化瘀消癥方聯合地屈孕酮預防宮腔鏡子宮內膜息肉切除術后復發療效觀察

韓穎， 黃光榮， 李嬌嬌

（廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518133）

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）是婦科常見的子宮內膜良性病變之一，臨床發病率較高[1]。EP的形成是由于炎性子宮內膜局部血管、結締組織增生突入宮腔所致，是導致異常子宮出血和女性不孕的重要原因，可發生于青春期后的任何年齡，其患病率隨著年齡的增長而增高，嚴重危害育齡期女性的生殖健康[2]。流行病學調查表明，EP的發病率為5.7%~25.0%，惡變率為0.89%~1.00%，且隨著陰道超聲及宮腔鏡在臨床的普及應用，EP 的診斷率明顯上升，其治療以宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（trans-cervical resection of polyp，TCRP）為首選術式[3]。TCRP 可對患者EP 的數量、部位、大小和表面血供等情況進行準確的判斷并同時給予息肉切除，改善患者臨床癥狀，效果顯著，深受醫患好評，是現階段公認的具有可靠療效的治療方案，但術后仍存在息肉復發情況[4]。尤其對有生育要求的女性，以及雖無生育要求，但年齡在45 歲以下并要求保持正常月經來潮的女性，EP 的切除深度不足，更易導致息肉的復發[5]。如何預防和減少TCRP 術后復發問題已成為EP 目前的研究熱點。本院黃光榮主任醫師常用自擬方化瘀消癥方預防TCRP 術后EP 復發，取得令人滿意的療效?；诖?，本研究選擇70例TCRP術后的EP 患者為研究對象，觀察化瘀消癥方聯合地屈孕酮對TCRP 術后EP 復發的防治作用，以探討化瘀消癥方在預防TCRP術后息肉復發方面的臨床應用價值?，F將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年5月~2022年5 月廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院（即深圳市寶安中醫院）婦科住院部收治的TCRP 術后經病理檢查確診為EP，中醫辨證為血瘀證的患者，共70例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各35 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過深圳市寶安中醫院倫理委員會的審核批準，批準號：KY-2023-093-01。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 子宮內膜息肉的診斷標準參照謝幸等主編、人民衛生出版社出版的《婦產科學》[6]：宮腔鏡下見突出子宮內膜表面有蒂、柔軟的贅生物，單發或多發，小者直徑1~2 mm，大者可充滿宮腔，表面光滑粉紅，與周圍內膜顏色一致，可見纖細的微血管網，如有炎癥或者壞死，顏色可為暗紅色或者黃白色，確診以病理診斷為準。

1.2.2 中醫辨證標準 中醫古籍中無子宮內膜息肉病名，根據其月經量多、經期延長等臨床表現，參照羅頌平主編、高等教育出版社出版的《中醫婦科學》[7]中的相關內容制定血瘀證的辨證標準：月經量明顯增多，或經行時間延長，超過7 d，或經血非時而下，量時多時少，淋漓不斷，經色暗有血塊，舌質淡暗或紫暗，或舌尖邊有瘀點，脈弦細或澀。

1.3 納入標準①在本院行TCRP 治療，術后病理檢查確診為EP；②年齡＜50 歲，暫無生育要求；③中醫證型為血瘀證；④長期居住在深圳，方便就診和隨訪；⑤依從性良好，能配合完成治療和相關指標的觀察；⑥本人及家屬知情并同意參加本研究，同時簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并生殖系統急慢性炎癥的患者；②合并宮頸病變和功能性出血等疾病的患者；③合并嚴重肝腎功能損害的患者；④近3個月有妊娠要求的患者；⑤患有精神、神經方面疾病的患者；⑥已知對本研究所用藥物過敏的患者；⑦合并多囊卵巢綜合征（PCOS）、子宮肌瘤、子宮腺肌病等性激素依賴性或相關性疾病的患者；⑧合并乳腺等對孕激素不耐受的疾病患者。

1.5 脫落、終止標準①術后病理檢查不符合EP診斷的患者；②依從性差，不能按時服藥，或自行加用其他治療藥物，從而影響療效評價的患者；③治療過程中，出現嚴重不良反應或病情加重需停止研究的患者；④因個人原因，主動要求退出試驗的患者。

