精準(zhǔn)給藥策略聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在接受R-EPOCH方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人中的應(yīng)用

牛潤(rùn)花，楊 佳，趙新娜，郝曉麗

1.山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 032200；2.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽(yáng)學(xué)院

非霍奇金淋巴瘤是一種較為常見(jiàn)的侵襲性強(qiáng)、全身播散速度快、病情發(fā)展迅速并易復(fù)發(fā)的惡性疾病。R-EPOCH 方案即采用利妥昔單抗、依托泊苷、多柔比星、 長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺、潑尼松混合用藥，三聯(lián)化療藥物強(qiáng)調(diào)要96 h 精準(zhǔn)、持續(xù)靜脈輸入[1]，已被證實(shí)有較高的緩解率[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，該方案存在骨髓抑制、發(fā)熱、急性毒性反應(yīng)等諸多不良反應(yīng)，增加了病人身體不適感，引發(fā)焦慮等負(fù)性心理體驗(yàn)，嚴(yán)重影響病人生命質(zhì)量[3]。護(hù)士作為R-EPOCH 方案醫(yī)囑的執(zhí)行者，在精準(zhǔn)給藥方面發(fā)揮著重要作用。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理指護(hù)士能針對(duì)病人的具體病情進(jìn)行綜合判斷分析，針對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低病人并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床治療效果[4]。多項(xiàng)研究表明，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可改善頭頸部腫瘤病人化療不良反應(yīng)，緩解心內(nèi)科病人焦慮等負(fù)性情緒，提高病人生活質(zhì)量[5-6]。因此，本研究將精準(zhǔn)給藥策略聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于采用R-EPOCH 方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人，探討其對(duì)病人焦慮與生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床此類病人的護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2022 年12 月山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院血液科住院并采用R-EPOCH方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合指南中非霍奇金淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2）年齡≥18 歲，預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；3）留置經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)；4）有良好的溝通能力；5）知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）伴認(rèn)知及精神障礙；2)伴其他原發(fā)性惡性腫瘤。最終將2021 年住院的70 例病人作為對(duì)照組，將2022 年住院的73 例病人作為觀察組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 治療方案

遵醫(yī)囑化療前1 d給予病人利妥昔單抗375 mg/m2+0.9%氯化鈉注射液500 mL 靜脈輸注，化療開始后第1天～第4 天給予病人依托泊苷50 mg/(m2·d)+0.9%氯化鈉注射液500 mL、長(zhǎng)春新堿0.4 mg/(m2·d)+0.9%氯化鈉注射液500 mL、多柔比星10 mg/(m2·d)+5%葡萄糖注射液500 mL 勻速靜脈輸注，化療第5 天給予環(huán)磷酰胺750 mg/m2靜脈推注，化療開始后第1 天～第5 天給予潑尼松100 mg/d 口服。21 d 重復(fù)1 次上述方案[3]。

1.2.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如給予常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理、化療藥物宣教、心理干預(yù)、飲食護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練等。采用一次性流量設(shè)定輸液器[8]（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格型號(hào)：FR12220-7）輸注三聯(lián)化療藥物，調(diào)節(jié)輸注速度為(21 mL/h，護(hù)士目測(cè)液面下降情況并進(jìn)行滴速微調(diào)。觀察組實(shí)施精準(zhǔn)給藥策略聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 精準(zhǔn)給藥

