一例卵巢惡性腫瘤合并肺栓塞的圍術期護理

張海華 黃珊珊 楊眉 李陽萍

（國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院，廣東 深圳 518116）

肺栓塞的患者因其臨床表現多樣，從無癥狀到血流動力學不穩定到猝死，具有極大的不穩定風險，而卵巢惡性腫瘤的治療原則以手術為主，積極創造手術條件，為患者提供預見性的護理和干預尤為重要，現中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院有一例卵巢惡性腫瘤多發轉移合并肺栓塞的患者，我們針對此患者的治療給予了一系列護理措施，在臨床中具有肯定的意義，現將護理體會介紹如下。

1 病例介紹

（1）患者，女，57歲，因“下腹隱痛11 d，發現盆腔腫物1 d”，于2023年2月6日因盆腔腫物收入中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院，患者入院時精神狀態欠佳，食欲下降，NRS2022評分2分，PG-SGA評分11分，予營養支持﹑補液處理，完善檢查，2023年2月6日接檢驗科危急值報告D-二聚體12.48 μg / mL，雙下肢無疼痛，皮溫正常，足背動脈搏動可，完善下肢血管彩超排除血栓，考慮與惡性腫瘤﹑血液高凝狀態有關，囑患者多飲水，適當活動，指導踝泵運動，穿戴抗血栓壓力襪。2023年2月8日接放射診斷科報告胸部CT檢查結果危急值，考慮右肺下葉肺動脈栓塞，管腔狹窄約60%，以右肺下葉前基底段動肽為著，遠端血管充盈尚可，床旁評估患者精神，可無心慌﹑胸悶﹑呼吸困難等不適，Spo2 100%，雙肺呼吸音對稱，予低分子肝素5000 IU Q12 h抗凝治療，持續低流量給氧，囑患者臥床休息，監測SpO2，密切觀察患者病情變化。邀請外院血管外科專家會診，會診意見如下：① 低分子肝素5000 IU，皮下注射，Q12 h，用藥兩周，術前24 h停藥，術后24 h恢復用藥；② 監測DIC；③ 觀察口腔黏膜﹑大便潛血；④ 抗凝2周后復查肺CTA。科室專家教授討論后考慮患者盆腔腫瘤為惡性可能性大，與患者及家屬溝通病情，暫停抗凝后于2023年2月10日在超聲引導下行盆腔腫物穿刺術，過程順利，無活動性出血，術后患者生命體征平穩，無訴特殊不適。

（2）2023年2月10日復查D-二聚體14.25 μg/mL，下肢血管彩超提示右側下肢肌間靜脈血流瘀滯，予繼續抗凝﹑補液，營養支持治療。2月12日晚間患者出現最高體溫38.7 ℃，無胸悶﹑呼吸困難﹑明顯腹痛不適，予急查血，結果顯示：C反應蛋白169 mg/L﹑降鈣素原0.204 μg / mL﹑血紅蛋白95 g/L，布洛芬片口服降溫處理，床旁B超檢查探查腹腔情況：考慮不除外存在腹腔感染可能，亦不除外腫瘤熱，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療。

（3）2023年2月14日02：20患者訴呼吸困難﹑憋氣，有腹脹，無腹痛，測T36.8℃，BP132/82 mmHg，P113次/分，R24次/分，Sp02 95%，予中流量吸氧﹑心電監護﹑血氧飽和度監測﹑留置導尿，記出入量，復測血氧為100%。與患者家屬交代病情，予告病重。調整患者輸液量，囑患者進食高營養﹑易消化﹑清淡食物，少量多餐，測腹圍，關注大小便，繼續抗凝治療，觀察病情變化。

（4）2023 年2月22 日患者精神一般，超聲引導下行腹腔穿刺置管術，引流出淡黃色液體，引流管妥善固定，關注引流液的量﹑質﹑色。胸部CTA示：右肺上葉后亞段肺動脈及右下肺動脈個別次級分支內可見少許充盈缺損，較前縮小。余右肺下動脈主干起始處至遠端分支充盈缺損現已不明顯，結果提示肺栓塞較前好轉，D-二聚體較前下降，繼續予抗凝﹑抗凝﹑補液營養支持治療，予停病重，請MDT討論：頭頸外科﹑ICU﹑麻醉科評估手術風險，確定手術方式。