1.6 治療方法

1. 6. 1 手術方法 患者月經干凈1 周內無性生活，由經驗豐富的婦科醫生進行手術治療，完成術前常規檢查，排除手術禁忌癥后，擇期行TCRP手術治療。手術步驟如下：患者取膀胱截石位，麻醉后常規消毒鋪巾，查宮體位置，探針探查宮深后，以0.9%氯化鈉3 000 mL 做膨宮介質，壓力為80～100 mmHg，流量為0.3 L/min，擴宮后置入宮腔鏡，沖洗清亮、子宮顯影清晰時，宮腔鏡鏡管緩慢移動，觀察子宮內膜厚薄及宮腔大小，依次檢查宮腔底和前、后、左、右壁，雙側宮角、輸卵管開口，最后檢查宮頸內口和宮頸管有無合并宮頸息肉，記錄子宮內膜息肉大小、數目、根蒂部位。手術器械的電功率為80 W，電切功率為280 W，環狀電極自根蒂部沿贅生物蒂部完整切除贅生物，用刮勺搔刮宮腔四壁組織物送病檢。操作時避免用力過度導致子宮穿孔。術后常規予抗生素預防感染。

1.6.2 對照組 術后第12天開始給予服用地屈孕酮。用法：地屈孕酮（生產企業：Abbott Biologicals B.V. ；批準文號：國藥準字H20 170221；規格：10 mg×20 片），口服，每次10 mg，每天2 次，于月經第12 天開始服用，連續服用10 d 為1 個療程，共治療3個月經周期。

1.6.3 試驗組 在對照組的基礎上加服化瘀消癥方治療。方藥組成：桑寄生15 g，續斷15 g，黃芪10 g，黨參15 g，山藥15 g，白術15 g，當歸12 g，川芎10 g，柴胡15 g，木香12 g，白芍10 g，熟地黃12 g，桃仁10 g，香附9 g，牡丹皮6 g，雞內金12 g，連翹10 g。上述中藥均由深圳市寶安中醫院中藥房提供。每日1劑，常規煎煮2次，每次煎取150 mL，分2次于早晚飯后溫服。，于月經第12天開始服用，連續服用15 d為1個療程，共治療3個月經周期。

1.7 觀察指標及療效評價標準

1. 7. 1 子宮內膜厚度（endometrial thickness，ET）情況 分別于治療前及治療3個月經周期后的黃體中期，進行陰道超聲檢查，比較2 組患者術前和術后3、6個月子宮內膜厚度的變化情況。

1.7.2 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定中醫證候分級量化評分表，具體包括神疲乏力、頭暈眼花、腰骶酸痛、心悸、少氣懶言、下腹疼痛及月經情況等主要癥狀（見表1）。由研究人員向患者詢問情況，填寫量表，觀察2 組患者術前和術后3、6 個月中醫證候積分的變化情況。

表1 中醫證候分級量化評分表Table 1 Scoring criteria for TCM symptoms

1.7.3 臨床療效評價標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]制定療效評價標準。治愈：患者癥狀、體征消失，中醫證候積分減分率≥95%；顯效：患者癥狀、體征消失，70% ≤中醫證候積分減分率＜95%；有效：患者癥狀、體征改善，30% ≤中醫證候積分減分率＜70%；無效：未達到以上標準。中醫證候積分減分率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（治愈例數+顯效例數+ 有效例數）/總病例數×100%。

1.7.4 復發情況 復發標準參照《婦產科學》[6]及《婦科內鏡學》[9]。復發：于術后3、6個月月經干凈后行婦科彩超，彩超結果提示子宮內膜聲像圖表現為宮腔內高回聲團，或見內膜增厚回聲不均勻，或宮腔鏡檢查顯示子宮內膜息肉。無復發：彩超及宮腔鏡檢查結果提示宮腔情況均在正常范圍內。觀察2組患者術后3、6個月的復發情況。

1.8 統計方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（x±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗或Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩兩比較采用SNK-q檢驗。計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者的年齡比較試驗組患者年齡最小24 歲，最大48 歲，平均年齡（34.26±1.11）歲；對照組患者年齡最小24 歲，最大46 歲，平均年齡（33.06±1.02）歲；2組患者的年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者術后3、6個月復發率比較表2 結果顯示：試驗組患者TCRP術后3、6個月的復發率和總復發率分別為2.86%（1/35）、5.71%（2/35）、8.57%（3/35），均明顯低于對照組的17.14%（6/35）、22.86%（8/35）、40.00%（14/35），組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）患者術后3、6個月復發率比較Table 2 Comparison of recurrence rates between the two groups of patients 3 and 6 months after transervical resection of polyps（TCRP） [例（%）]

2.3 2組患者手術前后子宮內膜厚度比較表3結果顯示：術前，2組患者的子宮內膜厚度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3、6 個月，2 組患者的子宮內膜厚度均較術前變薄（P＜0.05），且試驗組術后3、6 個月的子宮內膜厚度均較對照組明顯變薄，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）患者手術前后子宮內膜厚度比較Table 3 Comparison of endometrial thickness between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，mm）

表3 2組宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）患者手術前后子宮內膜厚度比較Table 3 Comparison of endometrial thickness between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，mm）

注：①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

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2.4 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療3 個月經周期后，試驗組的總有效率為100.00%（35/35），對照組為88.57%（31/35）；組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients after trans-cervical resection of polyps（TCRP） [例（%）]

