婦產科護士藥物處方權內容研究

孟 鑫，曹 妍，韓世范

1.山西醫科大學，山西 030001；2.山西醫學期刊社有限責任公司；3.山西醫科大學第一醫院

護士處方權指護士對病人飲食、心理、治療、疾病發展以及護理級別判斷與決策的權利[1]。為了應對全球衛生醫療資源短缺的問題以及挑戰，許多國家引入高級實踐護士（APN）角色，英國、澳大利亞、美國、加拿大、中國等國家授予護士一定的處方權。全球已經有44 個國家或地區以立法的形式授予護士處方權[2]。2016 年全球護士與健康國際大會、2021 年國際護士大會、2022 年全球高級實踐護士大會上護士處方權成為關注的熱點問題。我國《“健康中國2030”規劃綱要》提出以提高人民健康水平為核心，全方位、全周期維護和保障人民健康[3]。國家衛生健康委員會印發了《全國護理事業發展規劃（2021—2025 年）》的通知，指出了“十四五”時期護理事業發展面臨的新形勢；護理領域的主要矛盾主要表現為人民群眾的護理服務需求與供給相對不足的矛盾[4]。護士是實現健康中國目標、保障人民生命安全的主力軍，所以提升目前的護理服務水平是護理專業面臨的迫切任務。2017 年安徽省衛生計生委發布《盤活優質護理資源，做實城市醫聯體試點工作方案（試行）》，依據《護士條例》《處方管理辦法》率先給予78 名高年資護士“有限處方權”下沉至社區衛生服務中心為居民提供護理服務[5]。在處方權試點過程中高年資護士能夠擁有高血壓處方權、糖尿病處方權、腦卒中康復期處方權、精神疾病處方權、傷口處方權、正常順產健康教育處方權、妊娠糖尿病處方權[6]。為了解決醫療供需失衡的矛盾，可以給予護士一定的藥物處方權，探索設立護士處方權法[7]。深圳市人民代表大會常務委員會通過的《深圳經濟特區醫療條例》第六十五條規定，取得專科證書的護士，可以在護理專科門診社區服務中心開具檢查單、外用類藥物[8]。以上實踐層面的探索表明給予我國護士處方權為大勢所趨，具有一定的現實可行性。護士處方權很好地滿足了病人護理需求，有利于提升護士積極性和專業地位，醫療系統可以更好地利用現有的護理人力資源。探索符合我國國情的護士處方權為時代需要。世界衛生組織的健康主題欄包括避孕、不孕不育癥、宮頸癌、性健康等方面關于婦產科的內容[9]。健康主題顯示仍有大量婦女需要掌握避孕知識，性傳播引起的感染影響生殖健康和性健康，宮頸癌大量新發病例值得警惕。為了應對醫療資源短缺的挑戰，國外許多國家授予護士藥物處方權，英國護士可以依據《英國國家處方集BNF》開具的婦產科藥物包括避孕藥物、陰道外陰萎縮以及感染藥物，新西蘭護士可以依據《注冊護士在初級保健和醫療團隊中藥物列表》開具的婦產科藥物包括避孕藥物和婦科抗感染藥物，南非護士可以依據《南非標準治療指南和基本藥物清單》針對婦產科疾病開具相關藥物，澳大利亞護士可以依據《新南威爾士州執業護士處方集》開具的婦產科藥物包括避孕藥物以及性激素藥物。中國疾病預防控制中心公布的《健康中國行動（2019—2030 年）》中報告，新時期婦幼健康面臨新的挑戰[10]。我國宮頸癌與乳腺癌呈現高發態勢，婦幼醫療服務有待提高，女性生殖健康意識與能力也需要提高。醫療服務人員需要掌握婦科保健知識、生殖道感染知識、乳腺疾病知識、宮頸癌疾病知識、避孕注意事項等知識，避免意外妊娠、過早生育、性疾病發生，需要在青少年期、婚前、計劃生育孕產期、更年期婦女常見病篩查與防治等方面為婦女提供保健服務。護士在改善婦女兒童健康狀況方面具有重要作用。婦科某些疾病發病率增長，發病年齡逐漸年輕化，藥物在降低婦產科疾病復發率中發揮著重要作用。藥品的pH 值、藥理學、適應證、不良反應相關知識與藥物治療的安全息息相關。用藥安全在三級綜合醫院評審中是一個很重要的指標。醫療機構應該遵守相關法律法規，嚴格執行藥品的管理規定，以達到預防和減少醫療糾紛的目的。婦產科護士作為藥品安全管理實踐的主體，需要掌握相關藥物知識，以達到安全用藥的目的。前期課題組已對呼吸科[11]、內分泌科[12]、心血管科[13]等護士藥物處方相關內容進行研究，形成了新時代護士處方權專家共識[14]。目前，國內尚無婦產科藥物處方權方面的研究，因此，本研究通過德爾菲法探討婦產科護士藥物處方內容，以期為我國護士處方權的落地實施提供理論以及實踐層面的參考。

