造口傷口失禁專科護士開展“互聯網+護理服務”制約因素的質性研究

李苗苗，董利英，趙文博，于魯欣，朱永健，呂曉慧，張雙雙，夏永梅

（1. 煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000； 2.山東第一醫科大學第一附屬醫院，山東 濟南 250000；3.濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272000）

“互聯網+護理服務”是指以互聯網為依托，通過醫療機構官方網站及第三方應用平臺等，為患者和健康人群提供護理服務及健康咨詢[1]。國家衛生健康委員會于2019年發布的《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的方案》指出，要以“網上申請、線下服務”為運行模式，為老年、失能、終末期、恢復期患者及孕產婦等行動不便人群服務。自2018年開始，山東省各地區廣泛開展“互聯網+護理服務”，患者滿意度有所提高，醫護人員自我價值得以實現[2]。造口傷口失禁專科護理是一項專業性較強的工作，且在慢性創傷、造口并發癥處理等方面已形成較獨立、成熟的護理體系[3]。目前，造口傷口失禁專科“互聯網+護理服務”執業范圍主要包括：患者評估（包括造口傷口及周圍皮膚情況等評估）及健康教育、造口護理、傷口換藥等，護理過程中常需進行局部清創等有創性操作[4]。實踐表明，慢性傷口、造口患者對“互聯網+護理服務”的需求很高[5]。“互聯網+護理服務”的開展可有效減輕行動不便患者往返醫院的負擔，降低其再住院率和病死率[6]。然而，目前造口傷口失禁專科護士主要集中于三級醫院，社區相關護理人才明顯不足[7]，難以滿足患者護理需求[8]。本研究通過運用扎根理論方法，深入探討制約造口傷口失禁專科護士開展“互聯網+護理服務”的因素，旨在為后續工作的有效推進提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2022年2－4月，采用目的抽樣與滾雪球抽樣相結合的方法選取訪談對象，納入對象來自山東省濟南市、東營市、淄博市、濱州市、濰坊市、濟寧市、青島市、煙臺市、威海市等， 基本涵蓋了山東省的主要城市。納入標準：①具有市級或以上造口傷口失禁專科護士資格證書并從事相關臨床專科護理工作；②所在醫院開展造口傷口失禁互聯網+護理服務；③本人參與過互聯網+護理工作或已在互聯網+服務平臺注冊審核、具備接單資質；④知情同意并自愿參與本研究。排除標準：①因各種原因無法完成訪談者；②離開造口傷口失禁護理崗位6個月以上者。遵循質性研究資料信息飽和性原則，最終納入訪談對象11名，均為女性，年齡32～50歲，從事造口傷口失禁護理工作3～22年，具體一般資料詳見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 資料收集方法

1.2.1 制訂訪談提綱 在查閱文獻[9-12]的基礎上初步編制研究方案和訪談提綱，先選擇1名國家級和1名省級造口傷口失禁專科護士進行預訪談，研究小組成員根據預訪談結果討論修訂后形成正式訪談提綱。訪談提綱包括：①您認為“互聯網+護理服務”應該開展什么樣的項目？您實施過嗎？具體是什么項目？②您認為開展“互聯網+護理服務”存在哪些困難和問題？您是怎么解決的？③您認為開展“互聯網+護理服務”與本職工作或家庭角色存在沖突嗎？如何緩解？④您對開展“互聯網+護理服務”的工作環境滿意嗎？⑤您認為參加“互聯網+護理服務”有壓力嗎？具體有哪些方面？⑥您認為實施“互聯網+護理服務”還需要什么支持？

1.2.2 資料收集及結果分析 采用半結構式訪談法，向訪談對象說明研究的目的、方法，表明訪談內容不透露個人信息。提前聯系受訪者，確認其方便時進行面對面或微信視頻訪談。11位訪談對象中3人進行微信視頻通話訪談，8人進行線下面對面訪談，訪談過程采用錄音筆進行全程錄音，并記錄重要資料，每位訪談時間25～40 min。研究者于訪談結束24 h內將錄音材料轉錄，保證資料的完整性和準確性。采用Colaizzi七步法提取研究內容：①反復閱讀訪談記錄；②提煉有意義的觀點；③將反復出現的觀點進行編碼；④匯總編碼后的觀點；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥識別相似觀點并歸納升華主題；⑦返回受訪者處求證，保證主題提煉的準確性[13]。其中，對轉錄材料的編碼分為開放性初始編碼、焦點編碼、理論編碼3個階段，并在編碼、摘錄和解釋的基礎上提取相關主題。

