低頻重復經顱磁刺激聯合認知行為療法在焦慮癥伴睡眠障礙患者中的應用

趙姍，黃金，丁以萌

（撫州市第三醫院，江西 撫州 344000）

焦慮性神經癥簡稱為焦慮癥，主要表現為煩躁難安、肌肉緊張、注意力不集中、運動神經調節功能紊亂。受疾病影響，焦慮癥常可引發睡眠障礙，導致患者出現入睡困難、睡眠時間縮短、代謝功能紊亂等，嚴重影響患者的日常生活及身心健康[1-2]。因此，探究安全、有效的焦慮癥伴睡眠障礙干預方案已成為臨床研究熱點。認知行為療法是近年常用于治療焦慮、失眠患者的一種心理療法，以糾正患者認知偏差聯合行為練習的方式改善其臨床癥狀。但臨床觀察發現，單一認知行為療法的干預效果有限[3]。低頻重復經顱磁刺激是一種利用磁信號刺激目標區域的神經電生理技術，可有效調節神經元活動，改善患者焦慮、睡眠障礙癥狀。目前臨床上多聚焦于探究單一干預方案在焦慮癥或睡眠障礙患者中的應用，而對其聯合干預方法應用效果的研究較少[4-5]。因此，本研究旨在探討低頻重復經顱磁刺激聯合認知行為療法對焦慮癥伴睡眠障礙的干預效果，以期改善患者睡眠質量，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2021年1月至2022年1月，采用目的抽樣方法，選擇收治于撫州市第三醫院且確診為焦慮癥合并睡眠障礙的患者作為研究對象。納入標準：①符合第8版《精神病學》[6]中焦慮癥的相關診斷標準及《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》[7]中睡眠障礙的診斷標準；②匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[8]評分大于7分；③能夠自主完成研究所用量表評估；④自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重惡性腫瘤或免疫功能障礙、出血性傾向、器官功能衰竭者；②妊娠期或哺乳期女性；③合并有嚴重的精神疾病或存在家族精神疾病史；④體內植入有心臟起搏器、人工耳蝸等金屬物品；⑤有腦部器質性病變、腦部外傷史或手術史；⑥有酒精或藥物濫用史；⑦此前接受過抗焦慮及催眠類治療。脫落標準：①未嚴格遵照研究計劃；②未完成后續相關指標檢查；③無法耐受低頻重復經顱磁刺激干預；④因個人原因申請退出研究。最初納入患者85例，根據患者入院順序依次進行編號，利用隨機方法（https://www.randomizer.org/）將每位患者編號匹配唯一隨機數，規定隨機數較小的前43例患者納入觀察組，剩余患者納入對照組。研究過程中，觀察組有1例患者未完成后續檢查、對照組1例患者未嚴格遵照研究計劃，均作為脫落樣本。最終觀察組42例、對照組41例完成研究。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

注：①χ2值；②t值

項目性別[n（%）]觀察組（n=42）對照組（n=41）統計值0.589①P值0.443男女0.103 0.950 0.389年齡（歲）焦慮病程（月）睡眠障礙病程（月）23（54.76）19（45.24）42.36±2.36 13.24±2.36 9.32±1.03 19（46.34）22（53.66）43.32±2.92 13.21±1.99 9.65±2.24 1.649②0.063②0.866②

