兒童重癥肺炎支氣管肺泡灌洗液的病原菌及藥敏試驗(yàn)分析*

尤玉婷,曾麗娥,林春燕,陳瓊?cè)A,林潔如,鄭敬陽(yáng)

福建省泉州市兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科,福建泉州 362017

肺炎是兒童期、嬰幼兒期常見的呼吸道疾病,會(huì)引起患兒肺膿腫、呼吸衰竭、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率較高,嚴(yán)重威脅患兒生命安全[1]。目前,臨床通常采用抗菌藥物治療肺炎,但大多數(shù)患兒初次治療時(shí),均為經(jīng)驗(yàn)性用藥,而不合理用藥易導(dǎo)致其菌種變化及耐藥菌增加,使治療難度加大。因此,明確病原學(xué)診斷、正確選擇抗菌藥物對(duì)兒童重癥肺炎的診治、病情觀察及預(yù)后評(píng)估具有積極意義[2]。既往有研究表明,傳統(tǒng)病原菌篩查手段中痰培養(yǎng)極易被口腔中定植菌污染,其可靠性及靈敏度較低,鼻咽抽吸物對(duì)肺炎病原菌診斷的臨床價(jià)值存在一定局限性[3]。而通過支氣管鏡采集支氣管肺泡灌洗液(BALF)進(jìn)行培養(yǎng),靈敏度、特異度均較高,能更真實(shí)反映患兒重癥肺炎的細(xì)菌病原學(xué)[4]。本研究統(tǒng)計(jì)并分析兒童重癥肺炎BALF中的病原菌及藥敏試驗(yàn)情況,為臨床合理、有效用藥提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2021年1月至2023年4月收治的100例兒童重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象,其中男61例,女39例;年齡1個(gè)月至14歲,平均(4.16±3.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎診斷規(guī)范(2019年版)》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),①拒食或存在脫水癥狀;②存在意識(shí)障礙(昏睡、嗜睡),呼吸頻率增快(嬰幼兒≥70次/分,年長(zhǎng)兒≥50次/分);③存在呼吸困難或發(fā)紺(鼻翼煽動(dòng)、呻吟及三凹征);④肺部病變浸潤(rùn)至受累多個(gè)肺葉;⑤存在胸腔積液;⑥血氧飽和度≤92%;⑦存在腦膜炎、心包炎、關(guān)節(jié)炎、膿毒癥等肺外并發(fā)癥,符合下呼吸道感染臨床特征(咳嗽、咳痰、胸痛、氣促、頭疼等),具備以上任何1項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。(2)符合支氣管鏡術(shù)指征[6],肺不張、持續(xù)或反復(fù)喘息、支氣管發(fā)育較差和畸形,BALF細(xì)菌培養(yǎng)≥104CFU/mL判定為陽(yáng)性。(3)住院期間需進(jìn)行支氣管鏡檢查,并完成BALF細(xì)菌培養(yǎng)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法配合支氣管鏡檢查者;(2)存在呼吸衰竭等其他呼吸系統(tǒng)疾病者;(3)存在心、肝、腎等臟器異常者;(4)存在感染性疾病者。所有研究對(duì)象家長(zhǎng)均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2021-17)。

1.2方法 (1)標(biāo)本采集:根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量選擇合適外徑的支氣管鏡(Olympus 公司生產(chǎn)的EVIS LUCERA BF-290支氣管鏡及珠海視新醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的ENF-X20系列支氣管鏡),由鼻腔進(jìn)入,經(jīng)吸引孔同時(shí)給予2%利多卡因1 mL進(jìn)行咽喉部表面麻醉,過聲門后再次給予2%利多卡因1 mL進(jìn)行氣管內(nèi)表面麻醉,“邊麻邊進(jìn)”,然后利用負(fù)壓吸引器以37 ℃鹽水灌洗,并將液體回收放入無菌培養(yǎng)瓶,即刻送檢。(2)標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn):將BALF接種于巧克力、血瓊脂和麥康凱平板中,置于35 ℃孵育箱中培養(yǎng)18～24 h,并挑選血平板上的可疑菌落進(jìn)行分離純化,并采用全自動(dòng)微生物分析儀(法國(guó)生物梅里埃公司,型號(hào):VITEK32)ATB卡進(jìn)行菌落鑒定。

1.3藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定 藥敏試驗(yàn)參照文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。敏感:最高血藥濃度>4倍最小抑菌濃度(MIC),使用常規(guī)劑量有效;耐藥:最高血藥濃度

