成人多發性瞼板腺囊腫的危險因素相關分析

王夢楠,張 茁,張 琳,盧 佳*

(1.吉林大學中日聯誼醫院 眼科,吉林 長春130033;2.吉林大學中日聯誼醫院 泌尿外科,吉林 長春130033)

瞼板腺囊腫(chalazion)又稱為霰粒腫,是眼瞼皮脂腺的一種慢性非感染性炎癥,可發生于所有年齡段。由于上瞼瞼板腺的排列較下瞼密集,因此霰粒腫好發于上瞼。瞼板(tarsal plate)是由大量的瞼板腺、豐富的彈力纖維和致密的結締組織所組成,瞼板內的皮脂腺與瞼緣垂直排列,也稱為瞼板腺,瞼板腺通過位于眼瞼邊緣的小毛孔分泌瞼脂。由于瞼板腺小孔的堵塞,在瞼板腺部位不能表達瞼脂,導致腺泡及腺周組織對瞼脂成分的繼發性肉芽腫反應,稱為瞼板腺囊腫。本文通過對瞼板腺囊腫的危險因素、發病機制方面的研究進行歸納整理,可以為瞼板腺囊腫在臨床診療過程中提供新思路。

1 危險因素

大量的研究揭示了許多引起霰粒腫的危險因素,包括蠕形螨感染、瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、酒渣鼻、脂溢性皮炎、胃炎、焦慮、腸易激綜合征、吸煙、細菌和病毒感染。

1.1 眼部蠕形螨

在人類身上,目前發現兩種蠕形螨,分別為短蠕形螨和毛囊蠕形螨,蠕形螨是一種專性體外的寄生螨,目前證實它在多種疾病中發揮作用,如瞼板腺功能障礙、干眼癥、角膜炎、瞼緣炎、復發性霰粒腫、難治性角膜結膜炎(MRKC)、酒糟鼻、痤瘡等[1-2]。目前茶樹油除螨濕巾是治療眼部蠕形螨感染的主要方法。強脈沖光治療(intense pulsed light,IPL)是一種通過光脈沖達到治療作用的方法。首先蠕形螨增殖的直接后果是導致眼瞼上的細菌負荷急劇增加,尤其是芽孢桿菌。芽孢桿菌一方面會引起眼表的慢性炎癥,一方面其會釋放有毒物質,改變瞼脂的組成,阻礙瞼脂的分泌。另外釋放的脂肪酶會導致油酸的產生,在瞼緣角化和瞼板腺空堵塞中發揮作用。所有這些會加劇和導致瞼板腺的炎癥。最后,蠕形螨的外骨骼會吸收IPL能量的發色團。IPL治療會誘發蠕形螨的凝血和壞死。通過殺死蠕形螨或其他細菌等微生物,緩解眼表炎癥,阻斷微生物導致炎癥的級聯反應[3]。IPL聯合MGX較單純MGX治療能縮小霰粒腫的直徑,改善主觀癥狀及減少蠕形螨的數量。該方法主要對保守治療2月無反應的難治性復發性霰粒腫是較好的選擇,能夠避免手術,減少瞼板腺的損失[4]。研究發現IPL不僅改善MGD患者的癥狀評分,相關的眼表指標,瞼板腺功能、瞼板腺宏觀結構以及眼瞼衛生,還能改善其瞼板腺的顯微結構,減少瞼板腺炎癥[5-7]。微瞼剝脫術(MBE)是一種無創蠕形螨感染性的瞼板腺囊腫的治療方式,通過剝離眼瞼邊緣,清除積聚的生物膜碎片和蠕形螨,清潔眼瞼邊緣,減少眼瞼炎癥,改善瞼板腺功能。ZHU等[8]通過對患者的比較,發現MBE聯合眼瞼衛生療法比單純的眼瞼衛生療法瞼板腺囊腫的消退率更高。在此次研究中,MBE對于瞼板腺囊腫癥狀的消退率來說,可以與手術或病灶內注射類固醇持平,甚至高于這兩種方式。

