結直腸癌病人口服營養補充依從性評估量表的構建

劉曼麗，林清然，皮美娟，章淑賢，吳桂虹

暨南大學附屬第一醫院，廣東 510000

結直腸癌是消化系統中最常見的惡性腫瘤之一,病人營養不良發生率為12%～76%[1]。同時，手術應激、放化療輔助治療等引起的副反應也會對結直腸癌病人的營養狀況造成負性影響，使病人營養不良狀況進一步惡化[2]。已有研究顯示，結直腸癌治療全程應結合營養治療，充足的營養治療可加快結直腸癌病人康復速度，改善病人臨床預后結局[3]。歐洲《腸外腸內營養學會指南》推薦，營養治療首選口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）[4]。ONS 臨床治療效果顯著，但需長期堅持，病人需具有較好的依從性[5]。臨床觀察發現，病人由于對口味的偏好、ONS 服用知識缺乏或擔心服用后副反應等原因，常對ONS 自行減量或提前停止補充，導致營養不良程度加重、復發，影響后續治療[6-7]。故臨床醫護人員應定期對病人的ONS 依從性進行監督管理以提高療效[8]。目前尚未檢索到根據ONS 服用知識、意念態度及行為特點編制的針對結直腸癌病人的ONS 依從性評估工具，且鑒于測量工具、依從性定義范圍、醫療保健環境、病人群體以及補充劑類型等不同，病人ONS 依從性的測量結果具有可變性[9]，故本研究以知信行理論為基礎，構建結直腸癌病人ONS 依從性評估量表，以期為測量我國結直腸癌病人ONS 依從水平提供可靠工具。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組

成立課題研究小組，包括1 名主任護師、1 名營養科主治醫師、1 名營養專科護士、1 名高級外科專科護士、2 名碩士研究生。小組成員主要負責檢索國內外文獻、編制專家函詢問卷、遴選函詢專家、實施專家函詢、整理與討論專家意見、匯總數據統計與分析、構建結直腸癌病人ONS 依從性評估量表。

1.2 構建量表條目池

基于知信行理論，參考中國營養學會臨床營養分會等聯合頒布的《口服營養補充指南》和《結直腸癌營養治療指南》、中華醫學會腸外腸內營養學分會頒布的《成人口服營養補充專家共識》、廣東省醫師協會加速康復外科醫師分會頒布的《口服營養補充對結直腸手術患者加速康復的全程管理嶺南專家共識》涉及的ONS 服用指導推薦內容，收集結直腸癌病人ONS 依從性相關條目。此外，ONS 的服用方法和病人對ONS 的認知態度也是依從性的關鍵影響因素，因此，還參考Morisky 服藥依從性量表，結合國內相關研究中對ONS 服藥依從性行為特點的闡述，最終形成結直腸癌病人ONS 依從性評估量表條目池，包括知識、信念、行為3 個維度，共31 個條目。

1.3 編制專家函詢問卷

在大量檢索國內外文獻、參考相關指南的基礎上，自行設計結直腸癌病人ONS 服藥依從性評估量表的專家函詢問卷，分為5 個部分。1）問卷填寫說明：包括研究目的、意義和Delphi 法原理。2）專家基本情況：包括姓名、年齡、職稱、最高學歷、從業年限及研究領域等信息。3）問卷正文：包括結直腸癌病人ONS 依從性評估量表的維度和條目名稱、條目重要性（采用Likert 5級評分法，“不重要”計1 分，“不太重要”計2 分，“一般重要”計3 分，“比較重要”計4 分，“很重要”計5 分）、指標意見修改欄等。4）專家對條目的熟悉程度及判斷依據調查表。5）專家其他意見或建議表。

1.4 進行專家函詢

遴選函詢專家，專家納入標準：1）從事臨床營養和腫瘤治療、臨床營養和腫瘤護理、護理教育和護理管理等領域工作；2）本科及以上學歷；3）工作年限≥10 年；4）副高級及以上職稱，碩士學位的臨床專科護士適當放寬至中級職稱但占比不超過10%；5）知曉并愿意參加本研究，且能積極配合完成專家函詢。專家函詢主要采用發放紙質問卷、發送微信或電子郵件的方式進行。條目納入標準為重要性均分≥4.0 分、變異系數≤0.25、滿分比＞22%，同時結合專家意見和課題研究小組討論結果對條目進行修訂。