2 結果

在對訪談資料整理分析的基礎上，提煉出目前造口傷口失禁專科護士開展“互聯網+護理服務” 的五大方面阻礙因素。

2.1 支持保障政策不完善，護患雙方存在風險 多數受訪者認為，目前“互聯網+護理服務”的支持保障政策尚不健全，擔心實施過程中存在自身及醫療相關安全問題，整體缺乏工作動力。N1：“醫院（對于開展互聯網+護理服務）的傾斜政策很少，（我們專科護士）沒有動力，需要醫院大環境支持。而且（實施過程中）安全風險還是有的，無論是護士人身安全還是醫療過程安全。”N3：“行政職能部門不積極，（互聯網+護理服務的開展）需要很多部門的配合，財務、運營、物價、法律事務等，但他們覺得（這）只是護理工作。”N4：“我認為安全是關鍵，（出診前）不知道服務對象家里的環境，一個人去（患者家里）會（覺得）恐懼，而兩個人完成一個訂單（在）人力上又不現實。”N6：“（如果）在上門服務過程中出現問題，如何界定相應的責任，全部由個人負責還是醫院或平臺共同承擔？”N10：“（專科護士）處理傷口是否有出血風險、病人的凝血功能是否正常、有無傷口感染或繼發全身感染等（問題都需要考慮）。”

2.2 時間成本較高，專科護士角色沖突 目前，“互聯網+護理服務”的開展包括護士空閑時間自愿選擇和醫院統一安排兩種形式。訪談結果顯示，部分護士愿意在休息時間接單開展“互聯網+護理服務”，而有些護士則認為無法控制完成服務的時間，時間成本較高。N1:“（開展互聯網+護理服務）這是自愿的，我可以休息日接單。”N4：“（距患者家）距離遠的話，路途消耗時間（多）是缺點，（如果）打車費用高（且）扣掉交通費（后）自己收入沒多少，（而）公交車則太慢。”N8：“護理工作本身很累，（開展互聯網+護理服務與自己的）時間和精力有沖突，家庭角色與護理自身職業存在一定的沖突。”

2.3 服務定價及醫療費用支付體系有待完善 “互聯網+護理服務”的費用是患者和護理人員共同關心的問題。目前其收費雖比醫院就診收費高，但考慮護士付出的時間成本及交通費等之后，護士實際取得的報酬并不高，有時甚至入不敷出。N1：“（互聯網+護理服務）費用對患者而言雖然較高，但護士也沒收入多少，在醫保問題沒解決的情況下，費用是很大的制約因素。”N3:“（互聯網+護理服務）定價沒有統一標準，可能有平臺壟斷。”N6:“現在（出診）交通費包含在服務費中，我認為交通費可以根據距離單列，適當提高服務費。”N8:“很多護士不好意思談錢，認為是從病人口袋里掏錢，其實不然，護士的勞動應該獲得相應的勞動報酬。”

2.4 老年患者互聯網服務使用能力弱，平臺建設亟待加強 目前“互聯網+護理服務”的需求人群以老年人（特別是獨居老人）居多，而該部分人群的互聯網運用能力相關低下，加之目前相關平臺預約程序復雜，對于應用推廣造成一定限制。N3：“（互聯網+護理服務需求者）既然不能去醫院，就很可能是獨居狀態，患者自己能否完成在線申請是個問題。”N9：“（目前互聯網+護理服務）平臺不統一，山東省大部分是使用‘九州優護’平臺，也有醫院自行開發的平臺，（但對于專科護士注冊服務）沒有統一的執業標準，比如（具備）哪些資質的護士可以注冊，（又可以）提供哪些服務……”N10：“為了保障醫療安全，（醫療服務提供方）對患者病情要有一定預知，我院要求在線申請（互聯網+護理服務的）患者半年內到院就診過或自本院出院，需要建立平臺審核功能。”N11：“最大的困難是如何實現患者與平臺之間的有效對接。”

