基于COM-B 模型的老年慢性心力衰竭病人服藥依從性影響因素

謝傳桃，顧艷葒，李玉梅，孫 娜，蔣銳杰

復旦大學附屬上海市第五人民醫院 復旦大學社區健康研究中心，上海 200240

慢性心力衰竭具有高患病率、高死亡率等特點，已成為老年人死亡的主要原因[1]。藥物治療對改善病人癥狀、提高生活質量、降低再入院率和死亡率具有重要作用[1]，而服藥不依從可增加病人不良健康結局發生風險[2]。已有研究發現，約35%的老年慢性心力衰竭病人存在忘記服藥、自行停藥等不依從行為[3]，藥物依從率為48%～53%[4]。藥物素養是藥學領域的素養概念，涉及病人獲取、理解、評價與運用藥物信息并做出正確用藥決策和行為的能力[5]，已成為服藥依從性研究關注的重點。既往研究表明，藥物素養可有效預測病人服藥依從性[6-7]，病人的認知功能[8-9]、社會支持[10-11]、服藥信念[3,12]與服藥依從性具有相關性，但藥物素養對老年慢性心力衰竭病人的預測效果及各因素對服藥依從性的作用路徑尚未明確。因此，本研究依據能力、機會、動機-行為（capacity，opportunity，motivation-behavior，COM-B）模型[13]構建結構方程，分析藥物素養（能力）、認知功能（能力）、社會支持（機會）及服藥信念（動機）與服藥依從性（行為）的關系及其作用路徑，以期為老年慢性心力衰竭病人服藥依從性的臨床干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

便利抽取2022 年1 月—9 月復旦大學附屬上海市第五人民醫院心內科收治的412 例老年慢性心力衰竭病人為研究對象。納入標準：1）年齡≥60 歲；2）依據我國慢性心力衰竭診斷標準[1]，由主治醫生確診為慢性心力衰竭；3）接受藥物治療；4）意識清楚，有基本的語言溝通及閱讀能力；5）自愿參與研究。排除標準：1）慢性心力衰竭終末期合并惡病質；2）伴有精神類疾病或合并其他系統嚴重疾病無法配合調查。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

一般資料調查表由研究組自行設計，包括：1）社會人口學特征，如年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入；2）疾病相關資料，如心力衰竭病程、心功能分級、合并慢性病數、服藥種類、每日服藥頻次，其中心力衰竭病程指病人確診心力衰竭的年限。

1.2.2 Morisky 服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS）

MMAS 由Morisky 等[14]編 制，共8 個 條 目，條 目1～條目7 為二分類條目，計0.00 分或1.00 分；條目8 采用5 級評分法，“總是”“經?！薄坝袝r”“幾乎不”“從不”依次計0.00、0.25、0.50、0.75、1.00 分，各條目得分相加為總分，總分＜6 分為依從性差，6 分或7 分為依從性中等，8 分為依從性高。中文版MMAS 由司在霞等[15]漢化，其Cronbach's α 系數為0.81。

1.2.3 簡易智能狀態檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）

MMSE 由Folstein 等[16]編 制，包 括 定 向 力、記 憶力、注意和計算力、回憶能力、語言能力5 個維度，共30個條目，每個條目答對計1 分，滿分30 分，得分越高表示認知功能越好。本研究以MMSE 總分≤27 分為認知障礙界定標準[17]。

1.2.4 社會支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

SSRS 由肖水源[18]編制，包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3 個維度，共10 條目，其中條目1～條目4、條目8～條目10 為單選題，根據選項分別計1～4 分；條目5 包括4 個子條目，每個子條目分為4 個等級，依次計1～4 分；條目6、條目7 為多選題，選幾項計幾分，各條目得分相加為總分，總分為12～66 分，≤22 分為低社會支持，23～44 分為中等社會支持，45～66 分為高社會支持。量表各維度Cronbach's α 系數為0.825～0.849[19]。

1.2.5 藥物素養評估量表（Medication Literacy Assessment in Spanish and English，MedLitRxSE）

MedLitRxSE 由Sauceda 等[20]研 制，通 過4 個 藥 物使用模擬場景綜合考察受試者對不連續藥物信息（處方、標簽）的評估、獲取、理解和使用技能，并評估受試者根據藥物信息做出正確決策的能力。量表共14 個條目，采用二分制計分，滿分14 分，＜4 分為藥物素養差，4～10 分為藥物素養中等，＞10 分為藥物素養好。中文版MedLitRxSE 由鄭鳳等[21]編譯，重測信度為0.885，分半信度為0.840。

