體外膜肺氧合病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

陳 晨，張 馳，顧 航，管 艷，張 萍，盧 山，金 花，王哲蕓*

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 210008；2.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種有效的循環(huán)輔助方法，同時(shí)具有呼吸支持功能，能夠快速改善失代償期心功能不全病人的低氧血癥和循環(huán)狀態(tài)[1]。ECMO 治療效果存在數(shù)量效應(yīng)關(guān)系，治療病人較多的ECMO 中心病人生存率較高，將ECMO 治療的病人集中到ECMO 中心可大大提高病人獲益[2]，因此ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)的安全管理問(wèn)題不可忽視。目前，我國(guó)ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的管理，轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量參差不齊，不良事件發(fā)生率較高[3-4]，因此，本研究通過(guò)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)與證據(jù)提取，系統(tǒng)總結(jié)關(guān)于ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)，以期為規(guī)范ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

按照循證資源6S 模型，自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索，計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）官網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NGC）網(wǎng)站、加拿大安大略醫(yī)學(xué)會(huì)（RNAO）官網(wǎng)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)（SIGN）、新西蘭指南協(xié)作組（NZGG）官網(wǎng)、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、PubMed、醫(yī)脈通、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）官網(wǎng)、重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（Intensive Care Society，ICS）官網(wǎng)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年9月3日。英文檢索詞為：extracorporeal membrane oxygenation/ECMO/ECMO treatment*/ECLS treatment*/extracorporeal life support*/venoarterial ECMO*/venovenous ECMO*/interhospital transport/patient transfer/transfer/management/administration；中文檢索詞為：體外膜氧合作用/自體外膜肺氧合/體外生命支持/體外膜*/院際轉(zhuǎn)運(yùn)/機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)運(yùn)/機(jī)構(gòu)間救治轉(zhuǎn)運(yùn)/轉(zhuǎn)運(yùn)/管理。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

采用PIPOST 模式明確循證問(wèn)題，并據(jù)此確定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）為ECMO病人；干預(yù)方法（intervention，I）為院際轉(zhuǎn)運(yùn)中的轉(zhuǎn)運(yùn)管理及風(fēng)險(xiǎn)防范；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員（professional，P）為醫(yī)務(wù)工作者及急救轉(zhuǎn)運(yùn)人員；結(jié)局（outcome，O）為轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不良事件發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)有效率等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為急診科及重癥監(jiān)護(hù)室；證據(jù)類型（type of evidence，T）為臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、臨床指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為非成人病人；重復(fù)發(fā)表、無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如有異議，由循證小組第3名研究者協(xié)商解決。臨床指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡAGREEⅡ）進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及追溯的原始研究采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]。

1.4 證據(jù)分級(jí)與推薦級(jí)別

由2 名研究者基于PIPOST 對(duì)納入研究進(jìn)行閱讀并逐條提取證據(jù)，對(duì)同類證據(jù)進(jìn)行匯總，如有分歧，則與第3 名研究者進(jìn)行討論從而達(dá)成一致意見。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先的原則。采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[7]對(duì)納入研究進(jìn)行分級(jí)（1～5 級(jí)），結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則確定證據(jù)推薦級(jí)別。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

通過(guò)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)獲得文獻(xiàn)702 篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入15 篇文獻(xiàn)[3,8-21]，其中臨 床 指 南4 篇[8-11]，系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)3 篇[12-13,21]，隊(duì) 列 研 究3篇[14-16]，橫 斷 面 研 究1 篇[3]，專 家 共 識(shí)4 篇[17-20]。納 入 文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征（n=15）

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床指南

共納入4 篇臨床指南[8-11]，其各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均分見表2。

表2 臨床指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果（n=4）

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

共納入3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12-13,21]，均來(lái)源于PubMed，其中，Yao 等[13]的研究條目5“文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，條目9“是否對(duì)可能的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Mendes 等[21]的研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Puslecki 等[12]的研究條目9 評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3 隊(duì)列研究