2.5 醫用耗材及醫療廢棄物處理等物聯網支持體系不成熟 開展“互聯網+護理服務”對應的醫療耗材管理目前尚沒有明確的標準；同時，平臺配置的耗材存在品種規格不齊全、價格不公開等問題，且無法在預約系統提供展示或選擇，難以滿足護患雙方使用需求和使用習慣。N4：“從第三方物流柜里取出耗材時像開盲盒，打開之后要檢查用品是否齊全，往往（還）需要從醫院拿東西補充，避免到患者家里（后因）物品不全影響操作。”N7：“希望平臺（提供的耗材）物品齊全，（讓我們）拿起來就能用，包括一次性隔離衣等，現在是需要（我們）去科室穿著工裝（為患者）上門服務。”N10：“（開展互聯網+護理服務）醫療廢物處理是難題，扔到病人家里不合適，帶回醫院處理存在院感風險，而且拖延時間。目前相關部門、院感科都沒有給出確切意見。”

3 討論

3.1 安全問題是制約造口傷口失禁專科護士開展“互聯網+護理服務”的核心因素 ①患者醫療安全及風險控制。醫療安全問題是造口傷口失禁專科護士開展居家服務最關注的問題。造口傷口失禁專科居家護理接診對象多為行動不便的高齡患者，普遍伴有多種基礎疾病，且有造口、慢性創傷、壓力性損傷等問題，輔助檢查往往不足。居家護理服務過程中對患者的病情評估主要取決于護士的現場判斷，且為確保安全可能會限制診療措施的充分實施，比如清創等操作[14]。醫療機構可牽頭組建以護理為主導，由醫師、專科護士、檢驗醫師、康復師等組成的“互聯網+護理服務”多學科聯合會診團隊（multi-disciplinary treatment，MDT），當出診護士無法單獨完成操作或居家診療過程中患者出現突發情況時，團隊成員可給予遠程指導或現場支援，確保院外護理安全。②護理人員自身的安全保障。居家環境是患者和家屬占主體優勢的場所，而陌生的診療環境會給護士帶來心理負擔甚至恐懼。家庭環境因無法達到醫療機構內的標準化條件，患者居室光線、床位高度、周圍環境清潔度等均會引起護士生理上的一些不適，如長時間彎腰處理傷口或造口易引起腰痛等。隨著“互聯網+護理服務”需求的增加，主管部門需建立健全安全措施，如增加或優化基于互聯網平臺的實時定位、全程錄音錄像、一鍵報警等功能，或通過與公安系統身份數據庫對接，以加強平臺用戶身份認證等[15]。衛生行政部門還需制定能夠引導醫院層面實施“互聯網+護理服務”的規章制度。醫療機構則需支持相關人員參加繼續教育及培訓，并積極提供互聯網使用、風險預警等方面的培訓，使護士有獨立出診的能力和信心；并通過在職稱、績效評價等方面給予適當的政策支持，提升護士主動參與相關工作的積極性[16]。

3.2 健全三級診療制度可促進造口傷口失禁專科“互聯網+護理服務” 的開展 三級醫院造口傷口失禁專科護士有較高的業務能力，但缺乏開展居家護理服務的時間和精力。為解決人手不足，醫院層面可以建立“互聯網+護理服務”管理部門，合理安排院內護理資源再分配，積極吸收非臨床一線人員力量。如部分臨床經驗豐富但因年齡偏大調至輔助科室或退休返聘的護士，其處理突發情況能力較強，經過簡單的互聯網系統使用培訓即可上崗。而社區衛生中心則面臨護理技術能力相對較弱、工作量不足的困境。多位受訪者建議健全三級診療制度，依托醫聯體輻射功能整合區域內護理資源，形成一定的轉介流程。如三級醫院培訓、社區衛生中心接單，疑難重癥患者轉至上級醫院處理等。已有研究[17]表明，三級醫院與社區醫護人員共同參與上門服務的合作方式，不僅能維護患者安全、提高工作效率，也能提高社區醫護人員的業務能力與收入。寧波市護理學會依托“云醫院平臺”，整合全市各級醫療機構的護理資源，對基層醫療機構護理人員進行培訓，將其納入互聯網+服務中來，讓社區的群眾可以享受更快捷的上門護理[18]，為“互聯網+護理服務”三級診療體系的搭建提供了良好借鑒。

