我國家庭醫生服務的現況、問題與建議

竇勇　龍俞霖　張霄艷

家庭醫生制度是我國醫防融合的紐帶，也是促進我國由疾病治療向健康管理轉變的重要手段。21世紀初，我國開始探索家庭醫生簽約服務，在北京、上海等地開展試點工作，并于2016年正式全面啟動家庭醫生簽約工作，2022年3月國家衛健委聯合五部門印發了《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（下稱《指導意見》），為今后家庭醫生服務的高質高效發展指明了方向。自提出全面推進家庭醫生簽約服務以來，我國家庭醫生規模不斷增長，簽約率持續提升，但同時也存在人才隊伍建設滯后、激勵機制不健全、地區發展不平衡以及公眾認同感低等問題，需繼續針對性加強人才隊伍建設、完善激勵機制、加強薄弱地區幫扶以及提升公眾認同感，助力我國家庭醫生服務的可持續發展。

一、我國家庭醫生服務的現況

（一）家庭醫生規模不斷擴大

當前我國并沒有針對家庭醫生規模的官方數據，在衛生健康事業發展統計公報中，只有對于全科醫生的統計數據。由于全科醫生絕大多數為簽約的家庭醫生，即使全科醫生與家庭醫生不能完全等同，但其發展情況也能反映出家庭醫生的發展趨勢。從2017年到2021年，我國全科醫生每萬人口數由1.82人增長到3.08人（見圖1）。可見，全科醫生人員規模不斷擴大，有較好的發展潛力。

（二）家庭醫生簽約率持續提升

家庭醫生簽約的重點人群主要包括老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等，以及高血壓、糖尿病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者。自2016年家庭醫生簽約服務工作啟動以來，簽約覆蓋率逐年穩步增長。2017年末，簽約服務已覆蓋我國五億居民，覆蓋率達到60%以上，其中重點人群簽約服務覆蓋率達到30%以上。2020年底，重點人群的家庭醫生簽約服務覆蓋率已達到75.46%。在我國家庭醫生相關政策的大力推動下，服務簽約率持續提升，越來越多的居民得到保障。2022年國務院發布的《指導意見》提出了2035年簽約覆蓋率的目標，即我國全人群的簽約服務覆蓋率要達到75%以上，重點人群簽約服務覆蓋率要達到85%以上。

（三）家庭醫生政策成效顯著

家庭醫生政策的實施不僅提高了居民的健康管理質量，而且推動了分級診療的實施和開展，同時也降低了居民的醫療費用。有學者在對糖尿病患者進行調查時，發現家庭醫生簽約服務有助于控制患者的血糖等健康相關各項指標，對糖尿病的控制效果顯著。另外，在家庭醫生服務模式下，患者就醫行為發生改變，社區衛生服務的利用程度提高，有利于促進分級診療的開展。此外，家庭醫生簽約服務使醫療費用得到有效控制，患者滿意度得到明顯提高。

二、我國家庭醫生服務存在的問題

（一）家庭醫生人才隊伍建設滯后

我國家庭醫生的人才隊伍建設滯后，家庭醫生優質人才不足。首先，基層醫療衛生機構人員，尤其是全科醫生的數量配置不足。全科醫生是家庭醫生團隊的團隊長，其數量的不足導致家庭醫生團隊服務質量與能力不足。世界衛生組織（WHO）與世界家庭醫生組織（WONCA）共同指出，全科醫生與專科醫生的比例應至少達到1：1。而在我國，截止到2021年底，全科醫生與專科醫生的比例約為1：10，遠低于國際標準水平。

其次，家庭醫生在學歷和職稱上較低，缺乏一定的專業知識。許多學者進行了抽樣調查，對于家庭醫生人才隊伍的學歷與職稱方面結論較為統一。學歷上，大多家庭醫生主要為大專及以下；職稱上，則主要集中在初級職稱，存在學歷與職稱都處于較低水平的困境。

