無創(chuàng)方法診斷HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者肝內(nèi)炎癥反應(yīng)程度

葉雅妹,周麗娜,楊文彥,孫 芳,林 勇,林 春,潘 晨

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院代謝性肝病科,福建福州 350000

中國是乙型肝炎(簡稱乙肝)大國,其乙肝病毒(HBV)感染人數(shù)占全世界HBV 感染者總數(shù)的29.0%,慢性乙肝(CHB)是我國常見且嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題,其增加進(jìn)展為肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究表明,嚴(yán)重的肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化將明顯增加CHB患者發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]。及時(shí)、有效的抗病毒治療能阻止或延緩病情進(jìn)展[3],因此,對CHB患者選擇恰當(dāng)?shù)目共《局委煏r(shí)機(jī)至關(guān)重要。評估肝臟病理變化的金標(biāo)準(zhǔn)仍為肝穿刺活組織檢查,但因其可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,且費(fèi)用高、不易進(jìn)行多次活檢等缺點(diǎn)[4],使其在臨床的應(yīng)用受到限制。因此,運(yùn)用無創(chuàng)診斷方法動態(tài)評估肝組織病理改變十分必要。目前國內(nèi)外采用肝硬度測定、肝纖維化-4、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)/血小板計(jì)數(shù)(PLT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)/PLT(GPR)等無創(chuàng)方法預(yù)測、評估HBV 感染者肝組織纖維化程度的研究較多[5-7],但采用無創(chuàng)方法評估HBV感染者肝組織炎癥反應(yīng)程度的相關(guān)研究較少。本研究旨在建立一個(gè)準(zhǔn)確且使用常規(guī)的生化指標(biāo)來預(yù)測HBeAg陽性且丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≤2倍正常上限的CHB患者顯著肝組織炎癥模型,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年4月1日至2021年5月8日就診于本院HBeAg陽性超過半年且接受肝穿刺活檢的444例患者,排除既往接受抗乙肝病毒治療患者79例,重疊自身免疫性肝炎4例,考慮重疊Gilbert綜合征2例,重疊原發(fā)性膽汁性膽管炎3例,考慮合并藥物性肝損傷1例,合并酒精性肝病1例,白血病骨髓移植后考慮移植物抗宿主排斥反應(yīng)所致肝組織改變1例,HBeAg數(shù)據(jù)缺失16例,HBeAg陰性患者158例,HBeAg陽性且ALT>2倍正常上限28例,最終納入HBeAg陽性且ALT≤2倍正常上限的未接受抗病毒治療的CHB患者151例作為研究對象,因部分檢查、檢驗(yàn)資料為外院所查,故有部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失。根據(jù)肝臟病理檢查結(jié)果分為輕度炎癥反應(yīng)和中度炎癥反應(yīng),其診斷標(biāo)準(zhǔn)符合慢性乙型肝炎防治指南2022年更新版[8]。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(2023-112-01)。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集151例CHB患者一般資料,包括年齡、性別、是否有乙肝家族史、身高、體質(zhì)量;記錄肝穿刺前1個(gè)月內(nèi)的血常規(guī)、生化、乙肝兩對半定量、HBV DNA指標(biāo),以及彩超檢查報(bào)告、肝彈性測定數(shù)據(jù)。

1.2.2組織學(xué)檢查 患者無肝穿刺禁忌證;在有經(jīng)驗(yàn)的彩超科醫(yī)生超聲引導(dǎo)下定位后由臨床醫(yī)生用16 G肝穿刺快速活檢針獲取肝組織,長度大于1.5～2.0 cm,存放于40%甲醛溶液送病理科,經(jīng)固定、包埋、切片、HE染色和網(wǎng)狀纖維染色,由2名病理科醫(yī)生獨(dú)立診斷,出現(xiàn)差異時(shí),由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)生審查。根據(jù)SCHEUER[9]系統(tǒng)進(jìn)行肝組織炎癥分級(G),共分為5級:G0、G1、G2、G3、G4。定義輕度炎癥反應(yīng)為G0～1,納入G0～1組,中度炎癥反應(yīng)為G2～3,納入G≥2組,重度炎癥反應(yīng)為G4;根據(jù)METAVIR系統(tǒng)進(jìn)行纖維化分級[11],共分5級:S0、S1、S2、S3、S4。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較 151例HBeAg陽性CHB患者中男94例,女57例;平均年齡(35.4±7.86)歲;其中G0 2例(1.3%),G1 69例(45.7%),G2 65例(43.0%),G3 15例(9.9%),G4 0例(0.0%);53.0%(80/151)的患者G≥2。G0～1組中男48例,女23例;平均年齡(34.70±7.44)歲。G≥2組中男46例,女34例;平均年齡(36.13±8.20)歲。G0～1組和G≥2組性別、年齡等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。G≥2組ALT、AST水平均明顯高于G0～1組,ChE、PA、HBsAg均明顯低于G0～1組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。將肝組織炎癥反應(yīng)程度與血清ALT、AST、ChE、PA、HBsAg進(jìn)行相關(guān)性分析,結(jié)果顯示,ALT、AST與G分級均呈弱正相關(guān)(r=0.212、0.303,P=0.008、0.002),ChE、PA、HBsAg與G分級均呈弱負(fù)相關(guān)(r=-0.371、-0.330、-0.173,P=0.001、0.005、0.039)。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較[M(P25,P75)或或n(%)]

