超聲參數與瘢痕妊娠分型的關聯性及診斷價值研究

岳國棟,孫東艷,董明華,李 穎,張萌萌

(衡水市第二人民醫院 超聲科,河北 衡水053000)

剖宮產術后瘢痕妊娠(CSP)為臨床常見異位妊娠類型,近年來,隨著剖宮產率不斷增高,CSP發病率持續上升[1]。瘢痕妊娠處收縮功能欠佳,若患者未得到及時有效干預,則可能會造成子宮破裂、大出血等,對患者生命健康威脅極大[2]。因此,準確對CSP進行分型、定性診斷具有重要意義。超聲為婦產科常用影像學檢查方式,具有操作簡單、無創、可重復性強及費用低廉等優勢,其中經陰道超聲(TVS)探頭頻率及圖像分辨率較高,檢查時更貼近子宮與附件區,圖像清晰度較滿意,且TVS探頭可于陰道后穹窿實施360°觀察,避免受腸道氣體、體型等影響[3-4]。同時,TVS對血流顯像敏感度高,可準確反映滋養血流狀態[5]。本研究選取我院73例CSP患者進行分析研究,旨在明確超聲參數與疾病分型的關聯性及診斷價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月～2022年12月河北省衡水市第二人民醫院73例CSP患者設為研究組,另選取同期正常妊娠女性73例設為對照組。研究組年齡23～39歲,平均(31.03±4.69)歲;孕次1～3次,平均(2.01±0.54)次;孕周6～10周,平均(8.19±1.35)周;剖宮產次1～2次,平均(1.51±0.22)次;體質量指數22.4～28.1 kg/m2,平均(25.25±2.06)kg/m2。對照組年齡22～39歲,平均(30.74±4.82)歲;孕次1～3次,平均(1.98±0.56)次;孕周6～10周,平均(8.31±1.19)周;剖宮產次1～2次,平均(1.48±0.24)次;體質量指數22.1～28.6 kg/m2,平均(24.99±2.13)kg/m2。兩組基線資料均衡可比(P>0.05),本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)研究組符合《剖宮產術后瘢痕子宮孕婦中期妊娠引產的專家共識》[6]中CSP診斷標準;(2)具有剖宮產史;(3)知情同意本研究;(4)單胎妊娠。

1.2.2排除標準 (1)存在生殖系統其他病變;(2)存在言語溝通障礙、認知功能障礙、精神系統疾病;(3)存在其他妊娠合并癥;(4)存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

兩組受檢者均接受TVS檢查,設備選取德國西門子公司彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS 1000型),超聲探頭頻率設定至3～5 MHz,檢查前叮囑受檢者排空膀胱;膀胱截石位,超聲探頭套安全套,涂抹醫用耦合劑,緩慢置入陰道,探查子宮壁、宮腔、子宮瘢痕,重點查看子宮頸狀況、切口肌層厚度、妊娠物著床位置,明確子宮下段前壁剖宮產切口部位回聲大小及形態、血流情況、內部回聲,測定、計算瘢痕肌層厚度(CSM)、子宮下段前壁血流阻力指數(RI)、最小矢狀肌厚度;所有檢查結果均由科室工作年限≥10年的醫師一同觀察、評估,若意見不統一則協商一致后進行判定。

1.4 觀察指標

(1)統計兩組超聲檢查參數(CSM、RI、最小矢狀肌厚度)。(2)統計研究組不同CSP分型患者超聲檢查參數(CSM、RI、最小矢狀肌厚度),CSP分型標準:Ⅰ型:厚度≥3 mm,妊娠囊、膀胱間肌層變薄,妊娠囊下端拉長或呈銳角,大部分妊娠組織著床在瘢痕部位,小部分著床于宮腔底,大部分處于宮腔中;Ⅱ型:厚度<3 mm,妊娠囊、膀胱間肌層變薄,妊娠囊下端拉長或呈銳角,部分妊娠組織著床在瘢痕部位,大部分著床于宮腔中;Ⅲ型:厚度<3 mm,妊娠囊、膀胱間肌層缺失或變薄,妊娠囊全部附著在子宮瘢痕部位,外凸向膀胱。(3)統計超聲檢查參數(CSM、RI、最小矢狀肌厚度)與CSP分型的關聯性。(4)統計分析各超聲檢查參數對CSP診斷效能。(5)統計分析不同CSP分型患者超聲表現。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組超聲檢查參數比較

研究組CSM、RI、最小矢狀肌厚度低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組超聲檢查參數比較

2.2 不同CSP患者超聲參數比較

本組CSP患者包括Ⅰ型24例、Ⅱ型31例、Ⅲ型18例;不同CSP患者CSM、RI、最小矢狀肌厚度間存在顯著差異(P<0.05);多重比較,Ⅱ型CSP患者CSM、RI、最小矢狀肌厚度低于Ⅰ型CSP患者,Ⅲ型CSP患者CSM、RI、最小矢狀肌厚度低于Ⅱ型CSP患者(P<0.05),見表2。

表2 不同CSP患者超聲參數比較

2.3 超聲檢查參數與CSP分型關聯性分析

CSM、RI、最小矢狀肌厚度與CSP疾病分型存在顯著負相關關系(P<0.05),見表3。

表3 超聲檢查參數與CSP分型關聯性分析

2.4 超聲檢查參數對CSP診斷效能

以對照組作陰性對照,繪制ROC曲線,結果表明CSM、RI及最小矢狀肌厚度聯合診斷CSP的AUC為0.719%,大于CSM、RI及最小矢狀肌厚度單獨診斷的0.706、0.660、0.625,見表4、圖1。

