高孕激素狀態下促排卵方案中不同孕激素對卵巢儲備功能減退患者的應用效果比較

張露云，孫亞婷，劉維凱，高茹，朱愛珍

(山西省運城市中心醫院生殖醫學科,運城 044000)

據估計,全世界有8%～12%的育齡夫婦受到不育癥的困擾[1]。在不孕癥患者中,卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)的人群越來越多,數據統計,約10%的不孕婦女患DOR[2]。DOR患者存在竇卵泡數目減少、質量下降,對促性腺激素(Gn)的反應低下,促排卵過程中易出現黃體生成素(LH)峰激增及卵泡早排,促排卵周期取消率高、獲卵少、可用胚胎率低、妊娠率低等特點[3],是臨床醫生促排卵過程中面臨的重大難題。近年來,Kuang等[4]提出了卵泡期高孕激素促排卵(PPOS)方案。PPOS方案是在早卵泡期雌激素升高前添加外源性的孕激素,可以阻斷雌激素的正反饋作用,有效抑制早發LH峰,預防早發排卵,減少周期取消率。大量數據表明PPOS方案所營造的高孕激素狀態下促排卵可使DOR患者獲得良好的促排卵結局[5-7],但因其高孕激素的使用會使子宮內膜提前出現分泌期改變,子宮內膜和胚胎發育不同步,無法進行鮮胚移植,只能將胚胎冷凍保存,擇期行凍融胚胎解凍移植(FET)。盡管目前玻璃化冷凍解凍技術已相當成熟,解凍復蘇周期的妊娠率也不亞于新鮮移植周期[8],但全胚冷凍會增加患者冷凍胚胎保存的費用及等待移植的時間,因此PPOS方案的使用范圍受限。目前,我中心PPOS方案主要適用于既往采用其他方案出現早發LH峰、獲卵差、胚胎質量差等不良結局的患者,需要多周期攢胚胎的患者,以及DOR合并子宮腺肌病、輸卵管積液、薄型子宮內膜等患者。

醋酸甲羥孕酮(MPA)是最早提出的外源性孕激素,應用于PPOS方案中可有效抑制早發LH峰,減少周期取消率。除MPA外,也有文獻報道在PPOS 方案中使用其它的孕激素制劑如地屈孕酮(DYG)、安琪坦等也有良好的促排卵效果[9-10]。現有少量文獻和數據對比分析了PPOS方案中不同孕激素制劑對卵巢功能正常人群、多囊卵巢綜合征(PCOS)人群、卵巢低反應人群促排卵結局的影響,但對于DOR這一特定人群在PPOS方案中使用MPA還是DYG更能獲得良好的促排卵效果或實驗室結局尚不清楚。本研究旨在比較PPOS方案中使用MPA和DYG對DOR患者促排卵效果和實驗室結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

本研究為回顧性隊列分析。選擇2022年1月至2023年5月在山西省運城市中心醫院生殖醫學科接受常規體外受精(IVF)/卵胞漿內單精子注射(ICSI)助孕治療的DOR患者為研究對象。本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。

納入標準：(1)臨床診斷為不孕癥;(2)在本中心采用PPOS方案促排卵 IVF/ICSI 助孕治療;(3)符合臨床DOR診斷標準[11]：經陰道B超提示雙側卵巢基礎竇卵泡數(AFC)<5～7個,或抗苗勒管激素(AMH)<1.1 ng/ml,或連續兩個月經周期的基礎卵泡刺激素(FSH)≥10 U/L。

排除標準：(1)補救ICSI;(2)經皮睪丸穿刺活檢(TESA);(3)夫妻雙方任意一方染色體核型異常;(4)部分統計數據缺失。

共納入299個助孕周期,根據 PPOS方案中應用孕激素制劑的類型將納入的研究對象分成MPA組(177個周期)和DYG組(122個周期)。

二、診療回顧

1.性激素水平測定：于月經來潮第2天上午8：00～9：00留取靜脈血樣本進行基礎性激素[卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)、睪酮(T)]水平測定。使用西門子醫學診斷產品(上海)有限公司提供的直接化學發光法免疫試劑盒操作,采用西門子全自動化學發光免疫分析儀(ADVIA Centaur CP;西門子,德國)進行檢測。