共納入3 篇隊(duì)列研究[14-16]，均來(lái)源于PubMed，其中，Wilhelm 等[16]和Ehrentraut 等[15]的 研 究 條 目5“是 否采取措施控制了混雜因素”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Fletcher-Sandersj?? 等[14]的研究條目5 評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”,條目9“隨訪是否完整，是否描述并分析失訪的原因”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。3 篇隊(duì)列研究的研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 橫斷面研究

共納入1 篇橫斷面研究[3]，來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)，該研究條目5“是否明確混雜因素”及條目6“是否采取措施控制混雜因素”評(píng)價(jià)結(jié)果均為“否”，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.5 專家共識(shí)

共納入4 篇專家共識(shí)[17-20]，4 篇研究6 個(gè)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總

從納入的研究中進(jìn)行證據(jù)提取與分級(jí)，最終從轉(zhuǎn)運(yùn)決策、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、裝備耗材管理、轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施、轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件及轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制與培訓(xùn)6 個(gè)方面形成28 條最佳證據(jù)，詳見表3。

表3 ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作和完善的設(shè)備耗材是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的前提

ECMO 是心肺輔助支持治療技術(shù)，其專業(yè)程度要求較高、操作風(fēng)險(xiǎn)較大，遠(yuǎn)距離院際轉(zhuǎn)運(yùn)的復(fù)雜性及病人病情的不穩(wěn)定性使得ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)具有很大的風(fēng)險(xiǎn)及挑戰(zhàn)。ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)在病人中的應(yīng)用逐漸增多，多個(gè)ECMO 中心的數(shù)據(jù)顯示，專業(yè)化的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)有利于成功完成院際轉(zhuǎn)運(yùn)[22-23]，因此轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)至關(guān)重要。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)不僅需要在轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估及決策，更需要在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中緊密合作，各司其職，因此臨床上應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的培養(yǎng)與培訓(xùn)，從而減少轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生。充分的物品準(zhǔn)備是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的重要前提，ECMO 相關(guān)設(shè)備、急救相關(guān)設(shè)備、藥物等均需準(zhǔn)備完善，可采用ECMO 相關(guān)設(shè)備及物資定人保管、定點(diǎn)放置、定時(shí)檢查、定量存儲(chǔ)的管理方式，以節(jié)約轉(zhuǎn)運(yùn)前的設(shè)備物品準(zhǔn)備時(shí)間，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，ELSO 指南提出標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備物品核查單可降低物品準(zhǔn)備不足的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高轉(zhuǎn)運(yùn)安全性[18]，故應(yīng)制定設(shè)備物品核查單，從而確保設(shè)備物品準(zhǔn)備完善。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施的全程規(guī)范化管理是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的關(guān)鍵

ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作、高度專業(yè)化的過(guò)程，轉(zhuǎn)運(yùn)流程根據(jù)時(shí)間分為轉(zhuǎn)運(yùn)前、轉(zhuǎn)運(yùn)中及轉(zhuǎn)運(yùn)后，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)在評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)獲益與風(fēng)險(xiǎn)后決定是否進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；轉(zhuǎn)運(yùn)前做好病人、設(shè)備藥物等的準(zhǔn)備，提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運(yùn)方式及路線；轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人病情變化、早期識(shí)別不良事件并及時(shí)干預(yù)；轉(zhuǎn)運(yùn)后認(rèn)真交接及妥善安置病人，每個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范化管理是保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全實(shí)施的關(guān)鍵。“暫停時(shí)間”、標(biāo)準(zhǔn)化ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)核查單的使用可保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全，Ericsson 等[24]提出“暫停時(shí)間”的概念，其認(rèn)為在團(tuán)隊(duì)出發(fā)前，需要時(shí)間進(jìn)行核查校對(duì)，從而使遺漏風(fēng)險(xiǎn)最小化。轉(zhuǎn)運(yùn)前核查病人設(shè)備物品，轉(zhuǎn)運(yùn)后與接收?qǐng)F(tuán)隊(duì)通過(guò)核查單進(jìn)行核對(duì)，標(biāo)準(zhǔn)化ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)核查單使得全程規(guī)范可追溯，實(shí)現(xiàn)了封閉環(huán)管理，目前國(guó)內(nèi)廣泛使用的是潘紅等[25]設(shè)計(jì)的轉(zhuǎn)運(yùn)核查單，包括系統(tǒng)評(píng)估、ECMO 評(píng)估、轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)后交接及不良事件處理，該工具簡(jiǎn)單易行，有利于降低不良事件發(fā)生率。制訂更加規(guī)范、完善的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，是未來(lái)努力的方向。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制與培訓(xùn)是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的保障

