DRG付費方式下病例入組失敗的原因與對策分析

文/南平市第一醫(yī)院 商云清

DRG 是疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups）的簡稱，從本質(zhì)上來說是一種病例組合分類方案，是根據(jù)住院患者的個人實際情況，將臨床表現(xiàn)、醫(yī)療資源等方面相似的患者依次劃分到各個診斷組從而開展相關(guān)管理與醫(yī)保支付的一種管理工具。隨著DRG 付費方式的大力宣傳與推廣，醫(yī)院在進行自身醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控能力衡量的過程當中，入組率不僅是其重要的指標之一，也是DRG 付費的重要數(shù)據(jù)來源[1]。對此，醫(yī)保部門通過單列DRG組的管理不斷對入組失敗病例進行深入審核，以此來重構(gòu)付權(quán)重比，制定相應(yīng)的付費標準。本研究整理了某市某三甲醫(yī)院的DRG 實際付費后所有出院患者的醫(yī)保結(jié)算清單，對入組失敗病例原因進行深入分析，針對現(xiàn)階段遇到的問題，提出針對性的優(yōu)化策略，以提升DRG 付費的入組率，從而為后續(xù)DRG付費實踐提供相應(yīng)的參考[2]。

一、資料來源與研究方法

（一）資料來源。本研究數(shù)據(jù)取自某市DRG 付費試點三甲醫(yī) 院 在2021 年10 月30 日至2022 年6 月30 日期間上傳到市醫(yī)保部門信息系統(tǒng)的結(jié)算清單，總計48680 份，篩選入組失敗病例，然后對其進行分析。研究過程中的數(shù)據(jù)資料齊全，具有一定的可靠性。

（二）研究方法。首先，提取在上述時間段入組失敗的病例。然后，根據(jù)國家醫(yī)保局及本地區(qū)的相關(guān)規(guī)章管理條例，對某三甲醫(yī)院系統(tǒng)中病例的手術(shù)、診斷、操作信息進行一一對比。最后，對造成入組失敗的原因進行總結(jié)與分類。

二、結(jié)果與分析

（一）構(gòu)成情況。在所規(guī)定的時間范圍內(nèi)，該醫(yī)院向醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳了48680 份醫(yī)保結(jié)算清單，其中入組失敗為472 份，入組失敗率為0.97%。通過對比分析后發(fā)現(xiàn)DRG 付費入組失敗的主要原因有：第一，該市在進行DRG 分組方案時，有207 例病案沒有被完全覆蓋到，占比43.9%；第二，在開展診斷或在進行手術(shù)時由于選擇錯誤從而造成入組失敗的有187例，占比39.6%；第三，在進行診斷或手術(shù)沒有達到效果的有16 例，占比3.4%；第四，在診斷或手術(shù)編碼時出現(xiàn)錯誤的有62例，占比13.1%。

（二）現(xiàn)行DRG 分組方案暫未覆蓋。目前，該市現(xiàn)行的DRG 分組方案之中，由于分組方案沒有被覆蓋或者操作進而出現(xiàn)入組失敗的有207 例，占據(jù)入組失敗清單總數(shù)的43.9%。在當前該市所采用的分組方案之中，主要操作“96.7201 呼吸機治療[≥96h]”包含在“MDCA 先期分組疾病及相關(guān)操作”“AH1 有創(chuàng)呼吸機支持≥96h 或ECMO 或全人工心臟移植術(shù)”分組之中。在DRG 付費分組中，氣管切開手術(shù)治療是其前提條件，但是實際操作不僅如此，也包含了氣管內(nèi)插管使用呼吸機實施治療的病例。由于主要操作中的信息不完整，使得氣管內(nèi)插管使用呼吸機的病例在DRG 入組時，會由于沒有滿足前提條件從而顯示為入組失敗。“96.7201 呼吸機治療[≥96h]”這一主要操作在DRG 分組之中，其匹配的主要手術(shù)為“MDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙”，因此對于重癥肺炎等這類呼吸疾病的主要診斷也會顯示為無法正常匹配。主要手術(shù)“38.5900x003 大隱靜脈主干激光閉合術(shù)”在DRG 分組中劃分在“MDCP 新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病”“MDCV 創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)”之中，但是該手術(shù)同樣會出現(xiàn)在“MDCF 循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙”這一疾病之中，這就造成了相關(guān)疾病的治療操作難以正常入組。此外，國家醫(yī)保辦的診斷編碼由于一直呈現(xiàn)動態(tài)變化，且進行更新時會停用過往使用的部分編碼，使得該部分疾病沒有編碼可用，在這樣的情況下也會顯示為入組失敗[3]。