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1100例重癥肺炎患兒BALF中病原菌培養(yǎng)結(jié)果比較 100例重癥肺炎患兒BALF中共培養(yǎng)出病原菌131株,其中革蘭陰性菌98株(74.81%),其占比由高到低依次為流感嗜血桿菌33株(25.19%),卡他布蘭漢菌20株(15.27%),肺炎克雷伯菌15株(11.45%),銅綠假單胞菌12株(9.16%),鮑曼不動(dòng)桿菌8株(6.11%),大腸埃希菌7株(5.34%),陰溝腸桿菌2株(1.53%),產(chǎn)氣腸桿菌1株(0.76%);革蘭陽(yáng)性球菌33株(25.19%),其占比由高到低依次為肺炎鏈球菌28株(21.37%),金黃色葡萄球菌4株(3.05%),耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1株(0.76%)。

2.2各年齡重癥肺炎患兒BALF中前4位病原菌分布情況比較 重癥肺炎患兒BALF中前4位病原菌主要以中<1歲、1～3歲占比較高,>3～7歲、>7～14歲占比相對(duì)較低,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各年齡BALF中流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、肺炎克雷伯菌分布情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);各年齡BALF中肺炎鏈球菌分布情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各年齡重癥肺炎患兒BALF中前4位病原菌分布情況比較[n(%)]

2.3重癥肺炎患兒BALF中主要革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 20株流感嗜血桿菌對(duì)四環(huán)素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑均較敏感,對(duì)氯霉素敏感性其次,對(duì)氨芐西林、頭孢克洛、頭孢呋辛耐藥性均較高;15株卡他布蘭漢菌對(duì)頭孢噻肟較敏感,對(duì)氨芐西林耐藥性最高;8株肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟較敏感,對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、氯霉素耐藥性均較高,對(duì)阿莫西林-克拉維酸、四環(huán)素耐藥性其次。見表2。

表2 重癥肺炎患兒BALF中主要革蘭陰性菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

2.4重癥肺炎患兒BALF中肺炎鏈球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 20株肺炎鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、氯霉素均較敏感,對(duì)青霉素G、泰利霉素敏感性其次,對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥性較高,對(duì)四環(huán)素、克林霉素、頭孢噻肟耐藥性其次。見表3。

表3 重癥肺炎患兒BALF中肺炎鏈球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

3 討 論

由于兒童重癥肺炎病原菌的變遷,以及抗菌藥物耐藥率上升,使重癥肺炎的治療面臨更新的挑戰(zhàn)。因此,盡快明確病原學(xué)診斷成為臨床治療兒童重癥肺炎的關(guān)鍵,采用針對(duì)性的敏感抗菌藥物可提高治愈率,防止耐藥菌發(fā)生[8]。有研究表明,BALF不僅具備安全性高的優(yōu)勢(shì),還對(duì)明確兒童重癥肺炎的病原菌及指導(dǎo)用藥有積極意義。因此,本研究分析兒童重癥肺炎BALF中的病原及藥敏試驗(yàn)情況[9]。

本研究結(jié)果顯示,100例重癥肺炎患兒BALF中共培養(yǎng)出病原菌131株,革蘭陰性菌98株(74.81%),革蘭陽(yáng)性球菌33株(25.19%),其中流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌占比較高,卡他布蘭漢菌、肺炎克雷伯菌其次,提示重癥肺炎患兒病原菌多見于流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌,分析原因可能是治療兒童重癥肺炎時(shí),抗菌藥物大量應(yīng)用及濫用,導(dǎo)致其耐藥菌株增多。另外,由于肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌屬于一種苛養(yǎng)菌,其標(biāo)本采集、運(yùn)送與培養(yǎng)更便利。本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎患兒BALF中前4位病原菌在<1歲(97.37%)、1～3歲(96.88%)占比較高,提示重癥肺炎細(xì)菌感染多見于0～3歲,分析原因可能是新生兒與嬰兒期患重癥肺炎時(shí),細(xì)菌感染更加普遍,懷疑與兒童早期的免疫功能不成熟、疫苗接種較欠缺及喂養(yǎng)、護(hù)理不當(dāng)?shù)让芮邢嚓P(guān)[10]。另外,流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌感染率在0～3歲時(shí)均最高,提示細(xì)菌感染所致的兒童重癥肺炎主要集中在0～3歲,這種趨勢(shì)是5歲以下兒童重癥肺炎發(fā)病率及病死率較高的原因之一,因此,更應(yīng)該重視該年齡段的細(xì)菌感染[11]。新生兒及嬰兒期主要以肺炎鏈球菌最常見,隨著年齡的增長(zhǎng),8～14歲組大齡兒童重癥肺炎中肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌的感染率明顯降低,分析原因可能是不同年齡段兒童活動(dòng)范圍不一樣,接觸的致病菌不同所致[12]。

