）進行治療性擴張。球囊擴張后如果出現(xiàn)限流性夾層或殘余狹窄≥ 50%，則行補救性支架植入。術(shù)后均進行至少6 個月的雙重抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片+氯吡格雷片），此后長期單抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片或氯吡格雷片）。

1.3 臨床隨訪和觀察指標 術(shù)后每3 個月通過電話及門診的方式對患者進行隨訪，應用超聲或CTA 檢查評估血管的通暢性。主要觀察指標為術(shù)中靶血管夾層及限流性夾層的發(fā)生率，次要觀察指標包括技術(shù)成功率、補救性支架植入率、踝肱指數(shù)（ankle?brachial index，ABI）、圍手術(shù)期不良事件發(fā)生率、術(shù)后12 個月的一期通暢率和免于臨床驅(qū)動的靶病變血運重建（clinically driven?target lesion revascularization，CD?TLR）率。技術(shù)成功定義為成功進行血管內(nèi)治療且殘余狹窄< 30%。再狹窄定義為術(shù)后隨訪期間發(fā)現(xiàn)靶血管狹窄程度> 50%。一期通暢定義為治療后在未再次干預的情況下，靶血管未出現(xiàn)再狹窄或閉塞的情況。CD?TLR 定義為因臨床癥狀復發(fā)或加重，靶病變再次進行了介入治療重建血流。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，連續(xù)變量以±s表示，組間比較應用t檢驗，同組患者術(shù)前和術(shù)后ABI 的比較應用配對t檢驗；分類變量以n（%）表示，組間比較應用χ2檢驗；以Kaplan?Meier 法計算靶血管一期通暢率、免于CD?TLR 率，組間比較應用Log?rank 檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果比較 觀察組和對照組的技術(shù)成功率分別為88.9%和80.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.616）。在術(shù)中觀察組和對照組靶血管夾層的發(fā)生率分別為18.5%（5/27）和45.2%（14/31），差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.031）；其中觀察組有2 例（7.4%）為限流性夾層，而對照組有9 例（29.0%）為限流性夾層，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。所有出現(xiàn)限流性夾層或殘余狹窄≥ 50%的病變均進行了補救性支架植入，觀察組和對照組的補救性支架植入率分別為14.8%（4/27）和38.7%（12/31），差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.042）。

2.2 術(shù)后療效比較 兩組患者術(shù)后的臨床癥狀均較術(shù)前明顯改善，觀察組和對照組術(shù)后Ruther?ford 分級平均下降（2.89 ± 0.64）級和（2.58 ± 0.72）級，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.093）。兩組患者術(shù)后ABI 值均較術(shù)前明顯提高（P< 0.001），見表2，觀察組平均提高0.31 ± 0.12，對照組平均提高0.30 ± 0.10，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.893）。

表2 兩組患者ABI 的比較Tab.2 Comparison of ABI between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者ABI 的比較Tab.2 Comparison of ABI between the two groups of patients ±s

觀察指標術(shù)前ABI術(shù)后ABI t值P值觀察組0.46 ± 0.13 0.76 ± 0.14 12.983 0.000對照組0.42 ± 0.12 0.71 ± 0.17 17.378 0.000 t值1.274 1.137 P值0.208 0.261

2.3 圍手術(shù)期不良事件發(fā)生情況比較 觀察組不良事件發(fā)生率為11.1%（3/27），包括腹股溝血腫1 例、急性冠脈綜合征1 例和短暫性腎功能損害1 例；對照組不良事件發(fā)生率為16.1%（5/31），包括腹股溝血腫2 例、短暫性腦缺血發(fā)作2 例和短暫性腎功能損害1 例；兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.864）。兩組均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的截肢及死亡事件。

2.4 隨訪結(jié)果比較 58 例患者均獲得隨訪，平均隨訪時間分別為（11.1 ± 1.7）個月。術(shù)后12 個月觀察組和對照組的累積一期通暢率分別為81.5%和60.4%，差異有統(tǒng)計學意義（Log-rankP= 0.042），見圖1。術(shù)后12 個月觀察組和對照組的累積免于CD-TLR 率分別為88.9%和75.9%，差異無統(tǒng)計學意義（Log-rankP= 0.191），見圖2。

圖1 靶血管一期通暢率生存分析曲線Fig.1 Survival analysis curve for primary patency of target vessels

圖2 免于CD-TLR 率生存分析曲線Fig.2 Survival analysis curves for the rate of freedom from CD-TLR