（三）主要診斷/主要手術(shù)選擇錯誤。在提取出的入組失敗病例信息中，因主要診斷/主要手術(shù)選擇錯誤，導(dǎo)致入組時診斷和手術(shù)不匹配，進而出現(xiàn)入組失敗的有187例，占據(jù)入組失敗清單總數(shù)的39.6%，這也是造成入組失敗的重要原因之一。具體表現(xiàn)為診斷與實際手術(shù)不屬于同一疾病大類，或即便屬于同一疾病大類但在DRG 分組之中不匹配，對于這部分入組失敗病例，醫(yī)保部門通常會反饋為“QY”標記，也叫“歧義病例”。該醫(yī)院由于這一原因?qū)е氯虢M失敗病例通常集中在腫瘤疾病中。通過調(diào)取信息之后發(fā)現(xiàn)：“Z51.800x092 惡性腫瘤介入治療”的主要診斷，選擇“99.2502 動脈注射化療藥物”主要操作會導(dǎo)致不能正常入組；“Z51.801 惡性腫瘤靶向治療”的主要診斷，選擇“99.2503 靜脈注射化療藥物”的主要操作也會顯示為不能正常入組；當惡性腫瘤為主要診斷時，選擇“放射治療、化療、靶向治療、免疫治療”的主要操作，也不能正常入組；惡性腫瘤的終末期治療，由于在治療方式上屬于內(nèi)科治療，因此不管手術(shù)操作怎樣選擇，都無法正常進行DRG分組[4]。

（四）主要診斷或主要手術(shù)編碼錯誤。在本研究之中，由于這種情況從而導(dǎo)致入組失敗的病案有62 例，占據(jù)入組失敗清單總數(shù)的13.1%。由這種原因造成的入組失敗病例，醫(yī)保部門一般會采用“0000”標記進行反饋，這一情況則代表著在上傳數(shù)據(jù)時選擇了無效的主要診斷或主要手術(shù)編碼，如“I73.000 雷諾綜合征”等診斷和“99.2500 注射或輸注癌瘤化學(xué)治療藥物”等手術(shù)操作，這些都是不符合要求的。我國的國家醫(yī)保庫編碼庫（V2.0）中，凡是以“00”作為結(jié)尾的診斷和手術(shù)編碼，只是分類統(tǒng)計代碼，并不包含在分組方案之中，在醫(yī)療體系中也被稱作為“醫(yī)保灰碼”，當醫(yī)院選擇此類編碼上傳病例時，就會由于DRG 分組器無法進行正確分類，從而將其當作無效診斷和無效手術(shù)操作，導(dǎo)致入組失敗。

三、討論

通過對該醫(yī)院DRG 付費入組失敗的原因進行詳細分析，從而對DRG 付費入組失敗的原因進行總結(jié)，探究其原因背后的影響因素，可以發(fā)現(xiàn)主要影響因素為：現(xiàn)有的分組方案不完善進而導(dǎo)致沒有實現(xiàn)全面覆蓋；臨床醫(yī)師對基本規(guī)則不夠了解進而在診斷和手術(shù)操作時出現(xiàn)了錯誤選擇；對醫(yī)院病案和醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控不到位，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量不高。為了有效解決這些問題，提出下列改進策略：

（一）完成DRG 分組方案優(yōu)化完善。現(xiàn)階段我國所使用的DRG 付費，主要根據(jù)臨床過程相似、資源消耗相近來進行分組，在分組變量上涵蓋了個人信息、診斷、診療方式等。在國外的DRG 之中，在組數(shù)上能夠細化至500～2000 組，而我國的醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組，即CHS-DRG 分組數(shù)量在500～1200 組。臨床專家應(yīng)通過對試點工作中所遇到的問題進行分析論證，汲取相關(guān)經(jīng)驗，總結(jié)歷史數(shù)據(jù)，進而對分組方案進行相應(yīng)調(diào)整。我國在2021 年5 月份發(fā)布了1.1 版本的CHS-DRG分組方案，隨后，各試點城市又根據(jù)當?shù)氐膶嶋H情況對分組進行了細化。例如，在某三甲醫(yī)院所在地區(qū)的分組方案之中，主要涵蓋了646 個組別。整體而言，DRG 改革在我國仍處于起步階段，DRG 分組方案仍需要在長期的臨床實踐中進行探索、融合。DRG 付費的應(yīng)用推廣，也讓CHS-DRG得到了廣泛使用，這也使得各項工作中逐漸出現(xiàn)了各種問題。例如，假如醫(yī)保辦停用了部分診斷編碼，臨床醫(yī)師在進行數(shù)據(jù)填寫時會出現(xiàn)無碼可用的狀況，從而導(dǎo)致入組失敗。此外，DRG 分組覆蓋不完善的問題也會導(dǎo)致部分病例不能順利入組。隨著《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》的實施，標志著我國DRG發(fā)展邁入了改革期，伴隨著DRG 付費的深入應(yīng)用和實踐，為DRG 付費的提升提供了一定的可行性，通過搭建DRG 付費動態(tài)調(diào)整體系，能夠有效解決當前存在的入組失敗問題。