圖1 超聲參數對CSP診斷效能

表4 超聲檢查參數對CSP診斷效能

2.5 不同CSP分型超聲表現分析

某31歲Ⅰ型CSP患者經超聲檢查可見孕囊主要處于宮腔中,孕囊下段貼附子宮瘢痕處,并呈銳角狀或變形、拉長,相較于其他部位,該處孕囊壁厚,如圖2所示;某29歲Ⅱ型CSP患者經超聲檢查可見子宮下段肌層消失或變薄,肌層中存在厚壁囊性結構,并突出向膀胱,子宮頸內口緊閉,周邊存在大量短棒狀血流信號,如圖3所示;某33歲Ⅲ型CSP患者經超聲檢查可見子宮前壁下段存在混合性包塊,呈蜂窩狀、不規則、雜亂的囊性回聲,突出向膀胱,存在豐富的血流信號,且具有動靜脈瘺樣血流頻譜,如圖4所示。

圖2 Ⅰ型CSP超聲圖像

3 討論

CSP為剖宮產后常見并發癥類型,其發病率可占異位妊娠的15%左右,且近年來其發病率持續增高[7]。研究指出,CSP發病初期缺乏特異性臨床表現,就診時極易與侵蝕性葡萄胎、自宮頸妊娠混淆,導致患者錯失最佳干預時機[8]。同時,CSP患者孕囊中血流較豐富,若破裂則極易發生大出血,同時,不同分型患者子宮破裂風險具有差異性,故及時對疾病進行準確的診斷評估具有重要意義[9-10]。

超聲為臨床廣泛應用的診斷技術,可評估子宮肌壁厚度、子宮中孕囊周圍血流量、盆腔中子宮與附件組織狀態,以此為疾病診斷評估提供客觀參考依據[11]。同時,超聲檢查圖像清晰度高、無侵入性、安全性高,不會對受檢者產生實質性損傷,加之其費用低廉、可重復性強,因此得到了廣泛認可[12]。既往采取的經腹超聲可全面觀察子宮、妊娠物和膀胱關系,精準反映較大妊娠物為團塊型還是外生型,但檢查時受檢者膀胱需處于充盈狀態,且易因大界面反射影響聲像圖進場回聲清晰度,可能會掩蓋膀胱和疤痕間肌壁厚度,檢查時還易因腹部脂肪、膀胱充盈度、腸氣、包塊體積等影響檢查效果[13]。而TVS探頭分辨率高,檢查時無需充盈膀胱,不會受肥胖、腹壁脂肪、腸道氣體等影響,可直觀、清晰查看宮腔中孕囊、包塊與瘢痕狀況,為子宮下段瘢痕和孕囊間關系的判定提供參考依據[14]。同時,TVS可精準測定子宮瘢痕處肌壁厚度,明確孕囊和周邊組織血流狀態,準確度較高[15]。

本研究采取TVS對受檢者實施檢查發現,研究組CSM、RI、最小矢狀肌厚度低于對照組,且研究組患者隨著CSP分型的增高,各檢查參數呈現減小趨勢,兩者具有顯著負相關關系(P<0.05),同時,CSM、RI、最小矢狀肌厚度對CSP的聯合診斷AUC顯著高于各參數單一診斷。胡紅彥等[16]研究證實,CSP患者最小矢狀肌厚度顯著小于正常妊娠女性,且其厚度隨著妊娠周期增加持續減小。朱小彥[17]研究表,CSM厚度與出血等并發癥發生風險存在顯著關聯性,且不同分型的CSP患者存在不同程度的子宮負擔,其瘢痕肌層較薄,故組織韌性、耐受性均降低。同時,CSP初期患者胚泡外層合體滋養層可對子宮動脈產生侵襲,致使血管壁肌層縮小、宮腔擴大,影響收縮能力,表現為RI異常[18]。余影等[19]研究證實,通過超聲測定RI可對CSP進行準確的診斷與分型評估、不良結局預測。上述學者研究結果與結論均與本研究具有一致性,證實TVS在CSP診斷評估中具有較高應用價值,且各參數聯合診斷能進一步提升診斷效能,最大程度避免漏診或誤診,為疾病治療方案的制定提供客觀參考依據。

本研究納入的CSP患者中,其超聲征象主要為妊娠囊處于瘢痕部位,包塊或妊娠囊周邊存在大量低阻力血流信號,且本研究發現不同分型的CSP患者超聲圖像具有明顯差異,如Ⅰ型CSP孕囊處于宮腔中,血流相對稀疏,且妊娠周期較大者的孕囊周邊血流信號較孕周較小者更豐富;Ⅱ型CSP患者孕囊周邊分布大量短棒狀血流信號;Ⅲ型CSP患者則是子宮前壁下段具有豐富的血流信號與動靜脈瘺狀血流頻譜,且絨毛對相鄰組織侵襲時間較長者血流更為豐富,因此臨床可通過超聲征象及患者癥狀等對疾病進行初步的診斷及分型評估。

綜上所述,CSP經超聲檢查可見明顯異常,不同CSP分型患者各檢查參數存在顯著差異,兩者具有緊密相關性,臨床可通過超聲檢查對疾病進行診斷評估。