2.PPOS方案及取卵：月經來潮第2天,患者基礎FSH≤15 U/L、竇卵泡直徑<10 mm時,給予口服醋酸甲羥孕酮(MPA;浙江仙琚制藥)10 mg/d或地屈孕酮(DYG;達芙通,雅培,荷蘭) 20 mg/d,同時聯合人絕經期促性腺激素(HMG;珠海麗珠制藥)150～225 U/d促排卵。經陰道超聲結合血激素水平分析監測卵泡生長情況,根據卵泡發育情況調整HMG用量。當1個主導卵泡直徑≥18 mm,或 2～3 個卵泡直徑≥16 mm,或直徑>14 mm卵泡數比例超過2/3,且血清E2水平與成熟卵泡數符合(每成熟卵泡E2734～1 101 pmol/L)時肌肉注射10 000 U人絨毛膜促性腺激素(HCG;珠海麗珠制藥)進行扳機。HCG注射后36 h經陰道超聲引導穿刺取卵抽吸14 mm以上卵泡,將獲取的卵冠丘-卵母細胞復合物放入培養箱中培養2～4 h。

3.體外受精及胚胎觀察：取卵當日男方以手淫法將全部精液留置在取精杯中。待精液液化后,觀察并記錄精子濃度和活力。根據男方精液處理后的前向運動(PR)精子總數選擇常規IVF授精(PR精子總數≥5×106)或ICSI授精(PR精子總數<5×106)。(1)常規IVF操作：采用密度梯度離心法(Spermient;COOK,澳大利亞)和上游法(fertilization medium;COOK,澳大利亞)相結合的方法來處理精液。采用四孔板授精,授精時加精濃度為5萬條精子/卵。將含有精卵的四孔板放置在培養箱中孵育4～5 h后,脫顆粒觀察卵母細胞第二極體排出情況,若有一半及以上成熟卵子均可看到明顯的2個極體,則將卵母細胞放回培養箱繼續培養。(2)ICSI操作：采用密度梯度離心法(精子濃度≥2×106/ml且活力正常)或洗滌法(精子濃度<2×106/ml)處理精液,于取卵后2～4 h剝離卵冠丘-卵母細胞復合物的顆粒細胞,剝離顆粒細胞的卵子在培養箱中至少培養30 min,將處理后的適量精子懸液置于ICSI操作皿的GB(Gamete buffer;COOK,澳大利亞)液滴,安裝好持卵針(Sunlight,美國)和注射針(Sunlight,美國)后,將GB滴中的精子吸入注射針行卵胞漿內注射。只對形態正常的成熟卵母細胞進行注射。

常規IVF授精20 h后或ICSI授精17 h后觀察受精情況,觀察到2個原核(2PN)的受精卵判定為正常受精。取卵后第3天對胚胎進行形態學評分[12],一級和二級胚胎為優質胚胎。根據患者病史和第3天胚胎情況選擇將胚胎冷凍或者繼續囊胚培養。如進行囊胚培養,取卵后第5天、第6天根據Gardner囊胚評分系統[13]對囊胚進行評分。

三、觀察指標

兩組患者的基礎資料包括女方年齡、不孕年限、體質量指數(BMI)、AFC,基礎性激素(FSH、LH、E2、P、PRL和T)水平;納入的臨床促排卵指標有HMG總劑量、HMG天數、孕激素費用、扳機日E2、LH和P水平、優勢卵泡數(直徑≥14 mm)、早發LH峰發生率;實驗室結局指標有周期次數、獲卵數、授精方式、ICSI成熟卵率、正常受精率、優質胚胎數、可用胚胎數、可用卵裂胚數、可用囊胚數,以及優質胚胎周期占比、可用胚胎周期占比。

早發LH峰發生率=出現早發LH峰周期數(HCG注射前LH≥10 U/L)/總周期數;ICSI成熟卵率=注射MⅡ卵子總數/獲卵數;正常受精率=2PN受精卵數/獲卵數;優質胚胎周期占比=有優質胚胎的周期數/總周期數;可用胚胎周期占比=有可用胚胎的周期數/總周期數。

四、統計學分析

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析處理。計量數據經Kolmogorov-Smirnov方法分析后,所有計量數據均不符合正態分布,以中位數(第25百分位數,第75百分位數)[M(P25,P75)]表示,組間比較使用Mann-Whitney U檢驗。計數數據用構成比或率(%)表示,組間比較使用皮爾遜χ2檢驗或連續校正χ2檢驗。雙側P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、納入患者的整體情況及基本資料比較

