圍手術期目標導向液體干預方案在胸腔鏡下肺葉切除術中的研究進展

焦 博,王 碩,楊佳寧,褚麗媛,韓陽東

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科,吉林 長春130033)

目標導向液體干預(GDFT)是術后加速恢復(ERAS) 方案的主要組成部分。多項研究表明,GDFT與患者預后之間存在關系,包括縮短住院時間、減少腸梗阻形成、減少胃腸道相關問題、減少惡心和改善血流動力學穩定性[1]。體液失衡后可能出現電解質紊亂,GDFT 旨在提高血容量,保證組織灌注和細胞氧合,以避免低血容量狀態以及改善組織氧供[2-3]。胸腔鏡下肺葉切除術作為一項大型非心臟手術,術后的并發癥發生率很高[4-5]。很多并發癥的發生如惡心和嘔吐、疼痛、組織氧合、心肺功能障礙、住院時間和腸道恢復時間都和術中液體的管理有很大的關系[6]。有研究表明,術中良好的液體管理可以使患者無法控制自己的液體攝入量的情況下恢復和維持其液體和電解質的生理平衡,并確保足夠的循環量,這反過來又將確保足夠的組織灌注和氧合,在一定程度上,可以維持循環系統的穩定[7-8]。然而,麻醉醫生們對于“適量”的液體輸注持有不同的理解,他們期望找到更適宜的液體輸注方案,但目前的研究沒有提供可用于得出最終結論的證據。因此,本文綜述了圍手術期目標導向液體干預方案在胸腔鏡下肺葉切除術中的進展,報道如下。

1 圍手術期補液方案的爭議

圍手術期液體管理是圍手術期護理的關鍵要素,最近已被廣泛研究;然而,“正確的數量”仍然不確定[9]。不同種類的液體的應用也是討論的熱門話題之一,補液的時機的選擇也充滿了挑戰性。圍手術期液體的應用在過去十幾年一直是爭論的話題,并且很有可能一直持續下去。

1.1 “傳統”液體管理

“傳統”液體管理指的是補液方案要保證在重要組織中有足夠的血液流動,并盡可能在創傷組織中有足夠的血液流動,既不損害前者,又可使后者的傷口有效愈合[6]。通常使用 4-2-1 規則來計算基礎禁食需求量(mL/h=4×前 10 kg+2×10 kg+1×20 kg之后每公斤體重),并給予額外的液體量以覆蓋失血、汽化和所謂的“第三空間”的損失[9]。

1.2 限制性液體療法(RFT)

RFT也稱為圍手術期近零體液平衡或零平衡方法。輸注的液體量應包括基礎液體需求和與手術直接相關的液體丟失,主要是由于手術出血。這些損失應以1∶1 的比例進行覆蓋,以避免在組織中累積。不應注入額外的液體來彌補過去假設的所謂“第三空間”的損失[10]。

1.3 GDFT

GDFT是圍手術期液體處理的一個概念,即術中液體的輸注種類和數量由各種連續測量的血流動力學變量例如心輸出量、每搏輸出量、每搏輸出量變化、脈壓變化和其他因素決定,目的是優化組織灌注和加強氧氣輸送[9]。

2 圍手術期補液方案的進展

近年來,隨著醫學技術的發展,傳統的靜態的檢測血流動力學的指標已不太滿足臨床上的實際應用,隨之而來的則是各式各樣的動態檢測指標。這些動態參數提供了有關左心室功能曲線斜率的信息,因此比靜態預負荷參數更能預測對液體給藥的反應。從那時起,引入了許多新的動態參數,包括脈壓(PPV) 和每搏輸出量(SVV) 變化,以及各種超聲心動圖和其他參數[11-13]。

2.1 靜態檢測指標

中心靜脈壓(CVP) 是指導危重患者液體復蘇最常用的指標。它通常通過位于右心房或盡可能靠近右心房的上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導管(CVC) 完成。CVC 通過頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈插入,具體取決于患者及其病情[14]。盡管CVP被廣泛使用,但在許多研究中都產生了質疑,這些研究報告稱它是血流動力學反應性的不良預測指標[15-16]。

2.2 動態檢測指標

每搏量變異度(SVV)許多研究表明,SVV引導下液體滴定可減少高危手術患者的并發癥[12]。

脈壓變異度(PPV)由機械通氣誘導,是體液反應性的敏感和特異性標志[17-18]。

灌注指數(PVI)為一種無創操作,在灌注狀態較高的患者中,PVI 提高了其預測血流動力學變化的能力[19]。

被動抬腿實驗(PLR)雖然擁有良好的液體反應性,但由于其操作的特殊性,并不適用于手術室[20-21]。

2.3 GDFT的理論支持

胸腔鏡下肺葉切除術的患者術中多為單側肺通氣,這類患者更容易發生間質液潴留,通過肺內分流、缺氧性肺血管收縮、通氣/灌注比不匹配和手術側肺塌陷的綜合作用導致肺水腫,而合理的液體治療可以極大地避免這類不良事件的發生[22-23]。

