膝骨關節病病人術前期望評估工具的研究進展

姚梁怡，陳 靜，李 靖，陳 鑫，劉延錦，牛中科，王彥艷*

1.鄭州大學護理與健康學院，河南 450000；2.鄭州大學第一附屬醫院

期望指對未來特定事件產生的信念，術前期望即病人期望通過手術取得某些特定的結果，術前期望越符合實際的病人治療態度和康復意愿越積極[1-2]。膝骨關節病(knee osteoarthritis，KOA)是一種由多因子共同作用導致的膝關節結構和功能嚴重損害的疾病，臨床考慮對嚴重關節損害病人開展膝關節鏡、韌帶重建手術，對終末期KOA 病人采取全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）治療[3-4]。KOA 主要表現為疼痛、腫脹、活動受限，可導致病人生活質量降低，病人對手術預后的期望值較高，尤其是對疼痛緩解、行走能力恢復、關節活動度改善方面的期望較大[5-6]。已有研究指出，當病人存在不切實際的過高或過低的術前期望時，會產生適應性不良行為，降低病人治療和康復鍛煉的依從性，從而影響術后關節功能恢復和病人滿意度[7-8]。目前對于KOA 手術治療病人的臨床護理研究多為病人的圍術期護理和康復護理研究，病人術前期望對其康復效果的影響研究較少[9-10]，且臨床針對KOA 病人術前期望的評估存在測評工具選用不合理、應用指導不完善等問題。現對KOA 病人術前期望評估工具進行綜述，旨在為臨床護理人員合理選用評估工具、根據病人情況制訂針對性的期望干預方案提供參考。

1 術前期望的概述

“期望”一詞最早在1955 年Beecher[11]的“安慰劑”和“反安慰劑”作用試驗中被提出，其是病人生理和主觀行為改變的關鍵機制。基于社會學習與社會認知理論和反應期望理論等一系列理論框架的指導及其在臨床治療中的應用，期望逐漸有了特定的概念意義。2012 年，Haanstra 等[12]在 術 前 期 望 與TKA 治 療 結 果 的一致性研究中將預期定義為期待的行為或狀態，與期望的定義（對未來可能發生事件的認知）進行區分，并基于班杜拉自我效能理論將術前期望的內涵解釋為結果期望、過程期望和自我效能期望，其研究發現，測量的期望類型不同或不同疾病治療階段的期望測量將在一定程度上影響病人臨床結局的感知情況。2016 年，田瑞瑞[13]將結果期望定義為病人手術前從醫護人員、網絡媒體或周圍人群了解到的手術效果、花費等，并結合自身實際情況對術后恢復療效提出預設的期望值。2017 年，Laferton 等[1]構建了期望整合模型，涵蓋了社會學習與認知理論、反應期望理論和疾病表現常識模型，具體表現為病人對行為態度、疾病治療和預期結果時間維度方面的期望，促進了術前期望概念的發展。目前，國內外學者關于術前期望的概念尚未達成一致意見，但多數學者認同術前期望可以從既往經歷、信息支持和直接觀察中有意識地獲得，它能夠被測量并受感知和認知變化影響[14]。在一定程度上，術前期望可理解為病人正式手術前對手術治療相關結果（癥狀緩解、功能改善）的認知。評估術前期望對醫護人員了解病人的疾病認知情況、手術治療信念和康復行為促進等具有重要意義。

2 KOA 病人術前期望評估工具

2.1 醫院特殊外科膝關節置換病人期望調查表（Hospital for Special Surgery Knee Replacement Expectations Survey, HSS-KRES）

HSS-KRES 于2001 年由Mancuso 等[15]基于對161例TKA 病人的術前調查和訪談編制而成，旨在評估TKA 病人術前對手術改善關節疼痛、行走能力的期望。Mancuso 等[16]于2008 年開展了1 項隨機對照試驗，基于術前教育課程是否可以改變TKA 病人對術后1 年恢復的期望值這一研究目的對HSS-KRES 進行修訂，由護士采用修訂后的HSS-KRES 評估TKA 術前病人對關節功能恢復的期望。修訂后的HSS-KRES包含疼痛緩解、基本活動、高屈曲活動、社會互動和心理健康5 個維度，共19 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，從“不適用于我”到“完全恢復正常”依次計0～4 分，總分0～76 分，得分越高表示TKA 病人術前期望水平越高。修訂后的HSS-KRES 的Cronbach's α 系 數為0.79[16]。2016 年，田瑞瑞[13]經過翻譯、回譯、專家咨詢、預試驗等將HSS-KRES進行漢化，并在102例接受TKA的病人中進行驗證，中文版HSS-KRES 的Cronbach's α系數為0.83。Wang 等[17]于2018 年使用HSS-KRES 調查了101 例TKA 病人的術前期望水平。中文版量表優點：問卷條目數適中，內容簡短易于理解，可于3～7 min完成測評，臨床適用性較好；問卷條目體現心理測量學特征，可為促進測評對象行為轉變提供依據。缺點：中文版問卷未在多中心、大樣本的TKA 病人中進行檢驗，一定程度上限制了臨床推廣。