1.5 統計學方法

采用SPSS 27.0 和Excel 2016 軟件對數據進行統計分析。采用頻數、百分比（%）描述專家基本情況；采用專家積極程度、專家權威程度、專家意見集中程度、專家意見協調程度4 個指標評價量表條目的可靠性和權威性。

2 結果

2.1 專家一般資料

本研究共進行兩輪專家函詢，納入20 名函詢專家，分別來自廣東省、浙江省、廣西壯族自治區、甘肅省、上海市等14 所三級甲等綜合醫院。專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料（n=20）

2.2 專家積極程度

采用問卷回收率和意見提出率表示專家積極程度。第1 輪專家函詢發放問卷22 份，回收問卷20 份，問卷回收率為90.91%，9 名專家提出意見，專家意見提出率為45.00%；第2 輪專家函詢發放問卷20 份，回收問卷20 份，問卷回收率為100.00%，5 名專家提出意見，專家意見提出率為25.00%。說明專家積極程度較高。

2.3 專家權威程度

采用專家權威系數表示專家權威程度。第1 輪專家函詢專家熟悉程度系數為0.840，判斷依據系數為0.915，專家權威系數為0.878；第2 輪專家函詢專家熟悉程度系數為0.860，判斷依據系數為0.925，專家權威系數為0.893。

2.4 專家意見集中程度

采用重要性均分及滿分比表示專家意見集中程度。第1 輪專家函詢量表維度的重要性均分為4.50～4.75 分，滿分比為60%～75%；量表條目的重要性均分為4.00～4.80 分，滿分比為30%～80%。第2 輪專家函詢量表維度的重要性均分為4.80～4.90 分，滿分比為85%～90%；量表條目的重要性均分為4.30～4.95 分，滿分比為35%～95%。

2.5 專家意見協調程度

采用變異系數、肯德爾和諧系數（Kendall'sW）表示專家意見協調程度。第1 輪專家函詢量表維度的變異 系 數 為0.09～0.15，Kendall'sW 值 為0.538（P=0.044）；量表條目的變異系數為0.08～0.24，Kendall'sW值為0.363（P＜0.001）。第2 輪專家函詢量表維度的變 異 系 數 為0.06～0.11，Kendall'sW 值 為0.874（P＜0.001）；量表條目的變異系數為0.05～0.24，Kendall'sW值為0.410（P＜0.001）。

2.6 專家函詢結果

2.6.1 第1 輪專家函詢結果

第1 輪函詢完成后，課題研究小組成員對專家函詢結果進行分析、匯總，函詢專家對量表維度設置無異議，根據條目篩選標準結合專家意見進行二級條目修訂。

2.6.1.1 結直腸癌病人ONS 依從性知識部分

1）修改：根據專家建議，將條目“我了解營養不良或營養風險會對我的疾病造成不良影響”修改為“我了解營養不良或營養風險會對我的疾病恢復造成不良影響”。2）增加：鑒于有效控制溫度可減少ONS 后胃腸道不良反應，根據專家建議，增加條目“我知道服用ONS 的有效溫度”； 鑒于就餐環境能夠影響病人食欲，根據專家建議，增加條目“我了解進餐環境對ONS 的重要性”。3）合并：鑒于ONS 并發癥的處理方法較多，根據專家建議，將條目“我了解一些緩解服用后腹部不適的方法，如加入面湯或米湯里或沖調得更淡些”和“我了解一些緩解服用后口味不適的方法，如加入可口粉等調味劑”合并為“我了解ONS 并發癥的基本處理方法”。

2.6.1.2 結直腸癌病人ONS 依從性信念部分

1）修改：為了使言語表達更加通俗易懂，利于結直腸癌病人理解，根據專家建議，將條目“我覺得自己可以接受ONS 的味道”修改為“我知道ONS 的口味不適，但仍然能堅持服用”；將條目“我覺得自己服用ONS 后身體會出現腹脹和腹瀉等不舒適反應”修改為“我覺得自己服用ONS 后，身體如果出現腹脹和腹瀉等不舒適反應可以進行調整”。2）增加：結直腸癌病人對醫療費用的擔憂會影響服用信念，根據專家建議，增加條目“ONS 有利于加速身體康復及維持健康，不會增加我的醫療費用”。3）調整：“我認為ONS 需要堅持服用一段時間才能體現效果”屬于結直腸癌病人對ONS 服用知識的掌握情況，根據專家建議，將其歸屬為知識維度，并將“認為”修改為“了解”。

