英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版要點(diǎn)及解讀--短暫性腦缺血發(fā)作及輕型缺血性卒中

馬瑛，路正釗，王擁軍，2

1 指南要點(diǎn)

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版中對(duì)TIA及輕型缺血性卒中診療的推薦意見重點(diǎn)見表1。

2 指南解讀

英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版分兩個(gè)章節(jié)介紹了TIA和輕型缺血性卒中的診療，分別從診斷和管理、治療和血管預(yù)防方面進(jìn)行介紹。

2.1 診斷和管理 在診斷和管理方面，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版在2016版本基礎(chǔ)上對(duì)一些推薦內(nèi)容做出了修改并新增了一部分推薦意見。在本指南中主要強(qiáng)調(diào)了早期癥狀識(shí)別，早期進(jìn)行專業(yè)醫(yī)師評(píng)估及規(guī)范治療的重要性。在TIA registry.org的一項(xiàng)研究中，78.4%的患者在事件發(fā)生后24 h內(nèi)接受了專業(yè)醫(yī)師的評(píng)估，多數(shù)患者在出院前接受了關(guān)鍵的檢查，并進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委煟噍^于歷史隊(duì)列，該組患者1年內(nèi)卒中發(fā)生率明顯降低，如何使TIA及卒中患者獲得及時(shí)且正確的治療，是未來(lái)需要繼續(xù)解決的問(wèn)題[1]。在管理方面，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)積極治療的緊迫性要大于風(fēng)險(xiǎn)分層，ABCD2、ABCD2-Ⅰ和ABCD3-Ⅰ等評(píng)分是臨床上預(yù)測(cè)TIA風(fēng)險(xiǎn)高低的工具，但在短期和長(zhǎng)期隨訪中，無(wú)論是在確定評(píng)估的緊迫性還是在確定后續(xù)治療方案時(shí)，這些評(píng)分都不能充分區(qū)分低危患者和高危患者，因此不建議在首診評(píng)估時(shí)使用[2-3]。TIA患者在卒中科室進(jìn)行緊急治療與未進(jìn)行緊急治療相比，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低（0.9%vs.11.0%）。因此，對(duì)于疑診TIA的患者應(yīng)立即進(jìn)行全面的診斷評(píng)估，而無(wú)須進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)分層[4-5]。歐洲卒中組織（European Stroke Organisation，ESO）的相關(guān)指南同樣不建議單獨(dú)使用預(yù)測(cè)工具（如ABCD2評(píng)分）來(lái)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，或者是對(duì)疑似TIA患者進(jìn)行分診以及決定治療方案。因?yàn)樵u(píng)分的敏感性有限，評(píng)分值≤3分的患者中可能包含大量有卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，這些患者需要進(jìn)行早期評(píng)估和治療。未來(lái)需要尋找更加敏感、可靠的識(shí)別TIA風(fēng)險(xiǎn)的工具。

對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，如何在專業(yè)醫(yī)師到來(lái)前識(shí)別卒中癥狀并且做出正確處理是非常重要的，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版建議患者及家屬了解更多卒中相關(guān)知識(shí)，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）缺血性卒中指南同樣提出了識(shí)別早期卒中癥狀對(duì)于及時(shí)治療的重要性。不過(guò)目前公眾仍然缺乏對(duì)卒中癥狀及相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，因此公共衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人、醫(yī)療專業(yè)人員以及其他相關(guān)人員，應(yīng)設(shè)計(jì)和實(shí)施公眾教育項(xiàng)目、定期宣教，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目是卒中癥狀的識(shí)別和尋求緊急護(hù)理（撥打急救電話）的必要性。這些項(xiàng)目應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行且面向不同年齡、性別的人群[6]。

