外科術后患者口渴管理的最佳證據總結

朱穎，王欣琦，呂劍虹，蔡夢怡，張偉英

（1. 蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215006； 2. 同濟大學醫學院，上海 200092；3. 同濟大學附屬東方醫院，上海 200120）

外科術后患者由于禁飲禁食、麻醉藥物的使用、圍術期大量液體丟失及心理應激反應等[1-2]，導致口渴的發生率高達75.0%～89.6%，中重度口渴的發生率達到53.2%～69.8%[1,3-5]，在術后早期常見不適癥狀中位居第二[6-7]。口渴是人體的一種主觀感受，與口干和對水的渴望有關，是機體調節體液平衡及維持內環境穩態的保護機制[8]。因其可逆且不會立即危及生命，加上醫護人員過度預防呼吸道不良事件[9-11]，使其成為一種痛苦感強烈但容易被忽略的常見癥狀[5,12]。口渴易使患者產生焦慮、煩躁等負性情緒，加重患者應激反應，增加機體耗氧量和代謝負擔，同時增高睡眠障礙和譫妄的發生風險，導致術后恢復時間延長[2,13-14]。目前，國內外研究多聚焦于探索不同的術后口渴干預方式[15-18]，而在口渴評估和干預措施選擇方面缺乏規范化標準。因此，本研究對外科術后患者口渴的最佳證據進行系統總結，旨在為臨床護理人員管理術后患者口渴提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 問題確立 依據復旦大學循證護理中心開發的PIPOST模型，針對口渴這一臨床問題確立循證問題[19]。P（Population）即目標人群，為外科術后患者；I（Intervention）即干預措施，為預防外科術后患者口渴的管理措施；P（Professional）即證據實施者，為護理人員；O（Outcome）即結局指標，為患者的口渴程度、口腔黏膜濕潤程度、口腔狀態、患者滿意度、護士工作量等；S（Setting）即證據應用場所，為醫療機構；T（Type of evidence）即證據資源類型，為實踐指南、專家共識、證據總結、臨床決策、推薦實踐和系統評價。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊（注冊號ES20231911）。

1.2 檢索策略 基于“6S”證據資源金字塔模型[20]，按照自上而下的原則，依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協作網（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南庫（US National Guideline Clearinghouse，NGC）、醫脈通指南網、世界衛生組織（World Health Organization，WHO）網站、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）網站、新西蘭指南協作組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）網站、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）網站、Campbell協作網、美國圍術期注冊護士協會（The Association of Perioperative Registered Nurses, AORN）網站、Joanna Briggs Institute循證衛生保健中心數據庫（JBI）、the Cochrane Library、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）、PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、Medline。使用主題詞與自由詞相結合的方式檢索數據庫，中文檢索詞為“口渴/口干/口腔干燥/干渴”“術后/圍術期/圍手術期”，英文檢索詞為“thirst/dry mouth/xerostomia/thirsty/polydipsia/mouth dryness/hyposalivation/asialia”“perioperative period/perioperative/postoperative/after operation/post operation”。指南網和專業協會網的中英文檢索詞分別為“口渴/口干”“thirst/dry mouth/xerostomia”。以PubMed為例的檢索式：（“thirst”[MeSH] OR “dry mouth”[MeSH] OR “xerostomia”[MeSH] OR“thirst”[Title/Abstract] OR “thirsty”[Title/Abstract] OR “dry mouth”[Title/Abstract] OR “xerostomia”[Title/Abstract] OR “polydipsia”[Title/Abstract] OR“mouth dryness”[Title/Abstract] OR “hyposalivation”[Title/Abstract] OR “asialia”[Title/Abstract]） AND （“perioperative period”[MeSH] OR “perioperative”[Title/Abstract] OR “perioperative period”[Title/Abstract] OR“postoperative”[Title/Abstract] OR “after operation”[Title/Abstract] OR “post operation”[Title/Abstract]）。檢索時限為建庫至2022年12月31日。

1.3 納入和排除標準 納入標準：①研究對象為外科術后患者；②干預措施為術后口渴管理相關內容，如術后口渴的識別、評估、干預等；③結局指標為口渴程度、口腔狀態、患者滿意度等；④文獻類型為指南、專家共識、證據總結、臨床決策、推薦實踐和系統評價。排除標準：①文獻為翻譯、解讀或非最新版本；②非中英文文獻；③無法獲取全文、信息不全；④重復發表。