2.6.1.3 結直腸癌病人ONS 依從性行為部分

1）修改：網絡平臺信息質量不一，官方網絡平臺信息更規范、準確，根據專家建議，將條目“生活中遇到飲食營養問題，我通過尋求醫護人員或借助網絡平臺獲得幫助”修改為“生活中遇到飲食營養問題，我通過尋求醫護人員或借助官方網絡平臺獲得幫助”；病友提供的信息科學性無法保證，應當尋求專業人士幫助，根據專家建議，將條目“服用過程中遇到不明白的問題，我會主動尋求醫護人員或病友的幫助”修改為“服用過程中遇到不明白的問題，我會主動尋求醫護人員的幫助”；為了使語言表達更加通順，根據專家建議，將條目“當醫護人員指導的服用方法不一致時，我會再次詢問清楚后再服用”修改為“當醫護人員指導的服用方法不一致時，我會詢問清楚后再服用”；根據專家建議，將條目“在過去的7 d 內，我因為忘記而漏服過ONS”修改為“我曾因為忘記而漏服過ONS”；將條目“在過去的7 d 內，自我感覺癥狀改善后，我會自己改變劑量或中斷服用”修改為“自我感覺癥狀改善后，我曾自己改變劑量或中斷服用”；將條目“在過去的7 d 內，我曾因為服用后出現口味不適而自己改變劑量或中斷服用”修改為“我曾因為口味改變而中斷或減少服用劑量”；將條目“在過去的7 d 內，我曾因為服用后出現腹脹、腹瀉等不舒適癥狀，而自己改變劑量或中斷服用”修改為“我由于攝入時出現腹脹或腹瀉等不耐受癥狀而中斷服用過”；將條目“在過去的7 d 內，我會因為開心或傷心等情緒變化，而自己改變劑量”修改為“我曾由于情緒變化而自行改變服用劑量”；將條目“在過去的7 d內，我曾因為缺少醫護人員的詳細指導，而按照自己的意愿服用”修改為“我曾因缺乏醫護人員服用方法的指導，而自行決定用量”；將條目“在過去的7 d 內，我會因為產品的費用問題，而自己減少劑量或中斷服用”修改為“我因為經濟原因而自行中斷服用過”。2）增加：目前智能手機應用廣泛，智能手機提醒功能或記錄卡可以作為一種輔助工具用以提高結直腸癌病人ONS 依從性，根據專家建議，增加條目“我使用智能手機或記錄卡等輔助工具來提醒我服用”；當結直腸癌病人出現全身不適癥狀時會影響服用依從性，根據專家建議，增加條目“當我自覺出現全身不適癥狀時，我會自己改變劑量或中斷服用”。3）刪除：醫護宣教是最基礎的日常工作，根據專家建議，刪除條目“在服用前，醫護人員曾詳細指導過服用方法”“在ONS 的過程中，醫護人員會監督并提醒我服用”。

2.6.2 第2 輪專家函詢結果

第2 輪專家函詢完成后，課題研究小組成員將對專家函詢結果進行分析、匯總，量表維度和條目均未增減，僅對部分條目的言語表達進行修訂，即將結直腸癌病人ONS 依從性知識部分條目“我知道服用ONS 的有效溫度”修改為“我知道服用ONS 的適宜溫度”；將結直腸癌病人ONS 依從性行為部分條目“我由于攝入時出現腹脹或腹瀉等不耐受癥狀而中斷服用過”修改為“我由于ONS 時出現腹脹或腹瀉等不耐受癥狀而中斷服用過”。最終形成包括3 個維度、33 個條目的結直腸癌病人ONS 依從性評估量表。見表2。