2.2 病人自我報告期望實現問卷（Patient Reported Fulfilment of Expectation Questionnaire, PROFEX）

PROFEX 由Kumar 等[18]于2015 年 基 于 對523 例因骨性關節炎接受TKA 治療的病人的術前調查結果和多學科專家小組會議結果編制形成，適用于評估TKA 病人對治療結果改善的期望和所采取干預措施的滿意度。PROFEX分為期望問卷（E-20 Questionnaire）和期望實現問卷(F-20 Questionnaire)兩部分，由護士指導接受TKA 的病人填寫期望問卷以評估其術前期望水平，包含疼痛緩解和功能恢復期望兩個維度，共20個條目，各條目采用Likert 4 級（1～4 分）評分法，得分越高表示病人術前期望水平越高。對436 例TKA 病人的調查結果顯示，期望問卷的Cronbach's α 系數為0.93，問卷整體組內相關系數（ICC）為0.91。量表優點：填寫時間為8～10 min，操作性強，臨床適用性好；測評對象術后活動時對關節疼痛不適的接受程度及期望術后日常生活活動改善的程度等條目內容有利于為護理人員提供參考以進行針對性的干預。缺點：問卷條目數量和相關性仍有待改進；僅在單中心驗證，其應用效果仍需進一步探索。

2.3 膝關節術感知問卷（The Knee Surgery Perception Questionnaire，KSPQ）

KSPQ 由Levinger 等[19]于2016 年基于多學科專家小組會議結果和TKA 病人訪談結果編制而成，適用于TKA 病人。KSPQ 的A 部分評估病人術前對膝關節功能和疼痛的感知水平；B 部分測量病人術前期望水平，包含步行、運動、日常活動、幸福感和疼痛緩解期望5 個維度，共20 個條目，各條目采用Likert 7 級評分法，從“一點也不期望”到“非常期望”依次計0～6 分，總分0～120 分，得分越高表示TKA 病人期望水平越高。以西部安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC）、牛津膝關節評分（Oxford Knee Score，OKS）作為校標量表，測得校標關聯效度分別為-0.69和-0.77。量表優點：量表測得的實際功能水平與術前期望之間的差異有利于確定病人術后不良結局的潛在原因；有利于護理人員在術前向病人提供健康教育并引導病人設立現實的康復目標。缺點：量表的信度檢驗數值缺失；評估內容不全，未考慮社會支持情況對膝關節手術病人術前期望水平的影響。

2.4 新版膝關節評分系統（New-KSS）

膝關節評分系統（KSS）由Insall 等[20]于1989 年編制，由于其缺少“期望”和“滿意度”等病人報告的結局相關內容，難以真實反映病人狀況和治療效果，2012年，Scuderi 等[21]基于多學科協作修訂了New-KSS，并運用經典測量理論與項目反應理論對修訂的量表條目進行分析與評價，結果顯示其適用于TKA病人。New-KSS分為術前和術后兩套評分系統，從膝關節指標、人口社會學資料、癥狀、滿意度、期望、功能活動6 個維度評估TKA 病人實際功能和治療情況，其中，量表期望維度用于評估測評對象術前對關節功能恢復的期望，包含疼痛緩解、日常活動和休閑娛樂活動期望3 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，從“比我想象的要糟糕很多”到“比我想象的要好很多”依次計1～5 分，得分越高表示病人期望水平越高。Noble等[22]對497例術前TKA病人進行測試，結果顯示New-KSS各維度Cronbach's α系數為0.41～0.90，期望維度Cronbach's α 系數為0.79。王春生等[23]于2016 年對New-KSS 進行漢化，中文版New-KSS 各維度ICC 為0.82～0.96，期望維度ICC 為0.83。目前，中文版New-KSS 存在選項設計不適合、社會文化差異等應用性不足和信效度指標分析不全面的問題，仍需要進一步修訂。量表優點：基于醫生客觀視角和病人主觀視角評估，測評結果具有較高的真實性和指導性；可協助護理人員識別TKA 病人術前期望的影響因素。缺點：量表期望維度評估內容單一，缺乏自我管理相關評估條目。