1 對象與方法

1.1 專家選擇

通過目的抽樣法選取山西省、上海市、北京市等5個省/直轄市三級甲等醫院從事婦產科工作的醫療護理專家進行專家咨詢，其中第1 輪專家咨詢中醫療專家7 人、護理專家13人，第2輪專家咨詢中醫療專家6人、護理專家11 人。滿足德爾菲法專家代表性、廣泛性、權威性的要求。納入的專家均同意授予護士處方權，本研究專家納入標準沿用前期護士藥物處方權研究標準[15-17]，課題專家納入標準：1）副高級及以上職稱；2）在臨床科室工作10 年以上；3）本科及以上學歷；4）具有嚴謹求實的專業態度，自愿參與。前3條標準符合2條即可。

1.2 研究方法

1.2.1 編制專家咨詢問卷

查閱中外文數據庫和國內外護士處方權相關網站，獲取5 個國家護士處方一覽表，包括澳大利亞《新南威爾士州執業護士處方集》（2016）、《南非標準治療指南和基本藥物清單》（2015）、新西蘭《注冊護士在初級保健和醫療團隊中藥物列表》（2016）、《英國國家處方集BNF》（2017）、美國俄亥俄州《規范管理委員會制定的處方集》（2013）。翻譯以上處方一覽表中的婦產科藥物，并標注出2 個及以上國家的護士可以開具的婦產科藥物（見表1）。在此基礎上，依據上海科學技術出版社《臨床藥物手冊》內容，結合專家半結構訪談結果對藥物進行調整，最終確定十大類婦產科藥物，其中，雌激素及相關藥物11 種，孕激素及相關藥物5 種，促性激素藥物2 種，促性激素釋放激素類藥物或者增強劑3 種，其他激素相關藥物7 種，計劃生育用藥7 種，陰道內用藥11 種，子宮收縮藥物7 種，子宮松弛藥物3種，促宮頸成熟藥物1 種，共計57 種。制定第1 輪專家咨詢問卷，包括3 部分，第1 部分介紹國內外護士處方權背景與現狀以及德爾菲法的思想[18]，第2 部分為婦產科護士用藥內容和形式咨詢表[19]，第3 部分為專家個人情況調查表。對第1 輪專家咨詢結果進行統計分析，對問卷進行修改，形成第2 輪專家咨詢問卷。

表1 2 個及以上國家的護士可以開具的婦產科藥物

1.2.2 進行專家咨詢

本研究采取目的抽樣法，面向全國三級甲等醫院婦產科臨床醫學專家、臨床護理專家發放問卷，進行2輪專家咨詢。問卷發放形式采取問卷星以及紙質問卷。共發放問卷37 份。第1 輪專家咨詢后，根據專家意見增加藥物，以認同率為51%為界值對問卷涉及的藥物條目進行刪減或者保留[20]，形成第2輪專家咨詢問卷。

1.3 統計學方法

采用Microsoft Excel 建立數據庫，計算臨床專家對藥物的認同率、問卷回收率、專家判斷依據系數（Ca）、專家熟悉程度系數（Cs）、專家權威系數（Cr）。按照認同率比例（大∶小）≥1.5 說明傾向的專家人數多，否則說明兩種處方形式接近的原則確定各處方內容的處方形式[21]。

2 結果

2.1 2 輪專家咨詢的專家基本情況（見表2、表3）

表2 第1 輪專家咨詢的專家基本情況（n=20)

表3 第2 輪專家咨詢的專家基本情況（n=17)

2.2 專家積極程度

專家積極程度反映了專家對本研究的配合程度，采用問卷回收率表示專家積極程度。第1 輪專家咨詢發放問卷44 份，回收問卷33 份，問卷回收率為75.00%，其中有效問卷20 份。第2 輪專家咨詢發放問卷34 份，回收問卷30 份，問卷回收率為88.24%，其中有效問卷17 份。詳見表4。

表4 專家積極程度

2.3 專家權威程度

專家權威程度采用Cr 表示，由專家判斷依據（Ca）和專家的熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7 為可接受[22]。本研究中第1 輪專家咨詢Cr 為0.77，第2 輪專家咨詢Cr 為0.85，說明專家權威程度較高，研究結果可靠。詳見表5。