在影像檢查方面，鑒于卒中模擬病在多數(shù)診所的高發(fā)生率，考慮到成本效益，本指南并不建議對(duì)所有轉(zhuǎn)診到神經(jīng)血管診所的患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，需要由專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估后決定是否進(jìn)行影像學(xué)檢查[7]。但在檢查結(jié)果可能影響治療決策的情況下，應(yīng)使用影像學(xué)檢查，例如在減少診斷的不確定性或準(zhǔn)備開始雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)。不過(guò)，2019年AHA缺血性卒中指南及2022年加拿大卒中指南均建議患者盡快進(jìn)行影像學(xué)檢查。是否進(jìn)行影像學(xué)檢查，依然需臨床醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。關(guān)于影像學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇，當(dāng)影像學(xué)檢查的目的是排除出血時(shí)，可選擇平掃CT[5]。如果檢查目的是檢測(cè)缺血性病變的存在或分布情況[8]，則MRI中DWI更為敏感，但DWI的高假陰性率，限制了其作為獨(dú)立臨床評(píng)估診斷工具的使用，特別是在未經(jīng)篩選的患者中。仍需更多研究證明影像學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇問(wèn)題。對(duì)于在癥狀出現(xiàn)后7 d內(nèi)未進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查且懷疑為TIA的患者，頭顱MRI（使用血液敏感序列，如SWI或T2*WI）是排除出血的首選方法。

2.2 治療和血管預(yù)防 確診的TIA或輕型卒中的患者需進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療，包括改變生活方式、抗血小板或抗凝藥物治療、降脂及降壓治療。AHA缺血性卒中指南對(duì)降脂藥物的使用與評(píng)估有更為詳細(xì)的建議：在他汀類藥物開始使用或調(diào)整劑量后的4～12周，以及之后每3～12個(gè)月，可以根據(jù)需要評(píng)估依從性和安全性。在評(píng)價(jià)改變生活方式的依從性，以及降LDL-C藥物的效果時(shí)，可通過(guò)測(cè)量空腹血脂和適當(dāng)?shù)陌踩灾笜?biāo)來(lái)評(píng)估。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCV D）患者，如果評(píng)估為非常高風(fēng)險(xiǎn)且正在接受最大耐受性降LDL-C治療，治療后LDL-C≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），或HDL-C水平仍≥100 mg/dL（2.6 mmol/L），可以在充分考慮治療的凈收益、安全性和成本后，添加鈣離子依賴的絲氨酸內(nèi)切酶新成員前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin 9型（proprotein convertase subtilisin/kexintype 9，PCSK9）抑制劑[6]。