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)巧克力球囊與普通球囊相比，在輔助DCB 血管成形術(shù)治療TASCⅡ C/D 型股腘動脈病變的過程中，血管夾層、限流性夾層及補救性支架植入率更低，這與之前的多項研究結(jié)果相一致［14-16］。不同之處在于本研究納入的病例更為復雜，主要體現(xiàn)在病變長度更長和慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變所占比例更高。多項研究提示病變長度和CTO 病變是影響B(tài)A 術(shù)后療效的重要危險因素［15-18］，其中SHIRAI 等［15］認為病變長度和CTO 病變是補救性支架植入的獨立預測因素，而SIRIGNANO 等［16］的研究發(fā)現(xiàn)CTO 病變長度> 15 cm 的患者一期通暢率更低。因此，本研究針對復雜型股腘動脈病變的研究結(jié)果進一步拓展了巧克力球囊的適用范圍。

目前在DCB 治療前常用非順應性的普通球囊進行充分預擴張，在這個過程中產(chǎn)生的不可控的扭轉(zhuǎn)、縱向和徑向應力是導致血管夾層發(fā)生的主要原因［19］。本研究中的對照組均使用了普通球囊進行預擴張，結(jié)果顯示血管夾層和限流性夾層的發(fā)生率均較高。在FUJIHARA 等［20］的一項研究中血管夾層的發(fā)生率更是高達84%，其中42%為嚴重夾層，另外該研究還發(fā)現(xiàn)嚴重夾層組術(shù)后2 年的通暢率和免于CD-TLR 率均更低。由此可見普通球囊預擴張更容易引起血管夾層，而且嚴重的血管夾層是股腘動脈病變BA 術(shù)后再狹窄的重要危險因素［21］。因此，在DCB 使用前的血管準備階段，有效減少血管損傷并降低夾層發(fā)生率至關(guān)重要。

巧克力球囊是一種鎳鈦金屬絲約束的半順應性球囊，其通過表面的多個枕部和減壓槽來提供可控、均勻的擴張，從而大大降低了對血管的損傷［22-23］。MUSTAPHA等［14］應用巧克力球囊治療262例股腘動脈硬化閉塞癥患者，技術(shù)成功率為85.1%，術(shù)中血管夾層的發(fā)生率為22.5%，無限流性夾層發(fā)生，補救性支架植入率僅有1.6%。本研究中觀察組的技術(shù)成功率和血管夾層發(fā)生率與該研究相近，但是限流性夾層和補救性支架植入率均高于該研究，考慮原因仍然是本研究的病變長度和CTO 病變所占比例均更高。本研究通過與對照組的比較，仍然顯示出了巧克力球囊在DCB 使用前的血管準備中具有的明顯優(yōu)勢，這也與SHIRAI等［15］的研究結(jié)果相一致。

本研究對照組的一期通暢率和免于CD-TLR率均低于之前的幾項隨機對照研究［11-12］，原因是這些研究納入了所有TASCⅡ分型的股腘動脈病變，而本研究只納入了C 型和D 型病變。一項基于真實世界的單中心研究報道了DCB 治療TASC C 型和D 型股腘動脈病變的1 年一期通暢率為56%［24］，與本研究結(jié)果相近。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組12 個月一期通暢率明顯高于對照組，這可能與觀察組的血管夾層發(fā)生率和補救性支架植入率更低密切相關(guān)，因為血管夾層和支架植入是BA 術(shù)后再狹窄的獨立危險因素［20-21］。SHIRAI 等［15］的研究發(fā)現(xiàn)巧克力球囊組與普通球囊組相比，術(shù)后6 個月一期通暢率和免于TLR 率均無明顯差異。但是該研究的隨訪時間過短，本研究經(jīng)過12 個月的隨訪已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了兩組的一期通暢率存在顯著差異，但仍未發(fā)現(xiàn)免于CD-TLR 率存在顯著差異。隨著隨訪時間的進一步延長，在未來的研究中有可能發(fā)現(xiàn)兩組之間存在更多的差異。

本研究仍存在一定的局限性，在因殘余狹窄過多而行補救性支架植入的患者中，除了血管夾層的因素，還存在鈣化性斑塊導致的殘余狹窄。因此，病變部位的鈣化程度可能對補救性支架植入率也產(chǎn)生一定的影響，另外也有研究提示嚴重鈣化也是BA 術(shù)后再狹窄的獨立危險因素［25］，但限于本研究為單中心回顧性研究，且樣本量不夠大，無法實現(xiàn)按病變的鈣化程度進行亞組分析，期待未來能夠開展多中心、大樣本的前瞻性研究來進一步評估巧克力球囊在不同鈣化程度病變中的療效。

綜上所述，巧克力球囊輔助DCB 血管成形術(shù)治療TASCⅡ C/D 型股腘動脈病變安全有效，與普通球囊相比減少了術(shù)中血管夾層和補救性支架植入率，同時提高了術(shù)后的一期通暢率，具有較高的臨床應用價值。其長期療效仍需要更長隨訪時間的進一步研究來驗證。

【Author contributions】LI Panfeng completed the data collection and statistical analysis，and wrote the article.LI Xiaojian and NIU Hao completed the data collection，and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.