2.5 2組患者手術前后中醫證候積分比較表5結果顯示：術前，2組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3、6 個月，2 組患者的中醫證候積分均較術前降低（P＜0.05），且試驗組術后3、6 個月的中醫證候積分均較對照組明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）患者手術前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，分）

表5 2組宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）患者手術前后中醫證候積分比較Table 5 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients before and after transcervical resection of polyps（TCRP） （±s，分）

注：①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

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3 討論

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EP）的表面存在大量擴張血管，血管的破裂引發出血，同時息肉壓迫鄰近內膜組織，內膜周期性剝脫難以實現，從而引發月經淋漓不凈。息肉黏膜出現破損或感染也會引發異常子宮出血[10]，同時子宮內膜息肉中孕、雌激素分布不均，孕激素含量較低，導致其未能將增殖期子宮內膜轉化為分泌期，故也可出現異常子宮出血[11]。治療上，宮腔鏡子宮內膜息肉切除術（TCRP）是手術治療的首選，可利用宮腔鏡的放大效果觀察宮腔情況，及時發現宮腔病變，并可在直視下清除病灶，避免損傷正常內膜，恢復子宮腔正常組織，對組織創傷小，術后恢復快，無手術瘢痕，患者易于接受，治療效果顯著，是臨床治療EP 首選[12]。盡管目前宮腔鏡技術日益提高，可以徹底根除深達子宮內膜基底層的息肉，但由于該治療方法未能改變患者體內激素水平，術后易復發，故降低TCRP 術后EP 復發率仍是臨床難點[13]?，F階段西醫對于預防EP 術后復發主要采取口服地屈孕酮，其可將增殖期子宮內膜轉化為分泌期，對抗雌激素長期對子宮內膜的促增殖作用，誘發細胞凋亡，引起腺體細胞數量減少[14]，從而達到抑制息肉生長和預防息肉復發的作用，療效確切。但長期應用性激素會增加藥物不良反應發生風險，患者依從性差。因此，安全有效地預防子宮內膜息肉術后復發具有重要的臨床價值。

中醫古籍無EP 病名，但根據其臨床表現，可將其歸屬于“月經過多”“經期延長”“經間期出血”“不孕”“崩漏”“癥瘕”等范疇[15]。中醫學認為，其發病為患者素體虛弱，或勞倦過度，或大病久病損傷脾氣，導致中氣不足，氣虛運血無力，瘀滯胞宮沖任而漸積成癥；或因肝郁氣滯，血行不暢，瘀阻胞宮而成癥；或由攝生不慎，濕熱邪毒乘虛進入胞宮，與血博結，濕熱瘀阻胞宮沖任，瘀積日久而誘發EP形成。因此，EP的主要病機在于瘀血阻滯、積聚成癥，血瘀貫穿始終，治則當以活血化瘀、消癥散結為法[16]。中醫立足于辨證施治，具有個體化且安全有效的優勢?；谏鲜龅牟C認識，本研究將化瘀消癥方聯合地屈孕酮用治TCRP 術后患者，結果發現，治療3 個月經周期后，試驗組的總有效率為100.00%（35/35），對照組為88.57%（31/35）；組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優于對照組，且試驗組術后3、6個月的中醫證候積分及子宮內膜厚度均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。上述研究結果表明中西藥均可抑制子宮內膜增長，改善月經情況及臨床癥狀，減少復發，但化瘀消癥方聯合地屈孕酮可顯著降低EP 術后復發率，恢復機體內環境恒定，在抑制息肉增長的同時促進子宮內膜的修復，其療效優于單純西藥地屈孕酮治療，與施亞潔[17]和吉麗[18]等的研究結果相仿。

本研究所用的化瘀消癥方中，桑寄生、續斷補益肝腎，黃芪、黨參補氣升提，山藥、白術益氣健脾，有利于術后正氣恢復；當歸、川芎養血活血調經，柴胡、木香疏肝理氣，白芍、熟地黃補血養陰以安血室，桃仁、香附理氣活血化瘀，牡丹皮涼血活血，雞內金消食化積，連翹清熱解毒，諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀消癥之功效。息肉形成與內膜局部炎癥有關，故術后在益氣活血、化瘀消癥的同時應注重清熱解毒，以預防術后感染[19]?，F代藥理學研究表明，活血化瘀藥可以改善血流動力學和微循環障礙，促進子宮內膜血液循環，改善新陳代謝，從而達到抑制血栓形成、組織異常增生及局部炎癥反應，充分體現了中醫中藥治療本病的優勢及特色，值得臨床推廣應用。

綜上所述，化瘀消癥方可顯著減少子宮內膜息肉術后復發，鞏固手術療效，改善患者癥狀，臨床療效顯著，值得臨床推廣應用。