2.2CHB患者發(fā)生中度炎癥反應(yīng)的多因素Logistic回歸分析 單因素分析結(jié)果顯示,ALT、AST、GGT、logChE、PA為CHB患者發(fā)生中度炎癥反應(yīng)的預(yù)測指標(biāo),臨床上常考慮家族史、HBV DNA載量、HBsAg與肝臟炎癥反應(yīng)程度相關(guān),聯(lián)合以上指標(biāo)均納入多因素Logistic回歸分析,其中家族史(有=0,無=1)、HBV DNA(<5log10=0,≥5log10=1),其他指標(biāo)均原值輸入,結(jié)果顯示,高水平AST、低水平logChE、低水平PA是肝組織中度炎癥反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 CHB患者發(fā)生中度炎癥反應(yīng)的多因素Logistic回歸分析

2.3評估肝組織炎癥反應(yīng)的無創(chuàng)模型 通過Logistic回歸建立一個(gè)新的方程式:CPA=40.821-10.488×XlogChE+0.132×XAST-0.014×XPA,其曲線下面積(AUC)為0.842。CPA與各獨(dú)立危險(xiǎn)因素的AUC比較顯示其預(yù)測肝組織炎癥反應(yīng)程度的效果高于各獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與GPR、AST比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將該模型用于預(yù)測肝內(nèi)顯著炎癥反應(yīng)程度(G≥3)時(shí),其AUC為0.975,其檢測肝組織顯著炎癥反應(yīng)程度的效果高于各獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與AST、GPR比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3、4。

表3 CPA、logChE、AST、PA、GPR對G≥2的診斷價(jià)值

表4 CPA、logChE、AST、PA、GPR對G≥3的診斷價(jià)值

2.4無創(chuàng)模型對肝組織炎癥反應(yīng)程度預(yù)測的最佳截?cái)嘀导霸\斷準(zhǔn)確性 選擇一個(gè)CPA較低最佳截?cái)嘀?≤0.3),其對肝組織炎癥反應(yīng)程度預(yù)測的靈敏度為90.09%,特異度為54.29%,陽性預(yù)測值為61.22%,陰性預(yù)測值為84.21%,見表5;另選擇一個(gè)CPA較高最佳截?cái)嘀?≥0.6),其對肝組織炎癥反應(yīng)程度預(yù)測的靈敏度為63.64%,特異度為91.50%,陽性預(yù)測值為84.00%,陰性預(yù)測值為78.18%,見表6。

表5 CPA診斷G≥2的較低最佳截?cái)嘀捣秶霸\斷準(zhǔn)確性(n)

表6 CPA診斷G≥2的較高最佳截?cái)嘀捣秶霸\斷準(zhǔn)確性(n)

3 討 論

慢性HBV感染的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前認(rèn)為肝組織的病理變化主要機(jī)制與病毒引起的免疫應(yīng)答相關(guān)[8]。持續(xù)肝組織炎癥反應(yīng)促進(jìn)肝纖維化、肝硬化、肝細(xì)胞癌的發(fā)展[11]。因此,在CHB患者中,選擇正確的抗病毒治療時(shí)機(jī)對阻止或延緩病情進(jìn)展至關(guān)重要。我國《慢性乙型肝炎防治指南(2022版)》已修定抗病毒治療的適應(yīng)證,對于HBV DNA陽性且ALT≤2倍正常上限的患者,如符合無創(chuàng)指標(biāo)或肝組織學(xué)檢查,提示肝臟存在明顯炎癥(G≥2)或纖維化(S≥2)時(shí),建議進(jìn)行抗病毒治療[8]。因肝穿刺活檢術(shù)有價(jià)格昂貴、可重復(fù)性低且為有創(chuàng)性等缺點(diǎn),因此,采用無創(chuàng)方法評估肝組織炎癥反應(yīng)及纖維化程度具有重要意義。本研究的目的為分析、識別與肝組織炎癥反應(yīng)程度相關(guān)的因素,并建立無創(chuàng)模型評估ALT≤2倍正常上限的HBeAg陽性且HBV感染者肝組織炎癥反應(yīng)程度。