表5 專家權威程度

2.4 專家咨詢結果

第1 輪專家咨詢，根據專家認同率＜51%[18]的標準，刪除雌激素及相關藥物中的1 種藥物，即注射用結合雌激素；刪除促性激素藥物中的1 種藥物，即人絕經期促性腺激素；刪除其他激素相關藥物中的3 種藥物，即枸櫞酸氯米芬、達那唑、他莫昔芬；刪除促宮頸成熟藥物中的1 種藥物，即普拉睪酮。根據專家意見，增加雌激素及相關藥物中的1 種藥物，即炔雌醇；增加子宮收縮藥物中的1 種藥物，即卡前列甲酯栓；增加子宮松弛藥物中的1 種藥物，即阿托西班。

第2 輪專家咨詢，根據專家認同率＜80%[18]的標準，刪除雌激素及相關藥物中己烯雌酚(41.18%)、苯甲酸雌二醇(47.06%)、尼爾雌醇(47.06%)、戊酸雌二醇(47.06%)、結合雌激素(52.94%)、結合雌激素陰道軟膏(70.59%)、倍 美 盈(47.06%)、倍 美 安(29.41%)、雌 三 醇陰 道 軟 膏(70.59%)、克 齡 蒙(58.82%)、炔 雌 醇(58.82%)；刪除部分孕激素及相關藥物中黃體酮(70.59%)、炔諾酮（64.71%）、甲地孕酮（64.71%）、甲羥孕酮（64.71%）、地屈孕酮（70.59%）；刪除部分促性激素藥物中人絨毛膜促性腺激素（47.06%）；刪除部分促性激素釋放激素類藥物或者增強劑中戈舍瑞林（76.47%）、亮丙瑞林（76.47%）、曲普瑞林（76.47%）；刪除其他激素相關藥物中孕三烯酮（52.94%）、替勃龍（64.71%）、溴隱亭（52.94%）、烯丙雌醇片（58.82%）；刪除部分計劃生育用藥中復方地索高諾酮片（64.71%）、復方孕二烯酮片（76.47%）、復方醋酸環丙孕酮片（58.82%）、左炔諾孕酮炔雌醇（三相片）（76.47%）、米 非 司 酮（52.94%）、米 索 前 列 醇 片（58.82%）；刪除部分陰道內用藥中重組人干擾素栓α-2a栓（70.59%）、重組人干擾素栓α-2b 栓（70.59%）、乳酸桿菌活菌膠囊（70.59%）；刪除子宮收縮藥物中縮宮素（76.47%）、卡貝縮宮素（70.59%）、麥角新堿（64.71%）、甲麥角新堿（70.59%）、卡前列素（58.82%）、地諾前列酮（41.18%）、卡前列素氨丁三醇(58.82%)、卡前列甲酯栓(58.82%)；刪除子宮松弛藥物中利托君（52.94%）、硫酸鎂（64.71%）、沙丁胺醇（52.94%）、阿托西班（64.71%）。最終確定婦產科護士可以開具的藥物為9種，其中，計劃生育用藥1 種、陰道內用藥8 種，專家對9 種藥物的處方內容和處方形式認同情況見表6。

表6 專家對護士婦產科藥物處方內容和處方形式的認同情況 單位：人

3 討論

3.1 咨詢結果的可靠性及科學性

本研究通過查閱數據庫、官方網站和專家半結構式訪談，初步確定婦產科可開具的藥物，并形成問卷咨詢內容，問卷具有較好的可信度，研究所選的專家均為三級甲等醫院從事婦產科醫療護理工作的專家，對于工作時間、文化程度、職稱有一定要求。護理專家、醫療專家工作年限均較長，均為臨床一線專家，豐富的工作經驗有助于其對婦產科藥物進行準確判斷。所有專家文化程度均為本科及以上，副高級及以上職稱者較多，表明本研究臨床專家對于婦產科醫護內容有很高的實踐與理論水平。部分護理醫療專家從事臨床科室管理工作，能對藥物全面了解。參加研究的臨床護理專家來自全國多個省、直轄市的三級甲等公立醫院，專家具有較好的地域代表性。2 輪專家咨詢問卷有效回收率均超過＞60%，說明專家對該研究具有良好的關注度；2 輪專家咨詢Cr 分別為0.77 和0.85，均＞0.7，表明專家具有較高的權威程度，研究結果具有可靠性。