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 由臨床工作經驗豐富的心理治療師對患者實施為期8周的認知行為干預。（1）第1周：①與患者交談，向其講解焦慮癥及睡眠障礙的疾病分類、治療方法、臨床癥狀等相關知識，分析焦慮與睡眠障礙之間的關系，加強患者對疾病的正確認知，消除其迷茫、恐懼等心理；②詢問患者日常生活作息、人際關系、情感狀況、思維方式及行為習慣等信息，了解其內心訴求；③指導患者記錄睡眠日志；④指導患者自我監測并記錄焦慮癥狀發作時所處的環境及當時的想法等。（2）第2～3周：①心理治療師翻看患者的睡眠日志，聆聽其焦慮癥狀出現時的情形，分析影響患者焦慮級睡眠障礙的因素；②引導患者進行自我分析，使其能夠識別出自身的負性思維或功能失調性思維，并解析思維模式對焦慮及睡眠障礙的影響；③加強患者對自身行為意識的認知，幫助其進行認知重構。（3）第4～6周：心理治療師根據患者情況制訂個性化的干預方案。①暴露療法：通過想象或置身于真實焦慮因素中，心理治療師引導患者調節并克服自身的焦慮情緒；②刺激控制：叮囑患者僅在困倦時上床，如若15 min內未睡著則離開臥室，不在床上進行任何與睡眠無關的活動；③睡眠限制療法：縮短臥床時間，減少白天睡眠時間等。（4）第7～8周：鞏固并評價干預效果，指導患者進行冥想、肌肉放松訓練，學會控制負性情緒等，并針對性討論如何預防復發。單次干預時間均為40 min，每周干預2次，連續8周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上接受低頻重復經顱磁刺激。協助患者取坐位，干預前囑其摘除身上的金屬物品（如手表、手鐲、項鏈等）。首次干預前，需對患者的靜息運動閾值進行測量[9]。采用重復經顱磁刺激儀（河南省昊德康醫療器械有限責任公司；注冊證號：豫械注準20212090180；型號：DK～WF）進行干預，具體操作方法如下。以患者的右側前額葉背外側區作為干預區域，干預強度為靜息運動閾值的80%，設置頻率為1 Hz，單次刺激時間25 s，刺激間隔時間3 s，干預總時間15 min，總脈沖次數1 080次，每日1次，連續干預8周。若患者當日行認知行為治療，可在治療結束后行低頻重復經顱磁刺激治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 睡眠質量 使用PSQI評分[8]評估患者的睡眠質量。PSQI包括19項自評條目與5項他評條目，其中他評條目與第19條自評條目不計分。計分條目包括主觀睡眠治療、入睡時間、睡眠障礙、睡眠時長、催眠藥物、睡眠頻率以及日間功能7個維度。各維度均計0～3分，量表總分為各維度得分相加，總分為0～21分，得分越低提示患者睡眠質量越好。相關研究報道顯示，PSQI的重測信度為0.994，總體的Cronbach’sα系數為0.845[8]。

1.3.2 焦慮狀態 采用焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[10]對兩組患者進行評估。SAS由20個條目構成，各條目采用1～4分評分，各條目分值相加得到量表粗分，粗分×1.25并取整數部分得到標準分。標準分≥50分界定為存在焦慮，且分數越高提示患者的焦慮程度越重。SAS的總體Cronbach’sα系數為0.730[10]。

1.3.3 抑郁狀態 采用抑郁自評量表（Self-Rating Depressive Scale，SDS）[11]對兩組患者進行評估。SDS共20個條目，包括10項正向計分條目及10項反向計分條目。所有條目得分相加得到粗分，粗分×1.25后取整數部分得到標準分。標準分≥53分被認為存在抑郁，且分數越高提示抑郁程度越嚴重。SDS的總體Cronbach’sα系數為0.784，重測信度為0.819[11]。

1.3.4 睡眠參數 使用多導睡眠監測儀（北京怡和嘉業醫療科技股份公司，YH-2000A，京械注準20142210138）監測患者的睡眠潛伏期、實際總睡眠時間、覺醒時間、夜間覺醒次數。所有患者均于入院當天晚上10：00開始使用儀器監測，并于次日7:00停止監測，連續監測1周直接獲取相關參數，并取平均值作為有效數據。

1.4 資料收集方法 所有數據信息均由接受過統一培訓的小組成員進行評估及收集。PSQI、SAS及SDS均于干預前及干預8周后次日測評。問卷發放前，由責任護士在現場對患者講解評估目的、注意事項等，并避免引導性語言，患者自行填寫完問卷后，責任護士與其核實答案無誤后收回問卷。多導睡眠參數于干預前1周及干預結束后1周內在醫院多導睡眠監測室中完成監測。