1.2.6 服藥信念特異性量表（The Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific，BMQ-specific）

BMQ-specific 由Horne 等[22]編 制，包 括 必 要 性 信念和顧慮性信念2 個維度，反應病人對藥物治療的利益分析，共10 個條目，采用Likert 5 級計分，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5 分，各維度得分為5～25 分。量表總分=必要性信念得分-顧慮性信念得分，得分為-20～20 分，分數為正表明病人認為服藥必要性強于對藥物的顧慮。中文版BMQ-specific 由司在霞等[23]編譯，其Cronbach's α 系數為0.77，量表水平的內容效度指數（S-CVI）為0.90。

1.3 資料收集方法

獲得復旦大學附屬上海市第五人民醫院倫理審查委員會批準后，由研究者對病人進行一對一調查。首先使用統一指導語向病人解釋研究目的及問卷填寫事項，在取得其知情同意后發放問卷。問卷由病人本人填寫，MedLitRxSE 及MMSE 由研究者指導病人作答。對于無法自行填寫問卷的病人，由研究者逐題閱讀后根據病人理解和選擇代為填寫，病人現場確認及核實。問卷當場發放并回收，及時檢查與核對。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 進行數據分析，定性資料采用頻數和百分比（%）描述，正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述、偏態分布的定量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）] 描述。變量間進行Pearson相關分析。依據COM-B 模型（能力、機會與動機是行為發生的3 個必要條件，能力與機會既可直接影響行為，也可通過動機對行為形成間接影響）[13]結合相關分析結果，采用AMOS 21.0 軟件建立結構方程模型，采用最大似然法進行模型參數估計，并根據修正指數優化模型。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 老年慢性心力衰竭病人一般資料

共發放問卷430 份，回收有效問卷412 份，問卷有效回收率為95.8%。412 例病人中，男248 例，女164例；年齡60～90（73.5±7.9）歲；在婚289 例，非在婚123例；小學及以下178 例，初中133 例，高中/中專65 例，?？萍耙陨?6 例；家庭人均月收入＜5 000 元112 例，＞5 000～ 10 000 元150 例，＞10 000 元150 例；心力衰 竭病程＜3 年108 例，3～4 年96 例，＞4～＜10 年137 例，≥10 年71 例；美國紐約心臟病學會（NYHA）分級為Ⅰ級31 例， Ⅱ級157 例，Ⅲ級189 例，Ⅳ級35 例；合并慢性病 數≤3 種211 例，＞3 種201 例；服 藥 種 類＜5 種152例，5～9 種183 例，≥10 種77 例；每日服藥頻次＜3 次131 例，≥3 次281 例。

2.2 老年慢性心力衰竭病人藥物素養、認知功能、社會支持、服藥信念及服藥依從性得分情況

老年慢性心力衰竭病人MedLitRxSE 得分為(8.38±4.60)分，其中，藥物素養差73 例（17.7%），藥物素 養 中 等176 例（42.7%），藥 物 素 養 好163 例（39.6%）；MMSE 得分為(24.49±5.04)分，其中，存在認知障礙261 例（63.3%），認知正常151 例（36.7%）；SSRS 得分為（34.56±6.37）分，其中，低社會支持14 例（3.4%），中等社會支持370 例（89.8%），高社會支持28例（6.8%）；BMQ-specific 得 分 為（5.49±5.12）分；MMAS 得分為（5.75±1.75）分，服藥依從性差189 例（45.9%），依從性中等161 例（39.1%），依從性高62 例（15.0%）。

2.3 老年慢性心力衰竭病人藥物素養、認知功能、社會支持、服藥信念及服藥依從性的相關性（見表1）

表1 老年慢性心力衰竭病人藥物素養、認知功能、社會支持、服藥信念及服藥依從性相關性（r 值）

2.4 老年慢性心力衰竭病人服藥依從性影響因素的路徑分析

根據COM-B 模型和相關性分析結果設定初始假設模型，采用最大似然法對模型進行檢驗，根據修正指數進行優化后得到最終模型，見圖1。模型擬合度較好，χ2=1.582，P=0.208，卡方自由度比（χ2/v）=1.582（＜3），擬合優度指數（GFI）=0.998（＞0.9），修正的擬合優度指數（AGFI）=0.977（＞0.9），規范擬合指數（NFI）=0.997（＞0.9），比較擬合指數（CFI）=0.999（＞0.9），增值擬合指數（IFI）=0.999（＞0.9），近似誤差均方根（RMSEA）=0.038（＜0.08）。在該模型中，藥物素養、認知功能、社會支持及服藥信念解釋了服藥依從性55.70%的變異量（R2=0.557）。模型中所有路徑均顯著（均P＜0.05）。路徑效應結果見表2。