（二）加大相關(guān)人員培訓(xùn)和質(zhì)控考核。目前，醫(yī)院臨床科室對于DRG 付費相關(guān)知識的認知水平參差不齊，各科室在進行DRG 付費實際應(yīng)用時也存在一定的差異。在應(yīng)用DRG 付費后，各臨床科室對DRG 付費分組規(guī)則有所了解，但是并不深入，從而使得其應(yīng)用受限。因此，醫(yī)院的相關(guān)部門需要對各臨床科室開展多維度、多層次的培訓(xùn)工作，通過搭建常態(tài)化的閉環(huán)培訓(xùn)體系，對實際DRG 付費入組情況進行全面分析，針對其中存在的問題，開展針對性的專題培訓(xùn)，從而解決各臨床科室在DRG 付費中所遇到的問題。通過開展全方位培訓(xùn)，保證各臨床科室的全體醫(yī)務(wù)人員能夠掌握DRG 分組規(guī)則及編碼標準，從而能夠在病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單當中準確地填寫數(shù)據(jù)。醫(yī)院內(nèi)部的所有臨床科室都涉及DRG 付費，但是由于各臨床科室之間存在一定的差異性，應(yīng)結(jié)合實際需要完成常見診斷和手術(shù)操作的整理，構(gòu)建起標準化的編碼庫，提升診斷和手術(shù)編碼的精準性。值得注意的是，在進行編碼時需要規(guī)避醫(yī)保灰碼的應(yīng)用。

對于醫(yī)院來說，能夠直接反映出臨床醫(yī)師自身的綜合素養(yǎng)，間接體現(xiàn)了醫(yī)院的內(nèi)部管理水平。同時，病案質(zhì)量也是在進行醫(yī)院績效考核時的一項重要指標。如果不能對病案質(zhì)量進行有效考核，就無法提升病案編碼質(zhì)量。通過對DRG 付費的應(yīng)用與推廣，能夠逐漸發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算清單中存在的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，這也需要提升病案編碼質(zhì)控管理水平。對于醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)師而言，大多數(shù)醫(yī)師已經(jīng)形成了填寫病案首頁的習慣，但是這些習慣并不完全符合DRG 的分組規(guī)則，因此，其難以準確把握好醫(yī)保結(jié)算清單上的相關(guān)數(shù)據(jù)填寫。例如，臨床醫(yī)師在填寫病案時會將“惡性腫瘤”作為主要診斷，但是在《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》中，有較為完善的規(guī)定，即如果患者接受的是惡性腫瘤的化療、放療、免疫治療，那么在進行病案填寫時，就要選擇對應(yīng)的主要診斷編碼，Z51.1—化療、Z51.0—放療、Z51.8—免疫治療，而惡性腫瘤并不能作為主要診斷，只能歸屬于其他診斷。DRG 是一種管理工具，因此，醫(yī)院在開展管理工作時要具備較高的病案編碼能力，這需要編碼員發(fā)揮好自身“翻譯”的作用。此外，醫(yī)院需要搭建起質(zhì)控體系，根據(jù)自身需求構(gòu)建質(zhì)控考核制度，以此來提高病案及醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量[5]。

（三）提升醫(yī)院系統(tǒng)信息化建設(shè)水平。DRG 付費應(yīng)用、醫(yī)院績效考核等都對醫(yī)院的信息化建設(shè)水平提出了較高的要求。但是，現(xiàn)階段醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)相對較為滯后，隨著DRG 付費的不斷深入推進，醫(yī)院可以借助電子病案系統(tǒng)的升級、優(yōu)化，實現(xiàn)病案和醫(yī)保結(jié)算清單之間的信息互通，并通過信息技術(shù)的應(yīng)用完成自動質(zhì)控，搭建起各部分之間的信息溝通橋梁。雖然醫(yī)保結(jié)算清單的數(shù)據(jù)來源于病案首頁的內(nèi)容，但是二者之間也存在一定的差異，正是由于這種差異性，需要加大信息化建設(shè)，實現(xiàn)病案首頁和醫(yī)保結(jié)算清單之間的有效鏈接，提高醫(yī)院各部門之間的數(shù)據(jù)信息共享水平。醫(yī)院所開展的信息化建設(shè)，實現(xiàn)了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的智能控制，制定病案信息軟件質(zhì)量控制，也將實現(xiàn)對DRG 入組模擬、費用預(yù)算等信息的自動校驗，系統(tǒng)可根據(jù)預(yù)定的規(guī)則對病案入組時出現(xiàn)的高編碼、多編碼等不合理情況進行有效預(yù)警，從而推動醫(yī)院管理工作朝著智能化的方向發(fā)展。醫(yī)院系統(tǒng)的信息化建設(shè)水平的提升，不僅能夠有效減輕醫(yī)務(wù)人員在數(shù)據(jù)處理工作中的壓力，而且還能夠保障數(shù)據(jù)的客觀真實、規(guī)范完善，以達到醫(yī)院內(nèi)部管理及質(zhì)量控制的要求[6]。

四、結(jié)語

DRG 付費的推廣施行，是目前醫(yī)療體制改革的一個關(guān)鍵舉措。醫(yī)院也要根據(jù)實際情況構(gòu)建精細化的病案質(zhì)控體系和醫(yī)保管理體系，加大醫(yī)保績效考核和DRG 付費推廣，以此來達到提升內(nèi)部管理工作質(zhì)量的目的，讓醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量朝著高水平的方向發(fā)展，繼續(xù)深化醫(yī)療改革。