3.2 婦產科護士處方權內容分析

經過2 輪專家咨詢，最終確定婦產科護士可以開具的藥物為9 種，1 種藥物（左炔諾孕酮）處方形式傾向于協議/延長處方，6 種藥物（制霉菌素泡騰陰道片、硝酸咪康唑栓、克霉唑、硝酸益康唑栓、氧氟沙星陰道泡騰片、地瑞舒林）處方形式傾向于獨立/協議處方，2 種藥物[甲硝唑（陰道栓）、替硝唑陰道泡騰片]處方形式傾向于獨立處方。第1 輪專家咨詢建議增加雌激素及相關藥物中的炔雌醇、子宮收縮藥物中的卡前列甲酯栓、子宮松弛藥物中的阿托西班，刪除注射用結合雌激素、人絕經期促性腺激素、枸櫞酸氯米芬、達那唑、他莫昔芬、普拉睪酮。醫療實踐中的處方內容包括處方單號、病人姓名、病人性別、病人年齡、開具處方的具體實踐、臨床科室、住院號、門診病歷號、單位或家庭住址、醫療臨床診斷、藥物名稱、藥物規格、藥物用法用量。處方需專業醫師開具處方藥物并簽名，專業藥師負責藥物的審核并簽名，藥物經過專業人員調配核對取藥后發至病人。藥品說明書為指導合理用藥的依據，包括藥品名稱（通用名稱、英文名稱、漢語拼音）、藥物成分、藥品性狀、藥品作用類別、適應證、規格、用法用量、不良反應、禁忌證、注意事項、藥物的相互作用、藥理作用、藥品貯藏、包裝、有效期內容，為指導病人安全合理用藥，應重點掌握藥物的適應證、用法用量、不良反應、禁忌證、注意事項、藥物相互作用方面的知識。結合臨床醫學與藥學領域專家建議對刪除的藥物進行說明與解釋[23]，注射用結合雌激素需要結合檢查使用，對于肝功能受損、高血鈣相關代謝性骨病以及腎功能不全者需慎用；人絕經期促性腺激素對于卵巢過度刺激征以及多胎妊娠不良反應者需慎用；枸櫞酸氯米芬對于妊娠、肝臟疾患者需慎用；達那唑對于肝腎功能不全、癲癇等病人需慎用，此藥物會與降血糖等藥物相互作用；他莫昔芬對于存在子宮內膜增生、子宮內膜癌等不良反應者需慎用；普拉睪酮對于妊娠早期病人需禁用。

第2 輪專家咨詢中，考慮到己烯雌酚會引起惡心、嘔吐以及子宮出血等不良反應；苯甲酸雌二醇會引起惡心、頭痛不良反應，孕婦不應使用該藥物；尼爾雌醇會引起子宮突破性出血不良反應；戊酸雌二醇會引起子宮內膜增生；結合雌激素會引起子宮內膜增生以及膽囊疾病發生率增加；結合雌激素陰道軟膏會引起惡心、乳房脹痛、陰道出血不良反應；倍美盈會引起子宮內膜增生以及膽囊疾病發生率增加的不良反應；倍美安會引起心臟疾病發生風險增加以及乳腺癌不良反應；雌三醇陰道軟膏會引起乳房腫脹或硬塊不良反應；克齡蒙會引起子宮內膜以及平滑肌瘤增生不良反應；炔雌醇會引起惡心、嘔吐、腹脹不良反應；黃體酮長期使用會引起肝功能異常不良反應；炔諾酮會引起皮疹、黃褐斑、膽汁淤積性黃疸不良反應；甲地孕酮會引起膽汁淤積性黃疸、下肢靜脈功能減退不良反應；甲羥孕酮會引起皮膚過敏性反應、閉經不良反應；地屈孕酮會引起極少數病人出現突破性出血不良反應；人絨毛膜促性腺激素會引起罕見過敏反應以及性早熟不良反應；戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林會引起關節痛、頭痛不良反應；孕三烯酮會引起陰道出血、體重增加不良反應；替勃龍會引起陰道出血不良反應；溴隱亭會引起高血壓、癲癇不良反應；烯丙雌醇片會引起惡心、水腫不良反應；復方地索高諾酮片、復方孕二烯酮片、復方醋酸環丙孕酮片、左炔諾孕酮炔雌醇（三相片）會引起惡心、不規則出血不良反應；米非司酮會引起惡心、嘔吐、子宮出血不良反應；米索前列醇片會引起惡心、嘔吐、過敏性休克不良反應；重組人干擾素栓α-2a 栓、重組人干擾素a-2b 栓可引起部分病人過敏，孕婦、哺乳期婦女禁用；乳酸桿菌活菌膠囊的孕婦哺乳期用藥尚不明確；縮宮素會引起子宮破裂、心律失常不良反應；卡貝縮宮素會引起惡心、低血壓不良反應；麥角新堿、甲麥角新堿會引起心悸、呼吸困難不良反應；卡前列素、卡前列素氨丁三醇會引起支氣管痙攣、呼吸困難不良反應；地諾前列酮會引起宮縮過強、心率加快不良反應；利托君會引起心悸、胸悶不良反應；硫酸鎂會引起潮熱、嘔吐、高鎂血癥不良反應；沙丁胺醇會引起肌肉震顫、心率加快不良反應；阿托西班會引起惡心、頭痛不良反應。鑒于以上藥物不良反應，故專家建議刪除此類藥物。臨床實踐中超藥品說明書內容需考慮藥物的適應證與用法用量，為了提高藥物治療的安全性、有效性，需對以上藥物規范使用[24]。