1.2 瞼板腺功能障礙

瞼板腺分泌的瞼脂阻塞瞼板腺的開口,進而導致分泌物對周圍組織反應的肉芽腫性炎癥。Shima Fukuoka等認為霰粒腫本身和切除霰粒腫改變了瞼板腺的形態,在這些患者中發現了腺體的脫落或縮短,從而可能影響瞼板腺的功能和視功能,但并沒有指出霰粒腫和瞼板腺功能障礙的確切關系,即霰粒腫導致或繼發于MGD,也可能是偶然發生[9]。MGD的患者中,由于長期的較差的瞼板腺功能,繼而影響瞼板腺的形態變化,容易導致霰粒腫的發生和復發。建議有瞼板腺功能障礙的患者,進行瞼板腺按摩促使瞼板腺分泌物的排出。對于瞼板腺囊腫出現2個月或者更短的時間內,推薦先進行保守治療,而對于病變>2個月的患者,則考慮行病灶內注射激素或手術治療。研究證實,保守治療,包括以前未研究過的抗生素和/或類固醇滴眼液和軟膏,都能有效地完全解決瞼板腺囊腫,應該仍然是一線治療選擇,尤其是對轉診提供者[10]。切開刮除手術治療聯合IPL治療復發性瞼板腺囊腫,術后復發率明顯降低;而且治療后瞼板腺分泌功能明顯改善,干眼癥狀改善,淚膜破裂時間延長,平均4次治療后復發率極低[11]。QURBAN等[12]研究表明病灶內類固醇注射聯合切開刮除手術較單純的切開刮除手術復發率更低。RONG等[13]的研究發現IPL聯合瞼板腺按摩可以促進瞼板腺的分泌功能,減輕不適,有利于穩定淚膜。

1.3 維生素的缺乏

維生素A是一種脂溶性維生素,維生素A 缺乏會導致干眼癥、夜盲癥、角膜上皮軟化癥等,而且還會影響骨骼的發育、全身黏膜上皮的角質化,會表現麻疹、咳嗽和腹瀉。TANG等[14]利用缺乏維生素A的大鼠模型進行轉錄組分析,證實維生素A與脂質代謝途徑的基因有關。ILHAN等[15]研究發現成人霰粒腫患者比正常組的血清維生素B12要低。ILHAN還觀察到小兒霰粒腫患者的維生素B12水平與對照組相似,提示小兒霰粒腫與維生素B12缺乏無關。

1.4 細菌感染與眼周皮膚情況

瞼板炎相關的角膜結膜炎(MRKC)和眼部紅斑狼瘡均屬于瞼板腺囊腫的相似臨床分類,因此表明細菌參與發病機理的可能性[16]。痤瘡丙酸桿菌是年輕女性的優勢細菌,會隨著年齡的增長而降低。瞼板腺的生理和瞼板腺的脂質的組成隨月經周期的變化而變化,在周期的后半部分,瞼板腺開口變小,容易發生周期性阻塞。瞼板腺囊腫的發生與眼周皮膚狀況明顯相關,如瞼緣炎和酒糟鼻。研究發現患酒糟鼻的韓國人較健康對照組更容易合并眼部并發癥,如瞼緣炎、霰粒腫、干眼癥及結膜炎[17]。可能由于酒糟鼻患者的跨表皮的水分丟失,皮膚屏障的破壞,免疫失調易導致眼瞼皮膚炎癥從而導致MGD[17-18]。酒渣鼻可以累及眼周,可以引起瞼緣炎和瞼板腺功能障礙,其炎癥反應也會使瞼板腺分泌物的成分和數量改變,進一步導致瞼板腺口阻塞,繼而發生瞼板腺囊腫或瞼腺炎[19]。

1.5 年齡與種族

研究表明,年齡與瞼板腺缺失(MGL)呈正相關,因此衰老是MGL的重要原因之一。西班牙裔、美國印第安人和亞裔參與者發生雜合性病變的比率高于其他種族,而瞼板腺疾病或瞼緣炎患者尤其有發生多發性霰粒腫病變的風險[20]。