表2 結直腸癌病人ONS 依從性評估量表函詢結果

3 討論

3.1 基于知信行理論編制量表

知信行理論是由美國哈佛大學教授梅奧于20 世紀60 年代提出，隨后經過眾多學者不斷實踐而豐富、發展、形成的一種應用于健康行為改變的理論[10]。該理論認為，知識是健康行為改變的基礎，信念是健康行為改變的動力，改變和建立健康行為是最終目標；它在改變不良健康行為、培養健康行為方面發揮著重要作用[11]。由于知信行理論模式可以指導醫護人員對病人進行健康宣教，幫助病人獲取正確的健康知識，樹立健康信念，從而達到疾病治療目的，故被廣泛應用于醫療護理等多個領域[12]。黃怡等[13]將知信行理論作為結構框架，構建了血液透析病人依從行為的評估量表，因子分析結果顯示，知識、信念和行為3 個因素與知信行理論3 個方面相吻合，且量表具有較好的信效度，表明知信行理論可以有效指導量表的構建，用于評估醫療護理行為。結直腸癌病人在接受ONS 營養治療過程中，病人及家屬的營養意識不強，往往更關注癌癥本身的治療，對癌癥與營養的關系和營養在腫瘤疾病護理中的作用缺乏一定認識，部分病人對于ONS 的認知不足且認同度不高，未充分認識到ONS 對于營養改善的益處及對疾病恢復的促進作用，從而表現為低依從性[14]。使病人及家屬充分了解ONS 相關知識，才能使其在態度上認可，進而采取積極的依從行為。故本研究以知信行理論作為量表構建的結構框架，形成量表的3 個一級指標，即知識、信念和行為。

3.2 結直腸癌病人ONS 依從性評估量表編制的意義

結直腸癌病人是營養不良的高危人群，ONS 作為一種營養支持手段，是胃腸功能正常的結直腸癌病人接受腸內營養的首要選擇，能達到改善病人營養狀況和臨床結局的目的。已有研究表明，對于正在接受ONS 營養治療的腫瘤病人，醫護人員需充分考慮病人是否耐受與依從[15]。目前結直腸癌病人及家屬對ONS 的認知不足，導致依從性較差。醫務人員需從社會心理學角度出發，采用有效、具有針對性的評估工具獲取病人依從性差的原因，盡早給予干預，以提高病人ONS 依從性。本研究編制的結直腸癌病人ONS 依從性評估量表對改善結直腸癌病人ONS 依從性具有理論和實踐的雙重價值，理論價值在于有利于規范結直腸癌病人ONS 營養管理相關知識體系，實踐價值在于能夠幫助醫務人員根據ONS 依從性評估結果展開相應的管理。

3.3 量表編制的科學性和可靠性

量表作為一種標準化的測量工具，其研制過程十分嚴謹，需要遵循一定的程序和原則，目前被廣泛應用于社會科學及心理學研究領域，主要作用為測量某些復雜概念[16-17]。本研究按照科學的量表研制步驟，以知信行理論為基礎，通過文獻查閱、專家函詢及課題小組討論最終形成包括3 個維度、33 個條目的評估量表。專家函詢結果的可靠性受專家資質、專家積極性和專家協調性等因素影響[18]。本研究選取20 名專家進行函詢，滿足專家函詢的人數要求（10～50 人）[19]；從專家資質方面來看，選取的20 名專家臨床實踐經驗和理論知識豐富，分別來自廣東省、浙江省、廣西壯族自治區、甘肅省、上海市等的14 所三級甲等綜合醫院，涉及領域涵蓋營養、腫瘤、教育和管理等。所有專家的工作年限均≥10 年，且具備碩士及以上學歷者占45.00%，副高級職稱及以上者占90.00%，有利于保證專家具有較好的代表性和權威性。本研究兩輪專家函詢問卷有效回收率分別為90.91%和100.00%，均＞70%，兩輪專家函詢意見提出率分別為45.00%和25.00%，說明專家對該研究問題較關心和配合，參與積極性較高[20]。此外，兩輪函詢專家權威系數分別為0.878和0.893，均＞0.7，說明專家權威程度較高[21]。第2 輪專家函詢量表維度的變異系數為0.06～0.11，Kendall'sW值為0.874（P＜0.001）；量表條目的變異系數為0.05～0.24，Kendall'sW 值為0.410（P＜0.001），表明專家意見基本趨于一致[22]。

4 小結

本研究以知信行理論為基礎構建結直腸癌病人ONS 依從性評估量表，通過文獻回顧、專家函詢、小組討論，最終構建了包括3 個維度、33 個條目的結直腸癌病人ONS 依從性評估量表，量表科學性、可靠性較好，具有一定的臨床實用價值，但仍需進一步進行臨床驗證，對結直腸癌病人進行大樣本的人群測評，以進一步完善和檢驗。