FS-LASIK Xtra治療中高度近視患者術后2a的矯正效果

李金孝,申 笛,周 堃,孫西宇,王亞妮,韋 偉

0引言

飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser assisted laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK) 是目前角膜屈光手術的主流術式之一[1],可有效改善術后視覺質量, 但對于高度近視、角膜厚度薄或術中基質床厚度較薄等患者術后可能發生視力下降、繼發角膜膨隆等并發癥[2-4]。角膜膠原交聯(corneal cross-linking,CXL)是控制圓錐角膜進行性發展的一種安全有效的方法[5-6]。研究證明 CXL增強了角膜組織的穩定性,并提高角膜的抵抗能力[6-8]。近年來,焦點已經轉向準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis, LASIK)和快速角膜膠原交聯術(Xtra)同時進行來提高角膜生物力學穩定性以預防術后角膜擴張,在為薄角膜患者保留了一定厚度角膜基質床的基礎上,擴大了屈光不正的矯正范圍。目前關于LASIK Xtra大部分研究集中在術后視覺和屈光效果,提示預防性CXL可有效減少術后屈光回退的發生[9-11],但對術后角膜形態的相關研究較少。本研究根據圓錐角膜篩查相關指數[12]對后表面對稱性指數(symmetry index back,SIb)為0.22-0.37 D或后表面圓錐角膜向量指數(index of Baiocchi Calossi Versaci back,BCVb)為0.88-1.2 D的患者行FS-LASIK Xtra手術,術后隨訪2 a,評估屈光狀態及前后表面角膜形態,為此類患者提供臨床參考及指導依據。

1對象和方法

1.1對象本研究采用回顧性病例對照研究。 納入2019-08/2020-08在我院擬行屈光手術的中高度近視合并散光患者30例58眼,其中男19例37眼,女11例21眼等效球鏡度(spherical equivalent diopter,SE)為-4.88--9.75 D。納入標準:SE>-3.00 D;屈光度穩定至少2 a。根據術前角膜地形圖中圓錐角膜篩查相關指數[12]將患者分為兩組,滿足以下條件之一者納入FS-LASIK Xtra手術組:(1)SIb為0.22-0.37 D;(2)BCVb為0.88-1.2 D。滿足SIb<0.22 D且或BCVb<0.88 D者納入FS-LASIK手術組。排除標準:患有其他眼部疾病和既往眼部手術史患者。本研究通過西安市第一醫院倫理委員會批準,遵循《赫爾辛基宣言》。所有患者均術前談話告知并簽署手術同意書。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者術前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、主覺和客觀驗光、眼底檢查、Sirius三維角膜地形圖儀行角膜厚度測量及角膜形態參數檢查。

1.2.2手術方法手術均由同一名醫生完成。術前常規進行消毒鋪巾。采用WaveLight FS200飛秒激光儀制作角膜瓣,角膜瓣直徑為8.2-8.6 mm,厚度設置為110-120 μm。采用WaveLight EX500準分子激光儀進行角膜瓣下切削。FS-LASIK Xtra組患者使用0.22%核黃素(VibexXtra) 持續60 s浸泡殘余基質,之后沖洗并使角膜瓣復位,最后使用KXL紫外線儀系統提供的30 mW/cm2照度照射60 s,總能量達到1.8 J/cm2。復位角膜瓣配戴繃帶鏡及眼罩,術畢。術后莫西沙星滴眼液連續點眼5 d, 每天4次;氟米龍滴眼液點眼1 mo, 每天4次, 并按每周遞減1次的原則酌情遞減;人工淚液點眼3 mo,每天4次。

1.2.3術后隨訪所有患者術后3 mo,1、2 a隨訪觀察UCVA及BCVA、眼壓、顯然驗光、Sirius三維角膜地形圖儀。根據術后2 a的復查結果計算有效指數和安全指數。有效指數=平均術后UCVA/平均術前BCVA,安全指數=平均術后BCVA/平均術前BCVA。

2結果

2.1兩組患者一般資料比較本研究共納入中高度近視合并散光患者30例58眼,根據術前角膜地形圖中圓錐角膜篩查相關指數行不同手術方式,分為FS-LASIK Xtra組15例29眼,FS-LASIK組15例29眼,兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術后情況術后2 a, FS-LASIK Xtra組患者有效指數和安全指數分別為0.89和1.07, FS-LASIK組分別為0.98和0.93。與術前BCVA比較,FS-LASIK Xtra組患者術后2 a BCVA提高一行者有4眼(14%),下降一行者有3眼(10%);FS-LASIK組患者提高一行者有3眼(10%),下降一行者有2眼(7%)。兩組患者均未發現下降2行及以上者。FS-LASIK Xtra組患者UCVA達到20/20及以上者26眼(90%),FS-LASIK組24眼(83%)。術后2 a,FS-LASIK Xtra組SE在±0.50 D范圍內的眼數為27眼(93%),FS-LASIK組為26眼(90%),兩組實際矯正SE與預矯正SE均呈正相關(均P<0.05),FS-LASIK Xtra組Y=0.9084X-0.6627,R2=0.9379;FS-LASIK組Y=0.9148X-0.3907,R2=0.9288,見圖1。術后2 a,FS-LASIK Xtra組25眼(86%)殘余散光為-0.25-0 D,29眼(100%)殘余散光為-0.50-0 D。FS-LASIK組24眼(83%)殘余散光為-0.25-0 D,29眼(100%)殘余散光為-0.50-0 D。