從細胞角度來講,完整的內皮細胞和糖基屏障對正常的血管結構和功能非常重要[24-25]。糖萼是血管腔內的一層薄薄的糖蛋白基質,可保護內皮細胞,在維持循環和組織之間的穩態方面很重要。在嚴重創傷中,內皮糖萼會發生降解,并伴有炎癥、凝血功能障礙和死亡率增加。有研究表明,優先使用某些復蘇液(如血漿、冷沉淀物和全血)而不是晶體液可改善出血患者的預后,這可能是通過減少影響下游信號轉導的內皮糖萼脫落[26]。

與腦血管、冠狀動脈系統、骨骼肌毛細血管、門靜脈和鼻竇相比,糖萼脫落在肺和腸血管系統的內皮中最為突出。脫落最多的區域(肺和腸脈管系統)在內皮內表現出最高水平的活性氧生成[27]。這個可能部分解釋了GDFT應用于胸腔鏡下肺葉切除術中的益處優于食管切除術[28]。

2.4 GDFT的局限性優點與不足

大量研究表明以液體反應性評估為指導的目標導向治療與死亡率、ICU 住院時間和機械通氣持續時間的降低有關[13]。GDFT的優勢使得它成為了ERAS方案的主要組成部分,加快了病床周轉率,減輕了病人的經濟負擔。

但同時也可看出,雖然相當多的參數被引入到液體干預方案中,然而基于目前的技術的局限性,麻醉醫生們仍未找到一個“完美”的動態參數詮釋病人血流動力學的整體變化,依然需要依賴多個參數來調整液體治療方案。

3 圍手術期目標導向液體治療方案在胸腔鏡下肺葉切除術中運用的優與劣

有研究表明,在合適的時機輸注適量的適宜種類的液體可能會改善患者的預后[6]。GDFT是以各種連續測量的動態指標為依據,來調整液體治療方案的,所以可以更加及時的進行干涉,穩定血流動力學。

胸腔鏡下肺葉切除術中實施個體化GDFT不僅僅是為了控制輸液量,它的真正目的是依據各參數的動態變化制定恰當的容量管理策略,優化終末器官灌注,穩定血流動力學狀態和氧合指標,以期改善患者預后[28]。

有研究表明,個體化GDFT技術可以降低該類患者的術后并發癥的發生率,每搏輸出量變化和心臟指數的優化方案,減少了胸外科患者的總液體量、插管時間和術后并發癥(惡心和嘔吐)[29]。也有觀點表達,基于 SVV 和心臟指數的 GDFR 方案應用于接受單肺通氣的患者可改善術中肺氧合,還可以減少術后并發癥和住院時間。然而,GDFR策略不能減輕局部或全身炎癥[30]。也有人認為GDFT對維持血流動力學指標穩定、減輕炎癥和術后并發癥具有積極作用,有利于該類術后患者的快速康復[31]。

低血壓預測指數(HPI)是一種新穎的機器學習引導算法,它可以通過脈搏波輪廓的高保真分析來預測低血壓事件。HPI技術的合理應用,更加優化了個體化GDFT的方案。有學者認為,在接受大型胸外科手術的患者中,與使用常規脈搏輪廓分析血流動力學監測的傳統目標導向治療相比,機器學習算法指導的血流動力學優化可顯著減少低血壓事件的數量和持續時間[32]。不過目前該類型的研究非常少,并不存在十分有力的證據證實該結論的正確性,仍然需要進一步的探索。

值得注意的是,沒有標準化的臨床實踐研究指南用于客觀指導個體化GDFT,多個動態參數的運用,使研究間的比較變得困難。目前需要尋找到一種類似于“MAP”的客觀評估血流動力學穩定性的指標,以減少診斷異質性造成的數據偏倚[28]。

同時值得關注的是,個體化GDFT的操作流程較之常規麻醉護理更為復雜,需要更有經驗的麻醉醫師來操作,這可能也是目前需要克服的問題之一。而且它的價錢更為昂貴,可能超出了很多家庭的經濟承擔能力,這也在一定程度上限制了它的應用與發展。

總之,圍術期GDFT降低了術后并發癥尤其是PPCs發生率。GDFT策略對減少肺切除術的術后并發癥有積極作用。此外,GDFT降低了術后死亡率,減少了總液體輸注,提高了氧合指數,減輕炎癥。個體化GDFT策略的標準化和進一步的高質量研究將幫助麻醉醫生確定圍手術期的液體GDFT方案,改善患者的預后。