2.5 OKS

OKS 由牛津大學于1998 年基于36 項簡明健康調查問卷（The Medical Outcome 36-Item Short Form Health Survey，SF-36）和斯坦福健康評估問卷（Stanford Health Assessment Questionnaire，HAQ）編制而成，從關節疼痛、功能兩個維度評估KOA 病人對相關癥狀的感知情況，共12 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，1 分代表“最佳狀態”，5 分代表“最糟糕狀態”，總分12～60 分，得分越高表示病人對膝關節相關癥狀的反應越強烈[24]。OKS 的Cronbach's α 系數為0.87，問卷整體ICC 為0.92[24]。2003 年，Moran 等[25]應 用 該 量 表 測評TKA 病人對術后6 個月關節癥狀改善的期望水平，結果表明，量表測得的期望水平能夠指導醫生為病人提供更合理的手術治療方案，有利于病人康復目標的制訂。2017 年，林愷等[26]對OKS 進行漢化，并在114例TKA 術前病人中應用，結果顯示，中文版OKS 的Cronbach's α 系數為0.885，各條目與總量表的相關系數為0.3～0.8。量表優點：量表條目數少且簡單易懂，完成率較高，具有較好的臨床適用性。缺點：量表應用于術前期望水平測量缺乏信度和效度檢驗結果，量表的可靠性和有效性不足；量表得分未設置閾值，臨床應用指導受限。

2.6 膝關節損傷和骨關節炎評分（Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）

KOOS 由Roos 等[27-28]于1998 年 基 于 文 獻 綜 述、對142 例接受膝關節鏡檢查的病人進行的問卷調查和專家小組討論結果編制而成，適用于病情較重的膝關節損傷和/或骨關節炎病人，也適用于老年TKA 病人，由病人自我報告膝關節損傷情況。KOOS 包含疼痛、癥狀、日常生活活動功能、運動和娛樂功能及膝關節功能相關的生活質量5 個維度，共42 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法，從“沒有問題”到“問題嚴重”依次計0～4 分。Nilsdotter 等[29]于2009 年 將KOOS 各 條 目 表述方式進行適當調整，用于測量102 例術前TKA 病人KOOS 領域相關的期望水平，問卷各條目采用Likert 5級評分法，從“非常少/糟糕”到“非常多/好”依次計1～5 分，得分越高表示病人對關節恢復的期望水平越高。通過測量KOOS 領域相關期望，有利于醫生和物理治療師引導TKA 病人術前對手術結果建立更現實的期望。王建勝[30]對新加坡學者Xie 等[31]翻譯并驗證的KOOS進行漢化，中文版KOOS各維度Cronbach's α系數為0.72～0.89，兩 次 評 估KOOS 各 項ICC 為0.714～0.853。量表優點：與WOMAC 相比，KOOS 更適用于評估對體育活動有較高期望的病人；采用KOOS 多次重復測量TKA 病人期望水平隨時間變化的結果表現更佳，量表具有良好的穩定性。缺點：量表對選項表述的嚴重程度未作具體說明，測評對象認知偏差可能導致研究結果發生偏倚；量表僅由病人主觀報告，缺乏臨床檢驗和輔助檢查等客觀評估內容。

3 工具應用策略

采用KOA 病人術前期望評估工具可以協助護理人員了解病人在疼痛緩解、行走能力和日常活動能力恢復等方面的康復需求，識別影響病人術前期望水平的因素，是骨科護理人員實施圍術期護理和加速康復外科護理的重要輔助工具。而護理人員如何合理選擇量表是進行規范評估的關鍵，為準確測量KOA 病人術前期望水平，對護理人員使用評估工具的建議如下：HSS-KRES、PROFEX、KSPQ 針對TKA 病人特征研制，具有疾病特異性，其中HSS-KRES 發展較為成熟，可多維度評估TKA 病人期望水平，且量表條目數適中，臨床適用性好；PROFEX、KSPQ 開發時間較晚，有待在我國病人中進行跨文化調適和驗證，以提高評估工具的本土適用性。New-KSS、OKS、KOOS 由病人主觀報告，在評估KOA 病人術前期望水平的基礎上關注病人圍術期功能恢復需求。New-KSS 期望維度測評內容不全，側重于膝關節功能評估；OKS、KOOS 測評結果有利于護理人員對KOA 手術治療病人進行針對性的康復干預，但心理測量學指標仍需完善，且量表的應用效果還需在大樣本人群中進行驗證。

4 小結

目前術前期望概念尚未達成共識，術前期望評估工具由國外學者研制，不同評估工具的側重點各異，我國學者雖對KOA 病人術前期望評估工具的漢化和應用進行了初步探索，但相關調查問卷的使用規范和推廣性不佳，且尚未檢索到結合我國醫療環境與病人特征研制術前期望評估工具。未來研究中，我國學者可在參考相關期望研究成果的基礎上，結合我國文化背景、醫療環境和病人特征等因素，進一步漢化完善中文版量表或開發本土化量表。