1.5 統計學方法 使用SPSS 25.0軟件進行數據處理及統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者睡眠質量比較 干預前，兩組患者PSQI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預8周后，兩組患者PSQI評分均較干預前有所降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者干預前后PSQI評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值例數42 41干預前16.83±1.83 16.15±2.15 1.567 0.121干預后9.31±2.12 12.63±1.74 7.785<0.001 t值18.777 9.456 P值<0.001<0.001

2.2 兩組患者焦慮程度比較 干預前，兩組患者SAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者SAS評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者干預前后SAS評分比較（分，）

表3 兩組患者干預前后SAS評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值例數42 41干預前61.07±5.95 59.63±6.64 1.039 0.302干預后50.10±3.24 55.34±3.22 7.399<0.001 t值10.781 3.583 P值<0.001 0.001

2.3 兩組患者抑郁程度比較 干預前，兩組患者SDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者SDS評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者干預前后SDS評分比較（分，）

表4 兩組患者干預前后SDS評分比較（分，）

組別觀察組對照組t值P值例數42 41干預前58.98±1.93 58.12±2.52 1.735 0.087干預后49.36±2.97 51.44±3.01 3.172 0.002 t值16.243 12.579 P值<0.001<0.001

2.4 兩組患者多導睡眠參數比較 干預前，兩組患者多導睡眠相關參數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者的睡眠潛伏期、覺醒時間、夜間覺醒次數較干預前均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）；兩組患者實際總睡眠時間較干預前延長，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后睡眠參數比較（）

表5 兩組患者干預前后睡眠參數比較（）

注：①與干預前比較，P<0.05

項目睡眠潛伏期（min）覺醒時間（min）夜間覺醒次數（次）實際睡眠總時間（min）P值0.702 0.001 0.174<0.001 0.128<0.001 0.286<0.001時點干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組（n=42）50.36±12.36 26.36±5.96①82.36±10.25 35.69±4.36①6.35±1.45 2.01±0.31①270.56±20.36 390.36±15.36①對照組（n=41）49.36±11.36 30.36±4.36①79.36±9.67 42.36±6.15①5.92±1.06 4.26±1.01①275.26±19.52 350.25±20.85①t值0.384 3.483 1.371 5.711 1.539 13.789 1.073 9.995

3 討論

3.1 焦慮癥伴睡眠障礙的臨床干預現狀 睡眠障礙是焦慮癥患者最易出現的并發癥之一，長時間的睡眠障礙會誘發患者出現抑郁、內分泌失調、免疫功能紊亂等癥狀。目前針對焦慮癥睡眠障礙的臨床仍以藥物治療為主，但長期服用藥物會使患者產生藥物依賴，同時會出現一些不良反應。且藥物對于緩解焦慮的效用有限，因此有必要尋找另一種更為安全、有效的干預方案。低頻重復經顱磁刺激與行為認知療法是目前常用于干預患者精神障礙性疾病的非藥物干預方案，均取得了較好的臨床反饋。①行為認知療法：是基于美國學者Spielman提出的3P失眠形成歷程假說模型[即predisposing（易感因素）、precipitating（誘發因素）和perpetuating（維持因素）]建立起來的干預方案[12]。在干預過程中，通過了解引發患者睡眠障礙的易感因素、誘發因素以及維持因素，分析患者自身特質、生活環境、軀體功能以及生活中重大事件等對其睡眠的影響，使患者正確剖析自身所處環境，激發其直面并解決問題的內驅力。②低頻重復經顱磁刺激：可通過向顱腦皮質層釋放磁刺激信號，降低其興奮性，調節神經遞質分泌，從而改善患者的睡眠質量[13]。本研究旨在探討二者聯合干預對于焦慮癥伴睡眠障礙患者的效果。