持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)可以不斷完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程，應(yīng)定期召開質(zhì)量控制會(huì)議，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)、分析、反饋。我國(guó)學(xué)者張星星[26]基于循證及專家函詢法構(gòu)建了針對(duì)行ECMO 治療的心肺衰竭病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系，包含結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、32 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，對(duì)提升轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量具有參考價(jià)值。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建立ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期開展總結(jié)會(huì)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每次轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行總結(jié)分析，不斷優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)流程，提升轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)涉及多學(xué)科、多人員，定期培訓(xùn)、演練及考核是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的重要保證。Moll 等[27]開發(fā)了ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、體外循環(huán)師等團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行組織培訓(xùn)，內(nèi)容包括操作指南、應(yīng)用能力、實(shí)境模擬，并要求醫(yī)護(hù)人員完成書面及操作考核，研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性是控制轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、降低不良事件的重要因素[28]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合現(xiàn)有培訓(xùn)方法，制訂更加全面、規(guī)范的ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)培訓(xùn)考核方案，從而提高轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，確保病人安全。

3.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn)的落地實(shí)施仍需不斷探索

ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)是一項(xiàng)多中心配合、多學(xué)科協(xié)作的系統(tǒng)性工作，實(shí)現(xiàn)需要獲得廣泛的資源支持。在實(shí)際工作中，要實(shí)現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)仍存在一些問(wèn)題，其原因包括ECMO 中心數(shù)量少，主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)；轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)專業(yè)人才缺乏等[29]。因此，ECMO 中心的建設(shè)、轉(zhuǎn)運(yùn)流程的規(guī)范化、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化或?qū)⒊蔀槭滓ㄔO(shè)任務(wù)。為成功實(shí)現(xiàn)安全轉(zhuǎn)運(yùn)，未來(lái)ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)順應(yīng)集中化趨勢(shì)，形成以ECMO 中心為主的“車輪和輪轂方式”，建設(shè)完善的ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)體系，可分級(jí)分區(qū)建立配備專業(yè)人才的定點(diǎn)ECMO 中心，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診，落實(shí)分級(jí)診療措施。還可參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)更新和完善適合我國(guó)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，全程規(guī)范化管理，建立ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)據(jù)上報(bào)平臺(tái)，形成上報(bào)登記等管理機(jī)制。另外，還需加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，培養(yǎng)專業(yè)化人才，開展ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)專業(yè)培訓(xùn)，建立院際轉(zhuǎn)運(yùn)教育培訓(xùn)和資質(zhì)考核制度，統(tǒng)籌調(diào)配重癥醫(yī)護(hù)力量，為安全轉(zhuǎn)運(yùn)提供人才保障。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)管理的最佳證據(jù)，包括轉(zhuǎn)運(yùn)決策、轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、裝備耗材管理、轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施、轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件及轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量控制與培訓(xùn)6 個(gè)方面，證據(jù)總體質(zhì)量較高，為制訂ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)流程及全程規(guī)范化管理提供了參考。但本研究也存在一定局限性，如僅納入中、英文文獻(xiàn)，大多數(shù)文獻(xiàn)來(lái)源于國(guó)外，因此，未來(lái)在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮本土情境與病人的實(shí)際情況，從而完善適合我國(guó)的ECMO 病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)方案，促進(jìn)各環(huán)節(jié)規(guī)范化管理，提升轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量。