用帶有刻度線的輸液袋外包裝袋輔助，確保按時(shí)、按量給藥。帶有刻度線的輸液袋外包裝袋制作方法為選取石家莊四藥有限公司生產(chǎn)的500 mL 容量的0.9%氯化鈉注射液外包裝袋，平行剪開包裝袋兩端；將500 mL容量的0.9%氯化鈉注射液自然懸掛于輸液架上，外套外包裝袋，使用水平尺、記號(hào)筆在與液體起始平面齊平處的外包裝袋上畫一水平線，標(biāo)記為“0 mL”刻度線；抽出50 mL 液體后再用水平尺、記號(hào)筆在與液體平面齊平處的外包裝袋上畫一水平線，標(biāo)記為“50 mL”刻度線，以此類推，直至液體抽完，共標(biāo)記出10 條刻度線；取下外包裝袋，用透明膠布平行粘貼兩端開口，以便使外包裝袋持久耐用；取10 條黃色膠布[長(zhǎng)14.0 cm（約為液體袋寬度），寬0.1 cm] 分別粘貼于外包裝袋刻度線上；用透明膠布對(duì)外包裝袋進(jìn)行包裝，以便刻度線持久清晰。使用時(shí)將帶有刻度線的輸液袋外包裝袋套在配制好的液體外側(cè)，調(diào)整外包裝袋位置，使“0 mL”刻度線與起始液面對(duì)齊，用膠布固定上下兩端。使用過(guò)程中，護(hù)士可通過(guò)刻度線識(shí)別單位時(shí)間內(nèi)的液體輸注量是否符合要求，必要時(shí)微調(diào)滴速，以確保給藥準(zhǔn)確。

1.2.2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

1）成立護(hù)理小組：以血液科護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士為組員，組織科室護(hù)理人員參加預(yù)見(jiàn)性護(hù)理培訓(xùn)，通過(guò)專家咨詢及查閱相關(guān)文獻(xiàn)[9]制定個(gè)體化護(hù)理方案，并定期評(píng)價(jià)護(hù)理效果。2）進(jìn)行心理護(hù)理：病人需要96 h 連續(xù)輸注化療藥物，可能因擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間用藥對(duì)肝、腎及心臟產(chǎn)生損害，導(dǎo)致心理狀態(tài)不佳，因此，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好解釋；同時(shí)，96 h 連續(xù)用藥也可能影響病人睡眠，故護(hù)士夜間巡視病房觀察藥物輸注情況時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)病人產(chǎn)生光線刺激。3）預(yù)防毒副反應(yīng)：R-EPOCH 方案會(huì)產(chǎn)生一系列毒副反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜炎、肝腎損害、骨髓抑制、脫發(fā)等[10]。胃腸道反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腸黏膜壞死[11]，故應(yīng)指導(dǎo)病人選擇清淡易消化飲食，避免進(jìn)食茄子、香蕉、核桃等含5-羥色胺多的食物，以免刺激嘔吐中樞引起惡心、嘔吐，同時(shí)遵醫(yī)囑運(yùn)用昂丹司瓊等止吐藥物，嚴(yán)重嘔吐者需暫停進(jìn)食，遵醫(yī)囑實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持方案以確保電解質(zhì)平衡。化療后病人口腔黏膜可出現(xiàn)突發(fā)性變化，即唾液分泌減少，失去潤(rùn)滑與清潔作用，同時(shí)化療藥物還可損傷口腔黏膜上皮細(xì)胞，致使黏膜萎縮，誘發(fā)口腔潰瘍、炎癥等，故應(yīng)指導(dǎo)病人正確漱口，每日8 次，分別為晨起、睡前、3 餐前后，遵醫(yī)囑用0.9%氯化鈉注射液、碳酸氫鈉等漱口液交替漱口[12]。化療藥物通過(guò)肝臟解毒、腎臟排泄，對(duì)肝腎的損害很大[13]，故應(yīng)遵醫(yī)囑應(yīng)用肝臟、腎臟保護(hù)藥物，并囑病人多飲水，每日飲水量3 000 mL以上，以促進(jìn)毒性代謝物的排出。化療前應(yīng)向病人講解監(jiān)測(cè)血象的必要性與骨髓抑制的相關(guān)知識(shí)，囑其加強(qiáng)保暖，注意個(gè)人衛(wèi)生，保證室內(nèi)通風(fēng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，根據(jù)骨髓抑制程度遵醫(yī)囑應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞治療。受化療藥物刺激，部分病人毛囊出現(xiàn)損傷繼而引起脫發(fā)，故應(yīng)及時(shí)向病人做好解釋工作，說(shuō)明脫發(fā)屬于暫時(shí)現(xiàn)象，治療結(jié)束即可恢復(fù)，告知病人禁用刺激性洗發(fā)水，并及時(shí)整理脫發(fā)，以減少不良刺激。應(yīng)定期做好PICC 管路維護(hù)，預(yù)防堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 護(hù)士實(shí)際給藥時(shí)間

