神經重癥醫療質量控制2018-2023：從資源調查到質量控制指標

張琳琳，周建新

神經重癥是臨床神經科學和重癥醫學的交叉學科，收治罹患原發或繼發性神經系統疾病并存在或潛在器官功能障礙，需要重癥加強醫療監測和治療的患者[1]。神經重癥加強醫療病房（neurocritical care unit，NCU）是神經重癥的臨床工作場所，在我國成立較晚，且不同地區和級別的醫院救治神經重癥患者的理念和水平仍存在差異，從NCU的硬件資源、人員配置到其所提供的醫療服務等方面，均尚未形成同質化的醫療救治模式。因此，建立針對神經重癥的醫療質量控制體系，對我國神經重癥診療的規范化、可持續發展不可或缺。

2018年，國家神經系統疾病醫療質量控制中心成立了神經重癥疾病質控工作組，開始神經重癥質量控制體系的建設工作。2019年3月，神經重癥疾病質控工作組針對神經重癥患者的診療關鍵質量節點如病情評估、制度和登記等指標開展了百家哨點醫院的摸底工作，結果顯示，我國NCU在制度與登記方面相對完善，但在診療關鍵質量節點，特別是病情評估方面，仍存在不足。為明確我國神經重癥的設置現狀，神經重癥疾病質控工作組設計了全國神經重癥資源調查問卷，從2019年7月開始，通過國家醫療質量管理與控制信息網（National Clinical Improvement System，NCIS）發放和收集。這是我國第一次全國性神經重癥資源普查，涵蓋了除港、澳、臺地區外31個省級行政區的7610家醫院。結果發現，近年來我國神經重癥學科快速發展，但與之相應的資源配置仍有一定缺口，不同地區和不同級別醫院之間發展水平參差不齊，且存在專業人員數量不足、醫床比和護床比低等問題。另外，我國神經重癥專業技術力量尚待提高，多數NCU從業醫師來自神經外科和神經內科，缺乏重癥醫學的系統培訓，而有重癥醫學背景的醫師缺乏神經系統疾病的專業技能培訓。同時，仍有部分NCU為開放式管理，缺乏專職醫師，有近半數的NCU沒有設置專職的管理人員。上述調查結果發表于《2018年國家醫療服務與質量安全報告》和《2018年國家醫療服務與質量安全報告神經系統疾病分冊》[2-3]。

基于哨點醫院的摸底和神經重癥資源普查的結果，神經重癥疾病質控工作組著手制定了神經重癥質量控制指標。國際上醫療質量控制指標主要包括結構性指標、過程性指標和結局性指標，而我國常用的質量控制指標分為住院死亡類指標、重返類指標、重點病種患者相關指標、重點手術患者相關指標、重點腫瘤患者相關指標、醫院運行管理類指標等。作為神經科學與重癥醫學的交叉學科，神經重癥目前尚無針對性的質量控制指標。從2019年12月開始，神經重癥疾病質控工作組采用改良德爾菲法，經過2輪函詢和1次圓桌會議，最終形成了包含23項指標的“神經重癥醫療質量控制指標”。該指標體系兼顧了神經科學與重癥醫學兩方面，借鑒了國內外質量控制指標構成，并結合我國神經重癥診療現狀，建立了3類指標，分別為過程性指標、重返類指標和重點病種患者相關指標。建立神經重癥醫療質量控制指標體系的目的是為神經重癥醫療質量的持續改進提供參考依據，這一指標體系的定義和說明在本期《中國卒中雜志》正式發布。

醫療質量控制指標的持續監測可反映醫療質量的變化，橫向比較可發現不同地區和醫院之間的差異，縱向比較則可動態觀察同一指標隨時間的變化。在本指標體系正式發布之前，神經重癥疾病質控工作組已經在歷年的NCIS調查中對我國NCU相關指標進行了連續追蹤。從追蹤結果可以看到，部分指標進步較大，如意識水平評估率、深靜脈血栓評估率、鎮靜水平評估率、疑似中樞神經系統感染時抗菌藥物使用前病原學送檢率等。然而，部分指標仍存在一定的改進空間，如譫妄評估率等[4-7]。與此同時，神經重癥工作組還開展了部分省市的現場調研，發現部分指標的填報值與臨床實踐之間仍存在一定差距。因此，在進行指標的持續監測過程中，對神經重癥從業人員定期開展培訓和考核，以及不定期的飛行檢查都是必不可少的。此外有兩點需要注意。第一，住院死亡類指標未被納入本質量控制指標體系。因住院死亡率和非醫囑離院率均可通過醫院質量監測系統（hospital quality monitoring system，HQMS）獲取，其準確性較主觀填寫的指標更具有可參考性，而且HQMS的數據于每年的國家醫療服務與質量安全報告神經系統疾病分冊中發布，故不再納入本質量控制指標重復填報。第二，質量控制指標的值并非越高越好，也非一成不變，在使用的過程中，可根據指標的變化動態調整，適時增減。

自2018年籌建開始，國家神經系統疾病醫療質量控制中心神經重癥疾病質控工作組一直致力于我國神經重癥專業的醫療質量改進工作。從百家哨點醫院抽查和神經重癥資源調查，到神經重癥醫師核心知識和能力共識的制定[8-11]、《神經重癥患者鎮痛鎮靜治療中國專家共識（2023）》的推出[12-13]，再到“神盾行動”--神經重癥質控宣講等一系列的持續質量改進措施，以及本次關鍵質量控制指標的確定，均致力于推動我國神經重癥醫療質量均質化的持續改進。

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