（5）于2023年3月1日患者在全身麻醉下行經腹全子宮雙附件+大網膜切除+盆底腫物切除+直腸表面腫物切除+腹腔黏連松解術，留置CVC﹑盆腔引流管﹑尿管，術后因可能出現新發血栓﹑肺栓塞加重導致猝死，甲狀腺腫物壓迫氣道阻塞導致呼吸困難﹑呼吸衰竭需重新氣管插管，甚至緊急氣管切開，存在患者出現窒息﹑重要器官衰竭，腦死亡﹑植物人可能，予轉ICU治療，予術后第1天11：00轉回病房，神志清醒，嚴密監測生命體征及血氧飽和度，關注引流量的顏色﹑形狀，記出入量，腹脹予留置胃管持續胃腸減壓，繼續抗凝，2023年3月14—15日，行TC方案化療，2023年3月15日晚患者出現心慌﹑心率快，考慮可能出現心律失常﹑骨髓抑制﹑肝腎功能損害﹑感染﹑敗血癥等并發癥，嚴重時出現多臟器損害﹑衰竭，甲狀腺腫物繼續增大﹑壓迫氣管﹑食道﹑血管導致窒息，危及生命，予告病重，繼續抗凝﹑補液營養等處理，患者神志清，精神狀態一般，生命體征平穩，流質飲食，3 ~ 26復查D-二聚體7.45 μg / mL，較之前結果有所下降，雙下肢無水腫，未發生血栓，病情穩定予停病重，4 ~ 10復查胸部CTA結果顯示：雙肺動脈及各亞段肺動脈充盈良好，官腔未見明顯狹窄及擴張。患者生命體征平穩，后續予免疫靶向繼續治療。

2 術前護理

2.1 病情觀察

在現代社會中肺栓塞是常見病，該病以復雜且癥狀不明而著稱，發病急且有致死的風險，其中，猝死現象是目前最為常見的疾病之一，而有部分患者得病后則會引起突然昏厥的現象，有少部分患者會出現咯血。患者得病后應引起足夠關注和重視，要采取必要的干預性治療措施，如此才能更好地來進行治病，以獲得更好地治療。

針對患者病情，科室護士組織討論，對肺栓塞進行統一培訓，尤其是結合肺栓塞疾病的臨床特點制訂合理干預方案，通過多種手段或醫療技術儀器設備檢測患者患病后的血氧飽和度與生命體征情況。密切觀察心電圖變化，科室目前PE的主要治療方法為呼吸支持和藥物支持，采用經鼻導管吸氧有效糾正患者的低氧血癥［3］變化，能夠耐心的傾聽患者的治病中的意見以及困惑，向患者家屬做好宣教，提高患者及陪護對肺栓塞的認識，及時發現異常情況與醫護人員溝通。

2.2 準確評估

血栓風險，動態監測D-二聚體和FDP的檢測，做好醫護聯動。

試驗開始前，由護理人員準確的采集受試者的檢測標本，為醫師接下來診治疾病提供更多的治病依據：根據患者情況，動態血栓栓塞風險評估，分值波動在6 ~ 13分，均為高風險及極高風險，遵醫囑予3 ~ 7天評估患者D-二聚體及FDP結果，D-二聚體結果波動在3.64 ~ 16.49μg / mL之間，FDP波動在16.7 ~ 39.91μg / mL之間，D-二聚體是血栓的特異性降解產物，FDP是纖維蛋白和纖維蛋白原降解產物的總稱，兩者升高提示纖溶亢進；D-二聚體敏感性高而特異性不高，張國昌［4］研究表明，在正常人的血漿中，D-二聚體的含量一般比較低，而肺栓塞患者的D-二聚體含量則比較高。DDI正常值為0.0 ~ 0.5μg / mL。由此一來，醫師在為患者治病期間要定時的檢測其的DDI 指標情況，動態掌握患者血栓風險。

2.3 DVT的預防

因肺栓塞是一種可怕的疾病，是人類的健康隱形殺手，血栓的產生是誘發疾病主因之一，血栓可以出現于患者任意肢體，但是主要還是來自下肢深靜脈部位，護士每日早晚交接班時詢問患者下肢有無酸脹﹑疼痛﹑麻木的感覺，每日測量腿圍，02 ~ 28彩超顯示下肢血液瘀滯，予穿抗血栓壓力襪，抗血栓壓力襪是通過特定的梯度壓力來促進腿部的血液回流，減少血栓形成。

抗血栓壓力襪可十分有效地減少靜脈內徑壓力，可以大幅度地增強靜脈收縮壓力，可以促使下肢體血液快速的循環與回流，這樣才能最大限度地避免下肢體出現血栓現象。

2.4 使用抗凝藥物注意事項

用藥前醫師應本真認真嚴謹敬業態度去開展工作，要做到事無巨細，耐心的與患者就疾病的常見治病進行介紹，同時也要與患者的疾病發病情況進行講解，詢問患者以往的患病或生活方式，務必了解患者的所有治病情況，并對患者的凝血時間等進行檢查，并注意藥物使用方法和注射藥物后會引起哪些不良反應等，使得患者對治病能做到心里有數。后再由醫師來為患者進行注射，而注射的位置位于患者的臍周位置，兩邊均要進行注射，同時還要禁止在有損傷的部位進行注射。