最后，我國全科醫學教育培訓體制尚不健全，全科醫學發展相比于發達國家來說相對落后。例如，美國的全科醫學教育是分為基礎學科教育、畢業后教育和實戰訓練三部分，其培訓體系完備，家庭醫生在培訓中可以在多個科室輪流排班，以便于他們能掌握更加扎實的臨床實踐基本功。而我國由于歷史、經濟等原因，目前對家庭醫生的培訓多是“短平快”項目，僅著重提高醫務人員診療水平，卻忽視了其對公共衛生服務特別是針對居民健康管理內容的培訓，從而難以為我國家庭醫生制度建設輸送優質人才。

（二）家庭醫生激勵制度不完善

目前，家庭醫生存在著職業發展路徑受阻、績效考核不合理等問題，不利于發揮激勵作用。在家庭醫生的職業發展道路上，職稱評定困難、晉升受阻問題突出。雖然目前國家在職稱評定政策方面有所傾斜，針對家庭醫生工作實際確定職稱評定標準，但是目前各級職稱名額均有限制，即使通過職稱評級考試，其聘任也要等指標，職業晉升路程漫長。加上許多地方在評定晉升時不透明、不公開，進一步加大了基層人員晉升的難度，而基層醫務人員的職業發展路徑不健全是導致基層人才流失的重要原因。

在績效考核方面，一方面，我國家庭醫生服務在總體上仍處于初級階段，缺乏國家層面上的服務規范、行為標準以及相對應服務質量考核指標。而大多數地區現行的考核標準僅注重數量，而非質量。大多地區以簽約知曉率、居民滿意度、續約率等數量型考核指標為依據，僅少數地區使用了工作當量法考核簽約工作量，并作為績效分配的依據，很少有地區重視服務質量相關的考核指標。這也導致家庭醫生提供的服務對于簽約服務對象和非簽約服務對象缺乏顯著差異，使得家庭醫生服務的簽約居民黏性不大，不利于發揮績效考核對于家庭醫生簽約服務的促進作用。另一方面，由于家庭醫生并不參與醫療經費管理，只是提供服務，同時醫療機構也未劃分出衛生經費結余給予相應的激勵，使得家庭醫生付出與收益并不對等，工作積極性不足。大多數地區只懲不獎的制度會嚴重影響家庭醫生簽約的積極性，不利于激勵作用的發揮。

（三）家庭醫生服務地區間發展不平衡

家庭醫生服務在地區間的發展不平衡體現在我國東西部之間與城市農村之間。從整體上來看，我國東部地區的家庭醫生簽約服務要普遍優于西部地區，表現在：第一，在家庭醫生制度完善程度方面，據調查，相比于西部，東部地區的經濟以及衛生保健方面更為發達，地方政府對于基層衛生的投入也較多，集中了大量的醫療衛生資源，醫療設施比較完善，承擔國家各種改革試點工作，家庭醫生制度實施的政策環境較好，與西部地區相比，東部地區的家庭醫生制度比西部地區更加完善；第二，在人才隊伍方面，公共服務對于醫療衛生服務的供給應該以人群的稠密程度及需求程度為重要自變量，但由于東西部地區經濟水平的差異，尤其是西部地區部分經濟能力較差的區縣待遇較差，難以吸引和留住優秀人才，同時，西部地區特別是偏遠山區人們的受教育水平偏低，西部地區存在著家庭醫生人員數量缺口較大、質量不高的問題，導致西部地區現有家庭醫生工作負擔較重，難以為簽約居民的多層次服務需求提供個性化服務。

家庭醫生在城市與農村之間也存在較大差異。只要體現在四個方面：第一，相比于城市，農村村衛生室的家庭醫生老齡化情況更為嚴重，且學歷和職稱都不高。在學歷方面，本科及以上學歷占比最低；在職稱方面，以初級職稱和無職稱為主。農村家庭醫生專業知識經驗儲備量少，高素質人才更為稀缺；第二，在收入方面，村衛生室家庭醫生的收入水平在同類人群當中明顯偏低，不利于調動農村工作人員的積極性；第三，在編制方面，鄉村醫生隊伍一直被列為編制外的“非正規部隊”，對“編制外”的鄉村醫生只重使用，對其利益保障不多，導致村醫在生活上存在后顧之憂，村衛生室后繼乏人；第四，在工作任務方面，村衛生室醫生的服務內容與模式區別于醫院的醫生，既包括醫療服務也包括公共衛生服務，而且還經常需要上門服務，工作強度很大，工作倦怠嚴重。