《英國國家處方集BNF》（2017）為護士、其他醫療保健專業人員處方人員提供了最新的、循證的藥物信息[25]。BNF 是英國國家衛生體系中使用所有藥物的參考書，能使醫療人員安全、合理開具處方為病人提供藥物醫療服務[26]。《英國國家處方集BNF》（2017）中可開具藥物包括戊酸雌二醇酯、雌二醇、甲孕酮、乙炔雌二醇、屈螺酮、黃體酮、左炔諾孕酮、依托孕烯、醋酸甲羥孕酮等避孕藥物及卡貝縮宮素、卡波前列素、馬來酸麥角新堿、麥角新堿、催產素、阿托西班、米那司酮、產科方面藥物、酮康唑、咪康唑、炔雌醇等陰道外陰感染與萎縮方面的藥物。2013 年之后，新西蘭立法賦予高級執業護士在新西蘭藥品范圍內獨立開藥的權利[27]。依據新西蘭《注冊護士在初級保健和醫療團隊中藥物列表》（2016），護士可開具的避孕藥和婦科抗感染藥物包括醋酸甲羥孕酮、乙炔雌二醇、左炔諾雌酮、屈螺酮、依托孕烯、炔諾酮、左炔諾孕酮、硝酸咪康唑、制霉菌素、氟康唑。澳大利亞立法規定高級職業護士3 個擴展角色包括診斷、開藥、轉診[28]。依據澳大利亞《新南威爾士州執業護士處方集》（2016），護士可開具的藥物主要包括避孕藥以及性激素類藥物，如克霉唑、乙炔雌二醇、屈螺酮、黃體酮、依托孕烯、左炔諾孕酮、醋酸甲羥孕酮、戊酸雌二醇、雌（甾）三醇等藥物。《南非標準治療指南和基本藥物清單》（2015）規定了護士在婦科中痛經、子宮出血、盆腔炎癥、子宮內膜異位癥、閉經、多毛男性化、不孕癥、流產、終止妊娠、尿失禁、絕經期與圍絕經期綜合征情況下可以開具的藥物及產科中妊娠期貧血、妊娠糖尿病、妊娠期心臟病、妊娠期高血壓疾病、嚴重的子癇前期和子癇、高血壓、妊娠期艾滋病毒感染、妊娠期梅毒、妊娠期黃疸、妊娠期嘔吐、早產、胎兒窘迫、助產、分娩疼痛、分娩脫水、產后發熱、產后出血、恒河猴陰性女性、妊娠期尿路感染情況下可以開具的藥物名稱、藥物用法用量。

課題組成員前期探索了各臨床專科護士申請者的培訓課程藥物處方權培訓內容[29]，實踐層面研究了護士藥物處方權臨床實踐培訓內容[30]，但我國關于護士藥物處方權培訓方面的研究較少，畢業后的護理繼續教育作為婦產科專科護士規范化培訓的重要組成部分，可提高專科護士關于專科領域的實踐能力，幫助護士勝任臨床實踐工作，培養適合當今時代要求的護理專業人才。臨床實踐中繼續教育可以使婦產科護士掌握工作相關藥物知識以便適應工作需要，初級專科護士以及高級實踐護士關于藥物方面的知識需要加強。

4 小結

本課題研究通過專家咨詢得出我國三級甲等醫院符合護士處方權申請資質的婦產科護士可以開具的藥物包括兩大類（共9 種）。本研究未對婦產科的器械、輔料、檢查等非藥物方面的處方權進行探討。臨床科室藥物不斷更新且不同醫院婦產科用藥可能有所區別。未來可擴大范圍探討我國婦產科護士處方權權限。