3.3 建立健全醫保政策有助于造口傷口失禁專科“互聯網+護理服務”可持續發展 目前，國內大部分地區醫保未能覆蓋到“互聯網+護理服務”[19]。而造口、傷口或失禁患者多為慢性疾病終末期、癱瘓臥床、消化道惡性腫瘤等患者，疾病治療周期長、累計醫療花費高、患者家庭經濟壓力較大。如能逐步將部分病種的上門醫療護理服務納入醫保，將有效減輕患者的醫療負擔。或者積極探索政府主導引入商業保險等，通過與長期護理保險或其他商業保險合作的模式，有效降低患者醫療費用自負比例[20]。浙江省在衛生主管部門主導、醫保部門支持下，已將造口傷口護理、留置尿管護理、中心靜脈管路維護等護理項目納入醫保服務項目，保障了醫保資金的科學使用和護理資源的合理規劃[18]。

3.4 完善平臺建設和信息資源共享可優化“互聯網+護理服務”體驗 多位受訪者表示，平臺功能成為限制“互聯網+護理服務”推行的因素之一。山東省多數醫院“互聯網+護理服務”官方平臺建設滯后，主要使用金牌護士、九州優護等第三方平臺。由于第三方平臺未能與醫院信息系統關聯，患者在線預約護理服務時需要逐一上傳身份證明、主要診療病歷等信息，操作較為復雜。構建“互聯網+護理服務”平臺時應充分考慮平臺主要用戶（老年人）的特點，并開發他人代辦申請、人工客服申請等多種服務渠道。同時，平臺還可通過在社區設置聯絡員和志愿者，促進與社區聯動[21]，更高效、專業地幫助患者下單。此外，可通過診療過程中的資源共享簡化服務流程，如將患者以往在線申請信息、檢查結果以及護理病歷、操作記錄等資源共享，既可以簡化患者后續申請流程，也可為后續接診護士提供有價值的診療信息參考。

3.5 建設完善的醫療物聯網體系可解決造口傷口失禁專科“互聯網+護理服務”的后顧之憂 受相關限制，目前“互聯網+護理服務”的耗材供應僅針對傷口換藥等耗材依賴性不高的項目，而造口、失禁護理耗材獲取尚存在較多困難。建議醫院或第三方服務機構管理部門盡快完善耗材庫建設，并結合患者實際需求，提供一些較高質量的造口護理耗材產品，避免患者在使用過程中因出現非預期脫落等情況而對護理服務產生不滿。平臺除需提供患者申請項目相關的耗材外，建議配備血壓計、體溫計等常規醫療設備，為患者病情評估提供便利。此外，對于居家護理過程中產生的醫療廢物處置也需進一步規范，由于帶回醫院處置并不符合醫院感染防控規范，還需制訂切實可行的醫療廢物回收流程。

4 小結

造口傷口失禁“互聯網+護理服務”是護理服務模式的創新，也是應對老齡化社會日益增多的壓力性損傷、臥床失禁等護理需求的有效舉措。但由于造口傷口是全身性疾病的局部表現，受患者全身狀況的影響，具有較高的處理難度及醫療危險性，對開展“互聯網+護理服務”提出了較大挑戰。其中，患者安全保障、護理人力資源配置、政策支持及平臺搭建等方面均有待完善。本次研究由于訪談對象僅限于山東省造口傷口失禁專科護士，且多為國家級專科護士，在醫院承擔著重要管理和專業職責，從事“互聯網+護理服務”的時間精力普遍不足，也在一定程度上影響了訪談結果。后續有待通過更大范圍的研究及量性調查等，深入探索各地“互聯網+護理服務”的實施情況，為進一步規范專科護士管理及推進居家護理服務開展提供借鑒參考。