（四）家庭醫生簽約服務缺乏公眾認同

居民的認同感是其推進家庭醫生簽約工作的必要前提，但在實際執行中，居民對家庭醫生的概念仍存在誤解，其服務內容與居民需求也存在差距。

首先，大多數居民對家庭醫生的概念存在誤解。受國外家庭醫生模式的影響，在大多數國人心中，家庭醫生就是“隨叫隨到、免費上門”。一些媒體的夸張宣傳，也過度抬高了居民對于家庭醫生的期望感，所以當居民“隨叫隨到、免費上門”的意愿不被滿足時，居民就會不配合、不滿意，認為自己受到了欺騙。實際上，家庭醫生簽約服務并不等于免費上門服務，只有針對行動不便的簽約居民，在符合規定的情況下，家庭醫生才會為其提供付費的上門服務。

其次，居民需求與家庭醫生服務內容存在差距。現階段家庭醫生簽約服務主要是基于原有基本公共衛生的內容，雖然看起來很豐富，但是家庭醫生團隊能提供的服務比較有限，只能提供一些簡單的服務，但這些服務在村衛生室、診所甚至藥房都可以輕易免費獲得。簡單的基本公共衛生服務已難以滿足居民個性化的就診需求，居民希望能得到更多個性化的醫療服務。而目前家庭醫生簽約團隊由于人員短缺、服務水平不足、收費標準不清晰、法律保障制度不完善等原因無法滿足居民的實際需求，因此居民對家庭醫生的期望與實際不符造成了一定程度居民對家庭醫生簽約的不配合和不認可。

三、我國家庭醫生服務建議

（一）加強家庭醫生人才隊伍建設

要提升人才隊伍素質，打造優質人才，既要引進高質素人才，也要提升現有隊伍的專業能力。一是引進年輕人才。制定優惠政策，鼓勵高等醫學院校畢業生到基層工作。高校是向基層輸送衛生人員的重要平臺，政府應充分利用高校資源，通過制定向基層家庭醫生崗位傾斜的優惠政策，引導畢業生從事家庭醫生工作。另外，也可以通過定向培養、協議就業等方式，鼓勵醫學生走上家庭醫生的工作崗位。

二是通過積極設計和組織，促進人才的學習交流。基于衛生人力資源均等化的要求，采取統一調配，加強家庭醫生到更高級別的醫療機構進行學習交流，拓寬家庭醫生，特別是農村地區家庭醫生的培訓和發展平臺，提升家庭醫生的能力。還應不斷加強家庭醫生學歷教育和在職培訓，落實基層衛生技術人員定期進修制度，提高其技術水平和學歷層次。

三是根據國際經驗和我國的實際國情，可將全科醫學課程作為高等學校教育的必修課或者某些專業的選修課，加強高校對全科醫學教育的重視程度，提升醫學生對全科醫學服務的理念認識，培養醫學生全科醫學知識的儲備，做好醫療實踐工作，為我國家庭醫生儲備專業人才。

（二）完善家庭醫生激勵機制

首先，要拓寬有基層工作經驗的家庭醫生的晉升通道。提高基層醫療衛生機構中高級專業技術崗位比例，由各縣（市、區）掌握，重點向經過規范化培訓合格的家庭醫生傾斜；另外，建議取消編制的改革應自上而下進行，在薪資水平較低的情況下，編制是吸引人才進入的一項強有力手段。政府可依據各地區實際情況，在以人為本，動態協調的原則下，依據當前基層醫療機構需求，適當增加基層醫療機構中人員編制數量，或投入部分財政資金，緩解同工不同酬現象，適量提高基層醫療機構人員的薪資水平，以確保基層醫務人員隊伍的穩定性。