化療開始后責(zé)任護(hù)士每小時(shí)觀察1 次液體輸注情況，根據(jù)液面下降情況微調(diào)液體滴速，記錄三聯(lián)化療藥物實(shí)際輸注完畢所用時(shí)間。

1.3.2 焦慮

分別于化療前1 d、化療后第2 天、化療結(jié)束第1天、出院當(dāng)天采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[14]對(duì)病人焦慮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括14 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，總分0～56 分，＜7 分為正常，7～14 分為輕度焦慮，15～29 分為中度焦慮，＞29 分為重度焦慮。

1.3.3 生命質(zhì)量

于干預(yù)前及出院時(shí)采用癌癥病人生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-G）對(duì)癌癥病人的生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，F(xiàn)ACT-G 由Cella 等[15]編 制，分 為4 個(gè) 維 度，共27 個(gè) 條目，其中生理狀況7 個(gè)條目、社會(huì)或家庭狀況7 個(gè)條目、情感狀況6 個(gè)條目、功能狀況7 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，0 分表示“一點(diǎn)也不”，1 分表示“有一點(diǎn)”，2 分表示“有些”，3 分表示“相當(dāng)”，4 分表示“非常”，總分0～108 分，得分越高說(shuō)明生命質(zhì)量越高。量表各維度Cronbach's α 系數(shù)均＞0.80[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，定性資料以頻數(shù)、百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，兩組干預(yù)前后組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料

研究過(guò)程中對(duì)照組有2 例病人失訪（2 例均為個(gè)人原因退出），觀察組有3 例病人失訪（2 例為個(gè)人原因退出，1 例為病情突然惡化退出），最終對(duì)照組68 例病人完成研究，觀察組70 例病人完成研究。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組護(hù)士實(shí)際給藥時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組護(hù)士實(shí)際給藥時(shí)間比較（±s） 單位：h

表2 兩組護(hù)士實(shí)際給藥時(shí)間比較（±s） 單位：h

注：t=2.154,P=0.033。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)68 70總時(shí)間99.77±10.22 96.16±9.45

2.3 兩組病人HAMA 得分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人HAMA 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人HAMA 得分比較（±s） 單位：分

注：F 時(shí)間=286.989，P＜0.001；F 組間=93.126，P＜0.001；F 交互=15.591，P＜0.001。

組別對(duì)照組觀察組t 值P出院當(dāng)天16.04±6.08 7.80±2.18 10.663＜0.001例數(shù)68 70化療前1 d 29.79±7.00 30.14±7.31-0.286 0.775化療后第2 天27.18±6.23 24.53±5.32 2.688 0.008化療結(jié)束第1 天21.03±4.82 13.53±2.30 11.720＜0.001

2.4 兩組病人FACT-G 得分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人FACT-G 得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人FACT-G 得分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組觀察組t 值P例數(shù)68 70生理狀況社會(huì)或家庭狀況干預(yù)前16.90±1.81 17.01±2.05-0.356 0.723干預(yù)后17.07±5.08 21.83±3.07-6.688＜0.001 t 值-0.260-9.969 P P 0.796＜0.001干預(yù)前12.43±2.19 12.84±2.45-0.063 0.294干預(yù)后13.13±3.15 19.57±2.78-12.737＜0.001 t 值-1.574-16.041 0.120＜0.001組別對(duì)照組觀察組t 值P功能狀況干預(yù)前P情感狀況干預(yù)前P 11.76±2.23 11.14±1.74 1.828 0.070干預(yù)后12.28±1.89 16.81±1.81-14.384＜0.001 t 值-1.556-18.153 0.153＜0.001 12.57±1.90 12.09±1.98 1.476 0.142干預(yù)后12.79±1.85 20.44±2.38-21.109＜0.001 t 值-0.693-21.889 0.491＜0.001組別對(duì)照組觀察組t 值P總分干預(yù)前53.66±4.08 53.09±3.66干預(yù)后55.28±7.49 78.70±6.37 t 值-1.630-30.165 P 0.108＜0.001 0.874-19.808 0.384＜0.001