本研究結(jié)果顯示,20株流感嗜血桿菌對(duì)四環(huán)素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑均較敏感,對(duì)氯霉素敏感性其次,對(duì)氨芐西林、頭孢克洛、頭孢呋辛耐藥性較高;15株卡他布蘭漢菌對(duì)頭孢噻肟較敏感,對(duì)氨芐西林耐藥性最高;8株肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢噻肟較敏感,對(duì)氨芐西林、頭孢呋辛、氯霉素耐藥性均較高;20株肺炎鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、氯霉素均較敏感,對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥性較高。提示對(duì)于重癥肺炎患兒流感嗜血桿菌感染可采用四環(huán)素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑進(jìn)行治療,對(duì)于卡他布蘭漢菌及肺炎克雷伯菌感染可采用頭孢噻肟進(jìn)行治療,對(duì)肺炎鏈球菌感染可采用萬(wàn)古霉素、氯霉素進(jìn)行治療。有研究表明,肺炎克雷伯菌主要存在于人體腸道及呼吸道,當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí),可通過呼吸道進(jìn)入肺內(nèi),進(jìn)而使肺部感染[13-14]。本研究革蘭陰性菌中的流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌、肺炎克雷伯菌在兒童重癥肺炎病原學(xué)中占關(guān)鍵地位,其主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)陽(yáng)性率較高,且對(duì)氨芐西林、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢噻肟等藥物均有較高的耐藥率[15]。有研究顯示,ESBLs基因通常存在于細(xì)菌質(zhì)粒上,而這些基因可通過轉(zhuǎn)導(dǎo)、接合和轉(zhuǎn)化等多種方式,在相同或不同種屬細(xì)菌之間傳遞,使敏感菌株進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為耐藥菌株[16]。因此,對(duì)疑似感染革蘭陰性菌的重癥肺炎患兒,臨床應(yīng)合理經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物,以預(yù)防細(xì)菌耐藥菌株產(chǎn)生,減少耐藥基因在細(xì)菌間的擴(kuò)散,進(jìn)而降低耐藥菌株感染風(fēng)險(xiǎn)。許惠敏等[17]研究表明,革蘭陽(yáng)性球菌細(xì)胞壁的主要成分是一層肽聚糖層,該層位于細(xì)胞質(zhì)膜外,萬(wàn)古霉素可以阻止這些肽聚糖互相交聯(lián)而導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁破壞,這種藥物同時(shí)也可以抑制細(xì)菌體內(nèi)核糖核酸合成及對(duì)細(xì)胞膜通透性產(chǎn)生影響,由于其獨(dú)特的作用機(jī)制,臨床醫(yī)生通常將萬(wàn)古霉素視為革蘭陽(yáng)性球菌感染的首選藥物。由于嬰幼兒呼吸道感染缺少相關(guān)抗菌藥物應(yīng)用指征,臨床醫(yī)生應(yīng)全面評(píng)估患兒情況,制訂科學(xué)的治療方案,相對(duì)于抗菌藥物,對(duì)癥治療更為重要。另外,由于基層醫(yī)院的醫(yī)生大多數(shù)為全科醫(yī)生,缺乏專科知識(shí),因而應(yīng)利用每例患兒的病史、病程、臨床癥狀、體征、血常規(guī)及肺部影像學(xué)檢查等信息,初步判斷患兒是否需要使用抗菌藥物,并盡早完成病原菌檢測(cè),以避免濫用大量抗菌藥物,減少耐藥菌株產(chǎn)生[18]。

綜上所述,兒童重癥肺炎BALF中病原菌以革蘭陰性菌為主,多見于流感嗜血桿菌,而革蘭陽(yáng)性球菌以肺炎鏈球菌多見,且0～3歲患兒感染率高于>3～14歲患兒。同時(shí),流感嗜血桿菌對(duì)四環(huán)素、阿莫西林-克拉維酸、頭孢噻肟、復(fù)方磺胺甲噁唑仍保持較高的敏感性,肺炎鏈球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、氯霉素敏感性均較高。臨床應(yīng)合理使用抗菌藥物,預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生。