圖1 兩組患者術后2 a實際矯正SE與預矯正SE相關性。 A:FS-LASIK Xtra 組;B:FS-LASIK組。

2.3兩組患者手術前后UCVA比較兩組患者手術前后UCVA比較時間差異有統計學意義(F時間=1410.40,P時間<0.05),組間及交互作用比較差異均無統計學意義(F組間=0.15,P組間>0.05;F交互=0.83,P交互>0.05)。兩組患者術后不同時間點UCVA均較術前明顯提高,差異均有統計學意義(均P<0.01),FS-LASIK Xtra組患者術后各時間點兩兩比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。FS-LASIK組患者術后2 a與術后3 mo,1 a UCVA比較差異均有統計學意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術前后UCVA比較

2.4兩組患者手術前后SE比較兩組患者手術前后SE比較時間差異有統計學意義(F時間=1811.96,P時間<0.05),組間及交互作用比較差異均無統計學意義(F組間=0.15,P組間>0.05;F交互=2.25,P交互>0.05)。兩組患者術后各時間點SE較術前明顯降低,差異均有統計學意義(均P<0.01)。FS-LASIK Xtra組術后各時間點兩兩比較差異均無統計學意義(均P>0.05),FS-LASIK組術后各時間點兩兩比較差異均無統計學意義(均P>0.05),見表3。

表3 兩組患者手術前后SE比較

2.5兩組患者手術前后不同角膜直徑前表面曲率比較兩組患者手術前后角膜直徑3、5、7 mm前表面曲率時間比較差異均有統計學意義(F時間=1577.48,1604.54, 1442.27, 均P<0.01),組間和交互作用比較差異均無統計學意義(F組間=0.17, 0.25, 0.56, 均P組間>0.05;F交互=0.29, 0.42, 0.27,均P交互>0.05 )。各組內進一步兩兩比較結果見表4-6。

表4 兩組患者手術前后角膜直徑3 mm前表面曲率比較

表5 兩組患者手術前后角膜直徑5 mm前表面曲率比較

表6 兩組患者手術前后角膜直徑7 mm前表面曲率比較

2.6兩組患者手術前后不同角膜直徑后表面曲率比較兩組患者手術前后角膜直徑3、5 mm后表面曲率時間和組間比較差異均有統計學意義(F時間=31.20, 40.95, 均P時間<0.01;F組間=4.95, 4.20, 均P組間<0.01),交互作用比較差異無統計學意義(F交互=1.62, 0.76, 均P交互>0.05)。兩組患者手術前后角膜直徑7 mm前表面曲率時間比較差異有統計學意義(F時間=21.73,P時間<0.01),組間和交互作用比較差異均無統計學意義(F組間=1.89,P組間>0.05;F交互=0.40,P交互>0.05)。兩組間角膜直徑3、5 mm后表面曲率在術后1、2 a比較差異均有統計學意義(均P<0.05)。各組內進一步兩兩比較結果見表7-9。

表7 兩組患者手術前后角膜直徑3 mm后表面曲率比較

表8 兩組患者手術前后角膜直徑5 mm后表面曲率比較

表9 兩組患者手術前后角膜直徑7 mm后表面曲率比較

3討論

角膜屈光手術是矯正屈光不正最普遍的方式,術后具有良好的視覺效果,但也減弱了角膜的生物力學,從而增加術后發生屈光回退和繼發角膜膨隆的風險,尤其對于年輕的中、高度的近視患者[13]。因此預防術后回退及防止角膜擴張是屈光手術亟需解決的問題。LASIK Xtra旨在糾正屈光不正的同時增強了角膜強度并維持視覺穩定,有益于LASIK術后角膜擴張風險增加的患者。既往研究顯示,LASIK Xtra可有效減少術后屈光回退的發生[11, 14],但甚少涉及角膜形態的研究。前后表面形態變化是屈光術后角膜擴張的重要指標之一,因此評估術后角膜前后表面形態變化以便早期發現術后角膜膨隆至關重要[15]。本研究采用Sirius角膜地形圖儀測量角膜前后表面曲率,有效觀察角膜形態變化,避免因頂點位置變化而導致的測量誤差。此外,本研究根據角膜地形圖中圓錐角膜篩查相關指數(SIb、BCVb),篩選出術前角膜地形圖對稱性相對較差的患者行FS-LASIK Xtra手術,為術后有可能增加角膜擴張風險的患者提供了手術矯正的機會,為眼科醫生提供一定的參考價值。