本研究共納入299個周期,未獲卵4個周期、獲卵295個周期。其中醋酸甲羥孕酮組(MPA組) 177個周期,未獲卵1個周期;地屈孕酮組(DYG組)122個周期,未獲卵3個周期。兩組患者在女方年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎FSH、LH、E2、PRL和T水平方面均無顯著性差異(P>0.05);DYG組基礎P水平顯著低于MPA組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎資料比較[M(P25,P75)]

二、兩組患者臨床促排卵情況比較

兩組患者間HMG天數、HMG總量、HCG日LH水平、優勢卵泡數比較均無顯著性差異(P>0.05);DYG組的孕激素費用、HCG日E2和P水平、早發LH峰發生率顯著高于MPA組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵結局比較[M(P25,P75),%]

三、兩組患者實驗室結局比較

共295個獲卵周期納入實驗室結局分析,其中MPA組176個獲卵周期、DYG組119個獲卵周期。兩組患者間獲卵數、ICSI成熟卵率、正常受精率、優質胚胎數、可用胚胎數、可用卵裂胚數、可用囊胚數、優質胚胎周期占比、可用胚胎周期占比、ICSI周期占比、周期次數等比較均無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者實驗室結局比較[M(P25,P75),%]

續表

討 論

卵巢儲備功能減退(DOR)是以卵子數量和質量下降為特征的病理狀態,發病機制不明確,可能與年齡、自身免疫、遺傳、生活環境等因素都有關系[14]。DOR是導致很多女性不孕的重要因素,行輔助生殖助孕的DOR患者助孕結局往往不理想,反復的助孕失敗對患者的身心健康造成很大的傷害。對于DOR患者,臨床上倡導更加靈活、溫和的個體化促排卵方案。目前DOR患者較多采用的促排卵方案有拮抗劑方案、微刺激方案、PPOS方案、自然周期方案等。PPOS方案雖然可有效抑制早發LH峰、減少周期取消率、獲得較好的胚胎結局,但因其導致患者無法新鮮周期移植,增加了患者的時間成本以及冷凍解凍的花銷,因此臨床醫生需根據患者的具體情況慎重選擇PPOS方案。

外源性孕激素的添加是PPOS方案中重要的促排卵環節。MPA和DYG都是人工合成的孕激素,口服吸收好,易于被患者所接受,這兩種孕激素均不會干擾患者體內血清孕激素水平的測定[15]。在本研究中,我們主要分析PPOS方案中使用MPA和DYG對DOR患者促排卵結局和實驗室結局的影響。

本研究顯示在PPOS方案促排卵過程中,兩組患者間HMG天數、HMG總量比較均無顯著差異(P>0.05)。一項回顧性隊列研究納入了236名符合卵巢低反應(POR)入組標準者,研究結果也顯示PPOS方案促排卵中MPA和DYG兩組患者間HMG總劑量、促排卵持續時間比較均無顯著差異(P>0.05)[16];另一項隨機對照研究試驗以516名卵巢儲備功能正常的患者為研究對象進行分組比較,得出PPOS方案促排卵中MPA組HMG總劑量略高于DYG組,但差異無統計學意義(P>0.05)[17]。有趣的是,Huang等[18]對420名PCOS患者的PPOS促排卵方案進行了回顧性隊列研究,他們認為由于MPA對垂體的抑制作用更深,發現MPA組HMG劑量顯著高于DYG組(P<0.05)。我們分析,不同的研究結論可能是由于卵巢儲備功能不同的人群對促性腺激素的卵巢反應性不同導致的。