1.4 文獻質量評價 采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ，AGREE Ⅱ）對納入的術后口渴相關指南進行質量評價[21]；采用證據總結評價工具表（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）對證據總結進行質量評價[22]；采用2017年多維系統評價工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews，AMSTAR）對納入的系統評價進行質量評價[23]；應用澳大利亞JBI循證衛生保健中心的專家共識評價標準（2016版）對口渴相關的專家共識進行質量評價[24]。納入文獻由2名接受過循證方法學培訓的護理碩士研究生獨立進行質量評價，意見分歧處咨詢循證方法學老師共同做出決定。

1.5 證據提取匯總 2名研究人員對證據內容獨立進行提取，按照以下原則整合：①證據互補時，將原始證據內容進行合并，如干預策略中“對于無胃腸動力障礙或消化道梗阻患者，建議術前6 h可進食固態食物，術前2 h可飲清流質”和“對于沒有危險因素的患者（如幽門梗阻、糖尿病伴神經病變），術前6 h禁食固體，2 h禁食液體”，將2項證據中不宜縮短禁食時間的高危因素進行合并；②證據一致時，使用語言簡潔清晰的證據，如干預策略中“縮短手術后的禁飲時間，早期少量飲水”和“擇期腹部手術術后盡早恢復經口進食、飲水及早期口服輔助營養”，使用前者語言簡潔且適用范圍廣的證據；③證據不一致時，優先采用等級高、最新發表以及國內的證據。

1.6 證據分級和推薦級別 采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）[25]對證據進行分級，根據不同的研究類型，證據等級被劃分為1～5級（1級為最高級別，5級為最低級別）。將整合的證據、證據等級和來源制成表格，邀請7名專家（1名外科主任醫師、3名護士長、3名臨床護士）依據FAME框架，從證據的可行性（feasibility，F）、適宜性（appropriateness，A）、臨床意義（meaningfulness，M）、有效性（effectiveness，E）4個方面確定其推薦強度，A級為強推薦、B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 初步檢索后獲得12 287篇文獻，去除重復文獻后剩余5 748篇，閱讀文章標題和摘要后獲得173篇，閱讀全文再次篩查后最終納入11篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 共納入11篇文獻，包括1篇實踐指南[26]、3篇證據總結[11,27-28]、4篇系統評價[29-32]和3篇專家共識[33-35]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征（N=11）

2.3 文獻質量評價結果

2.3.1 指南的質量評價結果 共納入1篇實踐指南[26]，使用AGREE Ⅱ質量評價工具，從范圍與目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、適用性和獨立性6個領域進行評價，標準化百分比分別為94.4%、54.17%、65.48%、77.10%、75.00%、33.33%，≥60%的領域數4個，推薦級別為B級。

2.3.2 證據總結的質量評價結果 共納入3篇證據總結[11,27-28]，使用CASE進行質量評價，3篇均在第3條目“證據總結的審稿人或編輯是否透明？”中評價為“不完全是”，1篇[11]在第4條“檢索方法是否透明且全面”中評價為“不完全是”、在第5條“證據分級系統是否透明且可翻譯”中評價為“否”，其余條目評價均為“是”。

2.3.3 系統評價的質量評價結果 共納入4篇系統評價[29-32]，采用AMSTAR進行評價后，16個條目的質量評價結果見表2。

表2 納入的系統評價質量評價結果（N=4）

2.3.4 專家共識的質量評價結果 共納入3篇專家共識[33-35]，3篇文獻均在第6條“所提出的觀點是否與以往文獻有不一致的地方？”中評價為“不清楚”，其余條目評價均為“是”。

2.4 證據匯總 通過對外科術后患者口渴管理的相關證據匯總，從口渴評估、干預策略、效果評價和教育培訓4個維度歸納，最終形成13條最佳證據，見表3。

3 討論

3.1 科學的循證過程為證據總結質量提供保障 本研究的小組成員均接受過系統的循證護理方法學培訓，科學嚴謹地完成文獻檢索、2輪篩查、質量評價和證據綜合等步驟。最終共納入11篇文獻，分別來自瑞士、巴西、英國和中國，總體質量評價較好，內容涵蓋外科術后患者口渴的評估、干預措施、效果評價及人員管理，最終形成了4個維度、13個條目的術后患者口渴管理的最佳證據總結。整個流程嚴格遵守循證方法學的原則，確保最終完成的證據總結科學有效。