對(duì)于非心源性TIA或缺血性卒中患者，應(yīng)首選抗血小板治療，在英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2016版中對(duì)TIA及輕型卒中推薦使用氯吡格雷單藥治療，而最近的證據(jù)支持在TIA或輕型缺血性卒中患者中早期使用雙聯(lián)抗血小板治療。氯吡格雷用于急性非致殘性腦血管事件高危人群（clopidogrel in high-risk patients with acute non-disabling cerebrovascular events，CHANCE）研究顯示，在發(fā)病后24 h內(nèi)的TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評(píng)分0～3分）患者中，雙聯(lián)抗血小板治療并持續(xù)21 d，可將缺血性卒中發(fā)生率從11.7%（阿司匹林組）顯著降低至8.2%（阿司匹林-氯吡格雷組），出血性卒中發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。新發(fā)TIA和小卒中血小板定向抑制（platelet-oriented inhibition in new TIA and minor ischemic stroke，POINT）研究顯示，在TIA或輕型缺血性卒中（NIHSS評(píng)分0～3分）患者中，在發(fā)病12 h內(nèi)開始雙聯(lián)抗血小板治療并持續(xù)90 d，缺血性卒中的發(fā)生率從6.5%（阿司匹林組）顯著降低至5.0%（阿司匹林-氯吡格雷組）[10]。上述試驗(yàn)的薈萃分析表明，雙聯(lián)抗血小板治療的獲益至少可達(dá)21 d。替格瑞洛和阿司匹林治療急性缺血性卒中或TIA預(yù)防卒中和死亡（acute stroke or transient ischaemic attack treated with ticagrelor and ASA for prevention of stroke and death，THALES）研究顯示，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)TIA或輕度缺血性卒中（NIHSS評(píng)分0～5分）患者，若在發(fā)病24 h內(nèi)開始阿司匹林和替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療，可將30 d內(nèi)卒中或死亡的綜合結(jié)局從6.6%（阿司匹林組）顯著降低至5.5%（阿司匹林-替格瑞洛組），替格瑞洛組嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加0.4%）[11]。在上述3項(xiàng)試驗(yàn)中，高風(fēng)險(xiǎn)TIA的定義使用ABCD2評(píng)分為4分或6分[12]。既往研究顯示，在一些人群中，有相當(dāng)一部分TIA和卒中患者可能對(duì)氯吡格雷有耐藥性[13]。氯吡格雷耐藥性和無(wú)反應(yīng)性與CYP2C19功能缺失等位基因的遺傳多態(tài)性有關(guān)。而替格瑞洛治療效果不受等位基因的影響。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林用于急性非致殘性腦血管病事件高危人群（clopidogrel with aspirin in highrisk patients with acute non-disabling cerebrovascular events 2，CHANCE-2）研究在攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的中國(guó)人群中進(jìn)行了基于快速基因檢測(cè)的治療決策，研究結(jié)果顯示，替格瑞洛（90 d）聯(lián)合阿司匹林（21 d）組的缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)較氯吡格雷（90 d）聯(lián)合阿司匹林（21 d）組顯著降低（6.0%vs.7.6%）[14]。CHANCE-2顯示在CYP2C19功能喪失等位基因攜帶者人群中，替格瑞洛相較于氯吡格雷在卒中預(yù)防方面有更好的效果，但由于試驗(yàn)人群的選擇性，該結(jié)果未能推廣，未來(lái)需要更多的試驗(yàn)結(jié)果支持。對(duì)于心房顫動(dòng)患者，應(yīng)選用快速起效的抗凝藥物，但目前尚無(wú)專門的研究來(lái)探索心源性栓塞TIA患者早期抗凝治療的臨床獲益。未來(lái)需進(jìn)一步研究驗(yàn)證抗凝藥物的使用及獲益。

在血管內(nèi)治療的方面，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版強(qiáng)調(diào)規(guī)范化評(píng)估及合理治療，患者確診后應(yīng)盡早進(jìn)行血管評(píng)估，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版推薦了NASCET方法評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度[15]。經(jīng)過(guò)規(guī)范化評(píng)估后，若TIA或急性輕型缺血性卒中患者頸動(dòng)脈輕度或中度狹窄（狹窄率＜50%），則不應(yīng)接受頸動(dòng)脈介入治療，應(yīng)進(jìn)行獲益更多的內(nèi)科治療；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定的TIA或急性輕型缺血性卒中患者，如存在癥狀性頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率50%～99%），癥狀出現(xiàn)后7 d內(nèi)盡快接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的評(píng)估和轉(zhuǎn)診。在手術(shù)方式的選擇上，有開放手術(shù)與介入手術(shù)兩種方法，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。與外科動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，包括頸動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)在內(nèi)的血管內(nèi)治療與卒中及死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[16]。這種風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而改變，當(dāng)比較限制在70歲以下的人群時(shí)，卒中或死亡的風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療的手術(shù)相關(guān)卒中和輕型卒中發(fā)生率較高[18]。相比之下，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)與顱神經(jīng)麻痹和過(guò)多的心肌梗死相關(guān)[16]。與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)相比，在癥狀出現(xiàn)后最初幾天內(nèi)進(jìn)行的血管內(nèi)手術(shù)，致殘性和致命性卒中以及輕型卒中的發(fā)生率更高[19]，需要根據(jù)患者血管病變情況以及全身狀態(tài)決定手術(shù)方式。

綜上所述，英國(guó)國(guó)家卒中臨床指南2023版在輕型卒中及TIA的診療方面，著重描述了診療過(guò)程中的要點(diǎn)，相較于2016版最為明顯的變化在于抗血小板藥物的選擇推薦。指南中強(qiáng)調(diào)的部分對(duì)臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。