圖1 老年慢性心力衰竭病人服藥依從性影響因素路徑

表2 老年慢性心力衰竭病人服藥依從性影響因素路徑效應分解

3 討論

3.1 老年慢性心力衰竭病人藥物素養、認知功能、社會支持、服藥信念與服藥依從性現況

本研究結果顯示，老年慢性心力衰竭病人MedLitRxSE 得分為（8.38±4.60）分，其中，藥物素養中等及以下水平者占60.4%，低于Qu 等（68.3%）[24]、Zheng 等（69.8%）[6]及Qiao 等（80.3%）[25]報告的冠心病病人調查結果。說明老年慢性心力衰竭病人藥物素養總體水平偏低。研究顯示，63.3%的老年慢性心力衰竭病人存在認知障礙，高于謝傳桃等（54.7%）[26]及Dodson 等（46.8%）[27]研究結果。在社會支持方面，老年慢性心力衰竭病人SSRS 得分為（34.56±6.37）分，社會支持處于中等水平，與李雪冬等[28]調查結果相似。本研究結果顯示，老年慢性心力衰竭病人BMQ-specific得分為（5.49±5.12）分，表明老年慢性心力衰竭病人對服藥持有積極信念，但信念水平相對較低。此外，老年慢性心力衰竭病人服藥依從性差者占45.9%，高于曹晶晶等[3]研究結果（35.2%）。這可能與納入研究對象特征不同有關。本研究中48.8%的老年慢性心力衰竭病人合并3 種以上慢性病，服藥種類5 種及以上者占63.1%，均較高。已有研究顯示，多病共存、多重用藥可降低病人對藥物治療的依從性[29]。老年慢性心力衰竭病人常伴多種慢性病且接受多種藥物治療，極易發生服藥不依從行為。因此，醫護人員需在臨床實踐中采取針對性措施改善病人服藥不依從行為。

3.2 老年慢性心力衰竭病人服藥依從性影響因素作用路徑

3.2.1 藥物素養直接或通過服藥信念間接影響老年慢性心力衰竭病人服藥依從性

路徑分析結果顯示，老年慢性心力衰竭病人服藥依從性受到藥物素養的正向作用（總效應為0.424），即藥物素養越高，服藥依從性越好，與既往在其他疾病病人中的研究結果[6-7]一致。除直接作用外，藥物素養還通過服藥信念這一中介變量對服藥依從性產生促進作用，間接效應占總效應的34.4%。此間接效應在以往研究中未見報道。本研究豐富了藥物素養與服藥信念及服藥依從性的關系路徑。藥物素養越高的病人處理藥物信息的綜合能力越好，他們更能主動獲取和理解藥物相關信息并依據信息做出正確決策[5]。病人對藥物信息有一定了解才能對所服藥物有更好的認知，從而對服藥持有積極信念，進而具有良好的服藥行為。提示臨床工作者在老年慢性心力衰竭病人藥物管理中應采取積極措施，如藥物信息識別與服藥管理技能訓練等[30-31]，以提升病人藥物素養，同時可將服藥信念促進策略融入措施中以強化效果，從而減少病人服藥不依從行為。