3 討論

非霍奇金淋巴瘤占所有淋巴瘤的80%～90%，采取R-EPOCH 方案的混合療法治療復(fù)發(fā)、難治性非霍奇金淋巴瘤，是應(yīng)用化療藥物小劑量、持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間、低濃度接觸，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力要比一次性大劑量沖擊作用更為明顯，也可以減輕部分腫瘤的耐藥性，是目前公認(rèn)的治療效果較好的方案之一[17]。

R-EPOCH 方案作為淋巴瘤診療指南推薦的治療方案，強(qiáng)調(diào)三聯(lián)化療藥物要96 h 精準(zhǔn)持續(xù)靜脈輸注，否則會(huì)對(duì)病人的身體和心理產(chǎn)生一定的副作用[18]。護(hù)理觀察和實(shí)踐是化療方案執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)。本研究使用自制的帶有刻度線的輸液袋外包裝袋精準(zhǔn)給藥，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士實(shí)際給藥總時(shí)間為（96.16±9.45）h，較對(duì)照組[（99.77±10.22）h]更接近指南要求（持續(xù)輸注96 h）。輸液泵輸注會(huì)給病人帶來(lái)儀器報(bào)警壓力與生活不便，本研究使用自制的帶有刻度線的輸液袋外包裝袋更易被病人接受并減輕病人焦慮程度，原因可能為：帶有刻度線的輸液袋外包裝袋選用的是液體本身的外包裝透明袋，規(guī)格統(tǒng)一，和液體袋貼合，在使用過(guò)程中護(hù)士可通過(guò)刻度線目測(cè)識(shí)別單位時(shí)間內(nèi)液體輸注是否符合要求，必要時(shí)進(jìn)行滴速微調(diào)；同時(shí)，使用儀器后，因液體受病人體位、血管阻力等影響，滴速與設(shè)置的數(shù)值可能存在不相符的情況，而使用帶有刻度線的輸液袋外包裝袋精準(zhǔn)給藥發(fā)揮了護(hù)士的主體作用，護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整液體輸注速度，有利于在一定程度上提高給藥準(zhǔn)確性，維持病人體內(nèi)的血藥濃度，確保療效。期間病人也可感受到護(hù)理人員的關(guān)心，有利于穩(wěn)定病人情緒，減輕病人焦慮。

R-EPOCH 方案具有多周期、多類別、高致吐藥物聯(lián)合應(yīng)用的特征，病人心理應(yīng)激、消化道不良癥狀等會(huì)嚴(yán)重影響其生命質(zhì)量[19]。盡管臨床化療期間會(huì)給予一系列預(yù)防用藥，但研究顯示仍有40%的癥狀無(wú)法得到有效改善[20]，易使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理，影響病人生活質(zhì)量，不利于疾病的快速恢復(fù)[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組通過(guò)精準(zhǔn)給藥策略聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，病人焦慮狀況有所降低，生命質(zhì)量顯著提高，與已有研究結(jié)果[22-23]相似。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以整體護(hù)理為指導(dǎo)，以減輕病人焦慮程度、提高生命質(zhì)量為護(hù)理目的。本研究通過(guò)采取可行性評(píng)估，予以前瞻性預(yù)防措施，提前將護(hù)理知識(shí)、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防告知病人，有利于病人積極主動(dòng)配合治療與護(hù)理，進(jìn)而提升病人生命質(zhì)量。采取精準(zhǔn)給藥策略，使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，更加體現(xiàn)了護(hù)士的自身價(jià)值，調(diào)動(dòng)了護(hù)士工作的積極性及用藥準(zhǔn)確性，提高了護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí)保證了病人用藥療效。

4 小結(jié)

本研究將精準(zhǔn)給藥策略聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用于接受R-EPOCH 方案治療的非霍奇金淋巴瘤病人，取得了較好效果，提高了給藥時(shí)間的準(zhǔn)確性，改善了病人焦慮狀況，提高了病人生活質(zhì)量。但本研究未驗(yàn)證化療間歇期病人的干預(yù)效果。今后可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，開展多中心、大樣本研究以更好地驗(yàn)證精準(zhǔn)給藥策略聯(lián)合預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的應(yīng)用效果。