本研究結果顯示兩組間術后各時間點UCVA比較差異均無統計學意義。術后2 a,FS-LASIK Xtra組共26眼(90%)UCVA達到20/20及以上;FS-LASIK組共24眼(83%)UCVA達到20/20及以上。說明兩組矯正中高度近視合并散光患者術后均可獲得良好視力,這與之前的研究結果相似[4, 14, 16]。此外,有研究顯示LASIK Xtra組術后3 mo UDVA更優于LASIK組[10],Kanellopoulos等[17]報道類似的結果。屈光度方面,本研究顯示兩組間SE比較差異均無統計學差異。Kohnen等[11]發現FS-LASIK Xtra與FS-LASIK術后1 mo至1 a SE趨于一致。Kanellopoulos等[14]研究LASIK Xtra矯正近視的臨床效果,發現術后2 a LASIK Xtra組屈光結果較好于LASIK組。Tan等[10]比較LASIK Xtra組(70眼)與LASIK組(64眼)矯正高度近視術后有效性,發現LASIK Xtra組術后3 mo SE在±0.50 D范圍內眼數占比(88%)較LASIK組高(65%)。而本研究顯示術后2 a FS-LASIK Xtra組SE在±0.50 D范圍內為27眼(93%),FS-LASIK組為26眼(90%)。可能與本研究對象為中高度近視患者而Tan等[10]研究對象為高度近視有關。本研究還發現兩組所有術眼術后2 a殘余散光均在-0.50-0 D區間,且實際矯正SE與術前預測SE均呈正相關性。以上結果均表明兩種手術方式矯正中高度近視合并散光患者有較好的有效性和可預測性,這在很多研究中得到證實[14, 16-17]。

研究發現兩組間角膜直徑3、5、7 mm前表面曲率術后各時間點比較均無統計學意義。Tomoita等[18]研究顯示LASIK-Xtra與LASIK術后各時間點角膜曲率比較均無明顯差異,與本研究結果一致。此外,本研究結果顯示兩組患者術后2 a角膜前表面曲率均較術后3 mo輕度增大。Zhang等[3]發現FS-LASIK Xtra與FS-LASIK術后1 mo-1 a角膜中央區(0-3 mm)、旁中央區(3-6 mm)曲率均趨于穩定。Kanellopoulos等[17]對比LASIK-Xtra與LASIK術后角膜曲率的穩定性,發現LASIK-Xtra術后1 mo-1 a角膜曲率趨于平穩,而LASIK術后輕微變陡。類似的研究同樣發現單純行LASIK手術術后角膜曲率變陡[13]。輕度角膜變陡的趨勢可能與角膜上皮代償作用及基質愈合的炎癥反應等有關,后期需要更大樣本、較長時間觀察。

本研究發現兩組術后各時間點角膜后表面曲率均較術前變陡。Zhang等[3]發現FS-LASIK Xtra與FS-LASIK不同區域角膜形態變化,發現兩組術后1 a角膜旁中央區域(3-6 mm)后表面曲率均比術前變陡。王世明等[19]使用Sirius眼前節分析儀測量FS-LASIK術前及術后1 mo角膜后表面形態變化,發現術后角膜后表面曲率較術前變陡。后表面曲率變陡與角膜切削區腫脹而周邊基質相對后移有關[20- 21],代表穩定的重塑。同樣對抗眼內壓也可能導致術后薄角膜的后表面出現前凸[22],屬于安全范圍內的角膜前凸。此外,本研究發現除直徑7 mm角膜后表面曲率外,在術后1、2 a FS-LASIK Xtra組術后角膜后表面曲率均高于FS-LASIK組。類似的研究發現FS-LASIK Xtra組角膜旁中央區(3-6 mm)后表面曲率術后1 mo-1 a變陡幅度較高于FS-LASIK組[3]。而Kohnen等[11]研究顯示FS-LASIK Xtra組術后3 mo-1 a角膜后表面曲率與FS-LASIK組比較均無統計學意義。有研究顯示交聯術后基質膠原的壓實,同時對液體積聚的靜水壓和滲透阻力增加,導致CXL術后角膜腫脹程度更明顯地下降,后表面曲率更明顯變陡[23]。總體而言,FS-LASIK Xtra術后角膜后表面曲率的穩定性仍需要更長時間的隨訪和觀察。本文有一定的局限性:(1)樣本量偏少;(2)缺失術后6 mo、1.5 a的完整數據;(3)未納入角膜上皮厚度及角膜生物力學等指標,在后續的研究中,我們將予以納入并分析。

綜上所述,本研究為期2 a的隨訪研究中,發現FS-LASIK Xtra治療后表面形態相對較差的中高度近視患者具有良好的安全性、有效性和可預測性。