血清LH值是DOR患者促排卵過程中的重點關注指標。在本研究中,MPA組早發LH峰的發生率顯著低于DYG組(P<0.05)。其中,MPA組早發LH峰的發生率為1.12%,177例患者中有2例出現了早發LH峰,1例患者因卵泡早排而周期取消;DYG組早發LH峰的發生率為6.55%,122例患者中出現了8例早發LH峰,3例患者因卵泡早排而周期取消。由此可見,MPA相對于DYG,能更有效抑制早發LH峰。Kuang等[4]的研究中最早提出了在PPOS促排卵過程中使用MPA對垂體有較深的抑制。一項隨機對照試驗以卵巢儲備功能正常的患者為研究對象分組比較,MPA組和DYG組均未出現LH過早增高,但MPA組平均LH水平始終低于DYG組,差異顯著(P<0.05)[17]。Huang等[18]對PCOS患者的研究結果顯示MPA+HMG組在促排卵周期第9～11天及扳機日LH水平均顯著低于DYG+HMG組(P<0.001),兩組均未出現LH過早增高。在朱玲玲[19]對DOR不孕患者的促排卵方案的研究中,發現使用MPA的PPOS方案中出現了1.5%的早發LH峰發生率,但對比其他方案仍能夠有效降低早發LH峰發生率,實現高效能促排卵。這些結果均表明MPA較DYG對垂體有更深的抑制作用,能夠降低早發LH峰發生率。本研究中HCG日血清激素檢測顯示MPA組LH水平低于DYG組,雖差異不顯著(P>0.05),但趨勢和已有的報道相符,可能和我們的樣本量少有關。有研究發現DOR患者促性腺激素平抑因子(Gonadotropin surge attenuating factor,Gn-SAF)生物活性低,對垂體的抑制作用弱,較卵巢功能正常或PCOS人群更易出現早發LH峰[20]。眾多研究雖表示MPA和DYG都能有效抑制早發LH峰,但MPA較DYG對垂體較深的抑制作用以及更低的早發LH峰發生率,對于更易出現LH峰激增、卵泡早排的DOR人群,是臨床上更想要獲得的促排卵效果和治療結局。

本研究中兩種孕激素的使用在實驗室各項結局指標之間并未產生顯著差異。多項研究報道也指出PPOS方案中使用MPA和DYG的實驗室結局相當。Yu等[17]的一項前瞻性隨機對照試驗結果顯示,卵巢儲備正常患者使用MPA與DYG的獲卵數、成熟卵率、受精率、卵裂率比較均無顯著差異(P>0.05)。羅玉萍等[21]的研究結果顯示兩種孕激素組間獲卵數、正常受精率、優胚率等比較均無顯著差異(P>0.05)。本研究還觀察到,MPA組的HCG日血清E2水平顯著低于DYG組(P<0.05),而且在MPA組的基礎P水平顯著高于DYG組的情況下HCG日血清P水平仍顯著低于DYG組(P<0.05),這可能與MPA對垂體有較深的抑制有關。而在Huang等[18]對PCOS患者和Zhang等[16]對POR患者的研究中,動態血清激素譜均顯示 MPA組和DYG組HCG日E2水平無顯著性差異(P>0.05);在Yu等[17]對卵巢功能正常患者的研究中,動態血清激素譜顯示HCG日MPA組和DYG組P水平無顯著性差異(P>0.05)。出現這種結果不一致的現象可能與促排卵劑量、納入人群等不同有關,其具體的生物學機制目前尚不清楚,有待進行更深層次的研究。

在一些研究報道中,MPA的安全性被反復提及。有研究指出MPA在動物試驗中存在劑量相關的致畸性和毒性,但在安全治療劑量下并無毒性,MPA的使用不增加子代先天畸形率[4,22]。在Kuang等[4]最初的研究中使用的MPA劑量為10 mg/d,并沒有觀察到MPA對卵母細胞的質量、受精能力或胚胎的發育潛力的影響;在Zhang等[23]的研究中,通過對1 931名活產嬰兒的隨訪發現,使用HMG+MPA(10 mg/d)促排卵治療方案既不會影響IVF新生兒出生結局,也不會增加先天性畸形的患病率;張冕等[24]的研究也表明促排卵過程使用DYG(20 mg/d)所營造的高孕激素狀態并沒有影響卵泡的發育和胚胎的質量及潛能,對助孕結局可能無負面影響。本研究未發現不同孕激素的安全性問題,可能是因為我們采用的均是安全劑量。

綜上所述,我們的研究得出,對于需要采用PPOS方案促排卵的DOR患者,使用MPA和DYG均可獲得相似的胚胎結局,但相對DYG,MPA早發LH峰發生率更低,是DOR患者PPOS促排卵方案的一個理想的孕激素選擇。本研究也存在不足之處：(1)為了避免解凍周期子宮內膜等其他因素對臨床結局的影響,本研究只討論兩種孕激素對實驗室胚胎質量結局的影響,沒有進一步分析對臨床結局以及子代安全性的影響;(2)本中心外源性孕激素只使用了MPA和DYG兩種,我們的研究只分析了這兩種孕激素的差異,其他種類孕激素并未涉及;(3)系回顧性研究,樣本量少,分析結果可能存在偏差,需擴大樣本量進行前瞻性隨機對照研究。