1.6 激素水平

BIPAT等[21]報道了一例中年婦女患復發性瞼板腺囊腫合并亞臨床性甲狀腺功能減退癥,在治療亞臨床甲減的過程中,瞼板腺囊腫病灶不斷縮小至消失,干眼的癥狀也明顯好轉。可能的解釋為甲狀腺素促進脂類代謝,從而避免脂質在瞼板腺內的堆積。絕經后激素替代治療以及抗過敏藥物均影響瞼板腺的形態,從而導致一系列的病理過程。

1.7 環境

PETEL等[22]觀察到在沿海的人口密集區,空氣濕度大使空中的顆粒物停留時間增加,長時間暴露于空氣濕度大和環境污染水平高的地區,增加了瞼板腺導管開口堵塞的概率。另外還發現長時間佩戴口罩時空氣向上流動時,眼瞼周圍濕度較高,因此瞼板腺囊腫與長時間口罩的使用可能也有一定的相關性[22]。吸煙其一是改變了瞼板腺中脂質成分,進而發生瞼板腺口阻塞;其二是破壞眼表的脂質層,使淚膜脂質層減少導致淚液蒸發較快。

2 發病機制

霰粒腫的典型病理特征是瞼板腺分泌物滯留所致的慢性炎癥肉芽腫。在脂肪空泡周圍有白細胞浸潤,尤其是中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞、多形核細胞和嗜酸性粒細胞,典型者具有朗格漢斯的多核巨細胞。真性霰粒腫患者的病理與脂肪肉芽腫一致,類似于結節病或結核中的肉芽腫。組織病理學上,霰粒腫是釋放脂質物質的脂肪肉芽腫反應。病灶周圍常有結締組織假包膜,而且隨著時間的延長和病灶的增大,容易發生纖維化[23]。瞼板腺囊腫的發病機制尚無明確的定論。研究表明霰粒腫的發病機制主要與非感染性脂肪肉芽腫相關的炎癥和瞼板腺的堵塞有關[16,24]。SUZUKI等[16]認為長時間的瞼板腺囊腫,脂質組學分析顯示正常的瞼板腺脂質消失和膽固醇的增加。病灶內注射曲安奈德(TA)適用于保守治療無效、不愿手術、靠近淚道系統病灶、病灶較多的患者。切開刮除引流術(incision and curettage/I&C)目前適用于保守治療不能緩解,類固醇注射治療2次或2次以上沒有緩解的,出現瞼緣明顯變厚,有壓迫感或異物感,病灶體積增大的患者。HANNA等[25]在研究中發現瞼板腺造影顯示霰粒腫對瞼板腺的影響遠大于其病灶位置。還顯示了,與術前相比,I&C 術后瞼板腺形態、腺體丟失、眼瞼邊緣不規則、血管和增厚、淚膜不穩定和TBUT減少有了顯著改善。雖然未測霰粒腫的直徑,但是結果顯示單個霰粒腫的I&C 手術幾乎改善了整個瞼板腺的形態。機制可能為:(1)術前瞼板腺形態改變繼發于霰粒腫對鄰近腺體的擠壓,進而導致炎癥的發生,手術后可以得到解決;(2)霰粒腫消退后腺泡的再生[25]。年齡較大的瞼板腺囊腫患者手術后應做病理檢查,排除瞼板腺癌的發生。

3 總結與展望

瞼板腺囊腫在臨床中是容易診斷的一類眼表疾病,可以發生在任何年齡段,明確瞼板腺囊腫的危險因素,有助于了解瞼板腺囊腫,預防其高危因素減少其發生,并提供合適的治療方式。雖然瞼板腺囊腫的發病機制尚不明確,但隨著未來研究的深入,其發病機制逐漸清晰以更好的指導治療。成人多發性的瞼板腺囊腫不僅會影響人的生活質量而且會影響其視覺質量,目前。臨床上多以手術治療為主輔以眼局部注射激素治療以及藥物治療。成人多發性的瞼板腺囊腫的發病機制還需要進一步的研究探索,有助于預防其發生,改善預后。未來新的治療方式應當致力于減少手術帶來的的創傷,避免其感染和出血的風險,減少疾病的復發率,從而提高患者的生活質量。