2.5 基礎護理

可予半臥位，保持大便通暢，排便行為可誘發肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死，排便時的蹲位和Valsalva運動可能是導致肺栓塞的原因［5］。

3 術后護理

3.1 病情觀察及VTE的預防

密切觀察病情 患者術后治療期間，注意觀察患者的生命體征變化，密切監測心電﹑體溫﹑D-二聚體﹑凝血功能﹑血常規﹑肝腎功能及電解質變化，準確記錄患者24 h出入量，隨時關注患者有無呼吸困難﹑胸痛﹑咯血﹑咳嗽﹑氣促和暈厥等急性肺栓塞臨床表現；嚴密監測患者有無雙下肢腫脹﹑疼痛；關注患者腹脹﹑排氣排便情況，避免腸梗阻的發生。嚴控因為婦科腫瘤疾病手術后而導致血液回流過慢，當血液處于一種高凝狀態時很有可能是靜脈內膜損傷存在聯系，此時就要加強對患者的下肢體的干預和觀察，并且嚴密的注意血液運動回流情況，如果存在足背動脈皮膚有顏色異樣改變或溫度增高等，那么就要進行指導踝泵運動，每天進行大約八次或十次，注意運動量，促進血液循環，同時為了防止雙下肢體出現靜脈損傷，應禁止下肢體留置針。

3.2 體位護理

患者接受手術之后臥床期間，根據患者的康復狀況和個人體質，為患者選擇合適的體位進行擺放，如平臥/坐位，使患者保持舒適，進行持續低流量吸氧，也可以應用中醫穴位按摩的方式來對患者呼吸困難感進行緩解，在對患者進行按摩時，其時間應當在30 min以內，使得患者在按摩過程中感受到酸脹感后即可停止。

3.3 活動鍛煉

協助患者早期進行床上運動：① 擺腹運動，雙腿并攏，膝關節彎曲，雙腿向左右兩側同方向擺動，對側下肢膝關節和近側髂前上棘對齊，停留2 ~ 3 s后擺向另一側；② 翻身運動，根據翻身的方向，先將臀部移向翻身的反方向，先將對側肩關節翻轉過來，將對側手掌向近側床欄靠攏并抓牢床欄，最后將近側肩關節和雙下肢擺動到舒服的位置。下床活動：每次下床遵守“三部曲”原則，即搖高床頭靜坐5 ~ 10 min，雙腳下垂至床旁靜坐5 ~ 10 min，床邊站立5 ~ 10 min，若在某一步感覺不適，可隨時降級至前一步，第一次下床活動時間為10 ~ 20 min 即可，下床后第二天再下床2 ~ 3次，循序漸進，直至學會自行下床活動為止; 步行，步行前測量血壓，使用助推器，步行過程須由護士陪同完成，禁止在出現心慌﹑冷汗﹑下肢無力﹑體力不支時進行步行鍛煉。

3.4 并發癥護理

出血① 患者使用肝素期間，由于凝血指標中活化部分凝血活酶時間（APTT） 與肝素使用量密切相關，建議使用APTT來調節和監測肝素用量與抗凝效果。注意觀察患者APTT值變化，對于患者常見出血位置進行觀察，包括患者腦科觀察﹑皮膚﹑口腔﹑眼瞼內側是否有出血點，消化道出血情況，注意有無咯血﹑嘔血﹑便血和血尿；注意患者神志和瞳孔變化；還應注意患者有無頭痛，肢體活動障礙等癥狀，及時發現，及時處理。② 每小時引流液的變化，切口出血情況和腹腔引流液的色﹑質﹑量，如短時間內引流量超過200 mL或引流液顏色鮮紅，提示有腹腔出血可能，及時匯報并按醫囑治療。

4 討論

血管在局部血栓形成機理方面，包括了內皮細胞﹑血小板﹑纖維蛋白原和凝血因子等多種因素。當血液由于長時間的靜脈血栓形成后，會給身體帶來嚴重的健康威脅。血栓形成后，可以發生肺血栓栓塞，引起昏迷和死亡等嚴重后果。肺栓塞為婦科惡性腫瘤中最常見的嚴重并發癥之一，婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥是良性病變患者的14倍。唯有手術患者才能為患者爭取生存期，但肺栓塞發病急驟，是猝死的常見病因。

術后護理，密切觀察病情，做好VTE的預防護理，預防繼發血栓，做好抗凝藥物注射的護理，預防出血。已發生血栓患者是否使用下肢氣壓泵治療目前尚有爭議，主要擔心下肢微血栓因擠壓引起或者加重肺部栓塞可能，但提前放置下腔靜脈濾網，可以避免血栓脫落情況下，藥物抗血栓同時使用氣壓泵治療，治療效果良好，但是治療結束后，需要立即取出濾網避免引起繼發血栓發生。