3.2 低頻重復經顱磁刺激聯合認知行為療法對焦慮癥伴睡眠障礙患者的效果

3.2.1 有助于改善患者的睡眠質量 PSQI評分與多導睡眠參數是臨床評價患者睡眠質量的常用指標。本研究結果顯示，干預8周后，觀察組患者的PSQI評分、睡眠潛伏期、覺醒時間、夜間覺醒次數均明顯低于對照組，實際總睡眠時間長于對照組（均P<0.05）；表明低頻重復經顱磁刺激聯合認知行為干預可明顯改善焦慮癥患者的睡眠質量。認知行為干預過程中，通過讓患者了解正確的疾病知識，能從一定程度上消除或緩解其對疾病的恐懼心理，進一步提高治療信心。在此基礎上，心理治療師及時給予患者行為干預指導（如刺激控制），可幫助患者調整作息、糾正睡眠習慣，使其能夠更集中注意力入睡，并將其碎片化的淺睡眠時間整合，達到改善患者睡眠質量的目的。同時，干預期間，治療師指導患者記錄睡眠日志，讓其體會睡眠質量的改善，進而提高其對計劃的執行力，進一步激發內驅力、增強干預效果。此外，低頻重復經顱磁刺激的聯合可從生理層面對大腦皮質產生低頻刺激，進而通過調節神經遞質、作用于腦電波等，改善患者睡眠。譚剛等[14]研究認為，低頻重復經顱磁刺激可以刺激松果體，使其產生大量的褪黑素，進而調節患者的睡眠周期，改善其睡眠障礙；同時低頻磁刺激也可直接作用于腦部，促進γ氨基丁酸抑制性神經遞質的分泌，改變神經細胞的動作電位，糾正神經元功能異常，改善神經遞質傳導，使患者形成規律性的睡眠周期；并可作用于腦電波，使其波幅加高，從而加深患者的睡眠深度。因此，低頻重復經顱磁刺激聯合認知行為干預可從心理及生理兩方面共同作用，起到改善患者睡眠的作用。

3.2.2 有利于緩解患者的焦慮及抑郁情緒 表3及表4結果顯示，干預后，觀察組患者的SAS及SDS評分均顯著低于對照組（均P<0.05），說明低頻重復經顱磁刺激聯合認知行為干預可有效降低患者的焦慮及抑郁程度。焦慮癥與睡眠障礙可相互影響，形成惡性循環，并可使患者產生抑郁情緒。認知行為療法，一方面可通過交談緩解患者的抵觸心理，讓其充分認知到自身負性思維的問題所在，并引導其講述內心癥結，將長期積壓在心里的負性情緒釋放出來，進而促進焦慮、抑郁癥狀的緩解[15]；另一方面，可通過各種具有針對性的行為干預（如暴露療法），使其對焦慮的事物脫敏，從而改善焦慮癥狀。而低頻重復經顱磁刺激則可通過在特定區域施加磁場的方式，調節腦部不同區域的興奮性，糾正腦區異常活動及各區域間的異常連接，從而改善患者的焦慮癥狀。低頻重復經顱磁刺激還可降低額葉皮質區域的多巴胺功能，提高海馬體以及紋狀體處的多巴胺功能，促進5-羥色胺的分泌，改善患者的焦慮癥狀。因此，低頻重復經顱磁刺激與認知行為干預可有效緩解患者的焦慮、抑郁等負性情緒。

4 小結

焦慮癥患者常伴有睡眠障礙，嚴重影響患者的身心健康。低頻重復經顱磁刺激聯合認知行為療法，通過生理及心理角度的全方位干預，可有效改善患者的睡眠質量，緩解其焦慮及抑郁程度。但在實施行為認知療法過程中,心理治療師需準確把握患者的自動性思維進程，不可過早概念化，也不能誘導過深，且需及時捕捉患者的障礙性思維集中點。受相關條件限制，本研究樣本量較小、干預時間較短，且未能隨訪遠期預后的影響，有待在今后研究中不斷完善。