本研究發(fā)現(xiàn),ALT、AST與G分級均呈正相關(guān),與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道結(jié)論一致。目前越來越多的研究顯示,即使ALT水平正常,仍然可觀察到13%～42%的患者存在至少中度肝組織炎癥反應(yīng)[13-15],由此提示ALT水平在預(yù)測肝組織炎癥反應(yīng)方面存在局限性。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高水平AST為發(fā)生G≥2的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),提示AST較ALT對于肝組織炎癥反應(yīng)程度的預(yù)測效能更佳[16-18],可能與ALT水平受性別、體質(zhì)量指數(shù)、新陳代謝異常等多種因素影響有關(guān)。此外,肝組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)常伴有肝纖維化[19],且促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展[11]。有研究表明,AST清除較ALT清除延遲,與肝內(nèi)纖維化所致的線粒體損傷相關(guān)[20]。本研究發(fā)現(xiàn),HBsAg與肝組織炎癥反應(yīng)程度呈負(fù)相關(guān),與既往研究結(jié)果一致[11,21]。有研究表明,HBsAg降低與持續(xù)的肝內(nèi)炎癥反應(yīng)促進(jìn)肝纖維化進(jìn)行性進(jìn)展導(dǎo)致有效肝細(xì)胞數(shù)量減少相關(guān),當(dāng)HBV感染肝細(xì)胞減少時(shí),HBsAg產(chǎn)生減少[22]。PA是肝細(xì)胞分泌的急性反應(yīng)蛋白,其半衰期為2 d,當(dāng)肝細(xì)胞存在炎癥反應(yīng)時(shí),PA水平下降。ChE是肝臟合成的指標(biāo),當(dāng)肝組織炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)ChE水平下降,肝組織炎癥反應(yīng)程度越高,ChE水平下降越明顯,與其他學(xué)者報(bào)道一致[23-24]。

本研究通過多因素Logistic回歸分析確定高水平AST、低水平PA、低水平logChE是肝組織中度炎癥反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),根據(jù)多因素Logistic回歸建立一個(gè)由AST、PA、logChE組成的新模型指標(biāo)CPA來預(yù)測G≥2,其AUC為0.842,其預(yù)測效能優(yōu)于AST、PA、logChE。當(dāng)CPA≤0.3時(shí)其陰性預(yù)測值為84.21%,可比較準(zhǔn)確地排除患者存在G≥2的肝組織炎癥反應(yīng)程度。當(dāng)CPA≥0.6時(shí)其陽性預(yù)測值為84.00%,可考慮患者存在G≥2的肝組織炎癥反應(yīng)程度。因此,CPA可作為預(yù)測ALT≤2倍正常上限的HBeAg陽性CHB患者肝組織炎癥反應(yīng)程度的有效工具。且CPA在預(yù)測G≥3時(shí),其AUC為0.975,靈敏度、特異度分別為100.00%、96.83%,患者可避免行肝穿刺活檢。因此,CPA有望成為肝組織炎癥反應(yīng)程度的有效預(yù)測模型。有文獻(xiàn)報(bào)道表明,GGT、PLT在肝組織顯著炎癥組與輕度炎癥組存在差異,且GPR對預(yù)測顯著肝組織炎癥反應(yīng)的預(yù)測效能良好[25-26]。本研究結(jié)果顯示,在G0～1組與G≥2組GGT與PLT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且GPR在預(yù)測G≥3的診斷效能欠佳,可能與本研究中G≥3的樣本量較少及本研究的對象中包含了HBV DNA≤2 000的樣本有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道表明,抗-HBc可作為預(yù)測肝組織炎癥反應(yīng)的有效指標(biāo)[16],本研究中未見抗-HBc與肝組織炎癥反應(yīng)程度有相關(guān)性,考慮與本研究納入對象為HBeAg陽性患者有關(guān)。曾湛等[21]研究表明,HBsAg可預(yù)測肝組織炎癥反應(yīng)程度,但其診斷效能低,特異度僅為0.452。

在無法實(shí)行肝穿刺病理檢查時(shí),使用無創(chuàng)性方法來判斷肝臟炎癥反應(yīng)存在,使ALT≤2倍正常上限的HBeAg陽性HBV 感染者選擇正確時(shí)機(jī)、有效抗病毒治療尤為重要。本研究ALT、AST、HBsAg、PA、logChE在G0～1與G≥2的CHB患者中均存在明顯差異,進(jìn)一步采用多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,高水平AST、低水平PA、低水平logChE是CHB患者發(fā)生中度炎癥反應(yīng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。并建立了新的無創(chuàng)模型CPA預(yù)測肝組織炎癥反應(yīng),有良好的預(yù)測肝組織炎癥反應(yīng)程度的效能,具有無創(chuàng)性和低成本等優(yōu)點(diǎn),其臨床指標(biāo)容易獲得,為臨床制訂抗病毒決策提供了參考依據(jù),特別是對于不具備肝穿刺活檢的基層醫(yī)院有參考價(jià)值。

本研究存在局限性,本研究為單中心研究,樣本量較少,特別是G=0、G≥3的樣本量不足,可能使研究產(chǎn)生偏倚。本研究為回顧性研究,可能存在選擇偏倚,進(jìn)一步研究可以增加中心數(shù)量和樣本量及前瞻性研究來糾正上述偏差。本研究局限于HBeAg陽性患者,今后可進(jìn)一步分析HBeAg陰性患者的肝組織炎癥反應(yīng)程度是否也適合該無創(chuàng)模型。

綜上所述,在HBeAg陽性且ALT≤2倍正常上限的CHB患者中,血清AST、PA、ChE水平與G均相關(guān),CPA模型預(yù)測肝組織炎癥反應(yīng)G≥2的效能良好,且構(gòu)成CPA模型的指標(biāo)在臨床上極易獲取,對于無條件進(jìn)行肝穿刺活檢的醫(yī)院,具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。