3.2 及時準確評估口渴癥狀是口渴管理的基礎 口渴是一種主觀感受，不同類型口渴的起源和生理過程各不相同，個體對其感覺和反應也不相同，對患者進行全面、精準的評估是口渴管理的基礎[36]。對口渴患者開展干預措施前，還需對其進行安全性評估，當患者意識水平低下或存在神經肌肉阻滯藥殘留時，易發生肺部誤吸、低氧血癥、氣道阻塞等呼吸道不良事件，因此將意識水平、氣道保護反射（咳嗽吞咽）和惡心嘔吐作為安全評估項目[11,37]。護士在患者口渴管理中發揮至關重要的作用，科學有效的評估有助于提高患者舒適度、改善臨床結局。該證據總結對術后口渴評估的人員、頻次和評估工具做出詳細推薦，但目前我國臨床護理人員主動詢問患者口渴狀況的執行率僅為20.68%，使用評估工具評估患者口渴嚴重程度的護士占8.81%[38]。現有口渴評估的證據內容豐富，但臨床護理人員評估率低，無法進行全面標準的口渴評估，亟須完善相關評估體系。建議研究人員今后可制訂具體化的評估流程，將評估工具和安全性評估標準納入臨床實踐的常規流程中，促進評估體系的完善和落實。

3.3 制訂個性化干預策略緩解患者的口渴程度 我國絕大多數醫院的醫護人員思想觀念趨于保守，習慣讓患者術前晚開始禁食，而手術當日具體手術時間未知，患者實際禁食禁飲時間遠遠超過規定時間，導致口渴發生率較高[5]。目前針對口渴的緩解措施包括藥物及非藥物干預，非藥物干預運用廣泛，分為唾液刺激物和唾液替代品。唾液刺激物是通過刺激口腔內唾液腺分泌唾液，濕潤口腔，緩解患者口渴；唾液替代品則是額外補充濕潤液，緩解口腔表面干燥，改善口渴程度。臨床上尚無標準化的干預措施來緩解術后患者的口渴癥狀，大多數護士和家屬使用棉簽或紗布蘸水擦拭口唇。但口唇只有一層薄的黏膜，隨著水分的蒸發會加速患者口干，并且棉絮脫落也會增加誤吸風險[39]。采取有效的干預措施對患者口渴癥狀及時進行干預，可以促進胃腸道功能恢復、降低代謝負擔和導管滑脫的風險、減少煩躁及焦慮等負性情緒[29,40]。證據總結內容適用不同臨床情境，推薦清醒無禁忌證、限制液體攝入、機械通氣及高流量吸氧等不同類型的患者采用不同的干預策略。建議護理人員臨床實踐時，可根據患者實際情況選取適宜的針對性干預措施，運用最佳證據提高護理質量，達到舒適護理的目的。

3.4 提高醫護人員對口渴的關注度 臨床護士工作繁重，常常將工作重心放在患者生命體征等客觀指標的觀察上，口渴作為一種可逆且不會立即危及生命的不適癥狀，在臨床護理實踐中常常處于被低估、低測評、低處理的現狀[41-42]。加上大多數護士相關專業知識欠缺，僅能憑借臨床經驗處理口渴問題，不能夠查證用證，使用高級別的臨床證據。因此，護士管理術后患者口渴問題的難度較大。為了將口渴管理流程普及到臨床中，需要對護理人員開展系統規范化的培訓，提高其對口渴的關注度和方案運用的依從性。蘇麗華等[43]針對急性主動脈夾層術后患者制訂了“6W2H”口渴管理策略，對科室護士培訓后，使用VAS評估該方案效果，結果表明患者口渴嚴重程度從5.28分降至4.37分，口腔舒適度從3.85分升至5.29分，顯著改善了心臟瓣膜病術后氣管插管患者的口渴癥狀。但目前關于口渴管理培訓的參考文獻較少，未來的研究可根據現有的高質量證據構建完善的口渴管理培訓方案，規范口渴相關的臨床護理實踐。

4 小結

本研究嚴格遵守循證路徑，對外科術后患者口渴管理的相關證據進行總結，為臨床護士制訂決策及開展實踐提供參考。證據應用前應結合具體臨床情境，審慎地選擇證據，分析其臨床轉化的促進因素與障礙因素，形成適合本醫療單位的術后患者個體化口渴管理方案，提高術后患者舒適度。本研究在納入文獻類型方面仍存在一定的局限性，導致部分證據等級偏低，未來仍需圍繞相關問題開展高質量的研究，不斷完善口渴管理的證據總結內容。