其次，要完善績效考核制度，使家庭醫生職位更具吸引力。一是明確家庭醫生績效考核的目的和定位。績效考核既是醫保與政府費用撥付的依據，也是提高家庭醫生服務質量與績效、評價改革目標實施情況的重要依據。績效考核的目的與定位引導了家庭醫生服務的發展方向，合理的績效考核目的和定位也能更加激發家庭醫生服務的動力。二是科學設置績效考核內容和指標體系。可借鑒上海市長寧區的做法，采用約束性與指導性兩大類指標，以團隊管理、簽約服務數量、服務質量考核、簽約居民滿意度為家庭醫生團隊考核和簽約服務費撥付的約束性指標。另外，增加分級診療、醫療費用控制和健康管理效果的考核指標。三是將家庭醫生服務考核機制與簽約工作結合，將績效考核結果作為醫務人員職稱晉升的重要考核依據，讓醫務人員感受到多勞多得的成就感，提高工作的積極性。

（三）加大對西部地區與農村地區家庭醫生的政策支持

相比于東部地區，西部地區的經濟、社會、醫療等方面較為落后，西部地區家庭醫生人員也更為短缺。為了彌補西部地區家庭醫生簽約服務推進的動力，需采取“政府主導、醫保引導、穩中求進、剛柔相濟”的政策措施。政府應從資金投入、設備設施建設、人才引進等方面為西部地區家庭醫生服務發展提供支持，同時借鑒東部優秀地區家庭醫生服務的政策制定經驗，結合西部地區實際情況制定家庭醫生團隊標準化建設方案及具有可行性的配套制度規范等。加大西部地區人才培養資金投入，完善家庭醫生簽約服務的管理和保障機制，充實服務團隊規模，提高團隊服務能力。通過拓展職業發展前景和培養本地家庭醫生等手段吸引家庭醫生到西部地區工作，同時對于愿意到偏遠山區工作的家庭醫生，提供必要的生活補助以及相關福利。

在農村地區，家庭醫生主要為村醫，村醫衛生工作關系著農村居民身體健康，村醫是家庭醫生隊伍中的重要力量，應重視村衛生室醫生待遇問題。為提高鄉村醫生投身于基層衛生服務工作的積極性，應加大農村地區政府財政投入，落實基本公共衛生服務補助、一般診療費補助、藥品“零差率”銷售補助三種補償方式，給予村醫一定的定額補助；在鄉村醫生基本工資不減少的基礎上，提高績效工資所占比重，基本工資主要跟學歷、職稱掛鉤，績效工資與工作數量和質量掛鉤。政府應逐步給予將村醫納入事業編管理，尤其是對于經濟條件差、健康需求大的區域的村醫，應優先考慮。可以參照鄉村地區其他事業編崗位的標準，落實該崗位待遇。另外，也要統一城鄉員工編制標準、職稱評聘，為鄉村醫生多提供更多職業發展和晉升的機會。同時，重視鄉村醫生養老等社會保障問題，各地區應該依據實際情況，制定適當的鄉村醫生養老機制，實施多樣化的養老補助政策。

（四）需求導向拓展服務內涵，提升公眾認同感

家庭醫生是轄區居民的“健康守門人”。因此要堅持以居民需求為導向，從提升居民滿意度出發，一方面要不斷深化家庭醫生服務內涵，另一方面要豐富家庭醫生服務形式，形成良性供需關系，持續深入推進家庭醫生簽約服務。

深化家庭醫生服務內涵，提高就診居民簽約吸引力。一是在提供基本醫療服務的基礎上，細化個性化簽約服務內容。二是實行精細化的慢病管理，對高危慢病患者實行“一對一”式服務及“追蹤式”健康管理，每年對慢病患者免費進行一次規范化檢查和四次正規隨訪，真實記錄日常隨訪服務信息，為患者制定個性化干預和治療方案，提升慢病患者管理水平。三是提供連續性的醫療康復服務，提高居民獲得感與滿意度。

豐富家庭醫生服務形式，滿足居民多樣化需求。一是搭建網絡平臺，開展線上診療咨詢，為避免疫情期間人員聚集，滿足慢病患者復診和用藥需求，開通“互聯網+診療”服務，讓就診居民切實享受到足不出戶的便捷。二是加強轉診銜接服務，實行家庭醫生預約轉診服務，加強與上級醫院的合作，實現簽約居民快速轉診，保障轉診就醫及時性，真正實現上下聯動，患者資源共享。

（竇勇，中國國際經濟交流中心研究員。龍俞霖，湖北大學公共管理學院碩士研究生。張霄艷，湖北大學公共管理學院教授）