3.2.2 認知功能直接或通過藥物素養與服藥信念對老年慢性心力衰竭病人服藥依從性產生影響

本研究結果表明，認知功能可直接影響老年慢性心力衰竭病人服藥依從性，與既往研究結果[8-9]一致。個體能力是行為改變的必要條件[13]，由于服藥涉及一系列復雜的過程，包括獲取和補充藥物、理解和遵循用藥指導以及安排服藥時間等，認知功能尤其是記憶力與執行功能對病人服藥依從性至關重要[8]。除直接作用外，認知功能還可通過藥物素養和服藥信念進一步對服藥依從性產生影響，其間接效應占總效應的62.8%。認知功能受損與較差的藥物素養和服藥不依從行為相關，與Howell 等[9]的研究結果相似。認知功能減退的老年慢性心力衰竭病人常因無法閱讀和理解藥瓶標簽、無法分辨藥物或記不住用藥方案等導致遺漏或錯誤服藥等不依從行為[9]。能力可通過動機影響病人行為[13]。本研究表明，認知功能較好的病人服藥信念更積極，依從性更好，與Vellone 等[32]研究結果相似。缺乏信念是認知功能影響心力衰竭病人自護行為的重要原因。本研究明確了認知功能對老年慢性心力衰竭病人服藥依從性的重要作用。老年認知障礙具有隱匿性[17]，本研究結果顯示，老年慢性心力衰竭病人認知障礙發生率較高（63.3%）。提示，臨床實踐中需對老年慢性心力衰竭病人進行認知功能評估，采取針對性措施預防和延緩病人認知障礙的發生；對合并認知障礙的老年慢性心力衰竭病人，應提升藥物素養和服藥信念以預防和減少其服藥不依從行為。

3.2.3 社會支持直接或通過藥物素養間接影響老年慢性心力衰竭病人服藥依從性

已有研究表明，社會支持是心力衰竭病人服藥依從性的重要影響因素[10-11]。本研究結果顯示，社會支持不僅可以直接正向作用于老年慢性心力衰竭病人服藥依從性（直接效應為0.127），還可以通過藥物素養對服藥依從性產生影響（間接效應為0.151），即較強的社會支持可以通過提高病人藥物素養促進病人服藥依從行為。Qiao 等[25]研究表明，具有較高社會支持的病人通常在社會交往中感受到尊重、支持和理解，會以更加樂觀積極的心態處理自己的用藥問題，他們從家人、朋友等處得到實際的物質支持和信息支持越多，越能充分利用各種社會資源提高自身用藥素養和服藥依從性。因此，臨床實踐中醫務人員需重視老年慢性心力衰竭病人社會支持系統，充分發揮社區和家庭的作用，為病人提供健康指導和個體化的藥物信息支持[33]，通過服藥提醒與監督糾正病人錯誤的用藥觀念和方法[11]，從而進一步提高其藥物素養水平和服藥依從性。

3.2.4 服藥信念對老年慢性心力衰竭病人服藥依從性具有直接正向作用

服藥信念是病人對藥物治療所帶來益處和危害的態度和看法，體現了病人服藥的信心程度[22]。本研究結果顯示，服藥信念可直接影響老年慢性心力衰竭病人服藥依從性，是效應值最高的因素（總效應為0.531），即服藥信念越積極的病人依從性越高，與既往研究結果[3]相一致。病人服藥行為是一個動態決策過程，病人通常會在服藥過程中權衡藥物療效和藥物引發不良反應的利弊，當他們認為弊大于利時就會傾向于降低服藥依從性[12]。孟靜等[12]研究發現，慢性心力衰竭病人延遲服藥、自行調藥及中斷服藥等不依從行為與病人較低的服藥必要性信念（缺乏藥物治療重要性認知、缺乏藥物療效感知）及較高的服藥顧慮性信念（擔心藥物不良反應、對藥物的消極態度等）密切相關。老年慢性心力衰竭病人常多重用藥、長期服藥，影響病人服藥信念，成為其堅持服藥的潛在障礙[4]。因此，臨床工作者在對病人進行用藥管理時，需及時了解病人對服藥的看法和態度，采取措施提高病人服藥依從性信念，降低服藥顧慮，如告知病人服藥對緩解心力衰竭癥狀、促進疾病康復的重要性，講解藥物可能產生的不良反應及應對措施，盡可能減輕病人對藥物長期效果和不良反應的擔憂，以達到提高病人用藥依從性、改善疾病結局的目的。

4 小結

本研究結果顯示，老年慢性心力衰竭病人服藥依從性整體水平較低，藥物素養、認知功能、社會支持和服藥信念對服藥依從性均有直接或間接作用。臨床實踐可將此影響因素模型作為基礎，制訂針對性的干預策略以幫助老年慢性心力衰竭病人提高服藥依從性，減少不良健康結局。然而，由于本研究為橫斷面研究，病人來自同一所醫院，樣本代表性存在局限性，同時也無法明確各因素與服藥依從性的因果關系，今后有待進一步研究。