基于功能性經口攝食分級的吞咽管理對高齡吞咽障礙病人的影響

童露露，婁玲娣，駱 芳，過秀秀，歐陽瑤，何煉英

浙江省人民醫院，杭州醫學院附屬人民醫院，浙江 310014

吞咽障礙在老年病人中較普遍[1]，年齡≥80 歲是吞咽障礙的獨立危險因素[2]。吞咽障礙常導致吸入性肺炎、營養不良、電解質紊亂、生活質量下降等并發癥發生，嚴重者可引起窒息死亡[3]。已有研究顯示，高齡病人因誤吸而導致的病死率最高可達70%[3]。直接經口攝食是吞咽障礙治療的有效手段[4]，然而病人在不了解自身吞咽功能及經口攝食功能的前提下貿然進食會急劇增加誤吸或窒息風險，因此，如何精準判斷病人能否安全、有效經口進食是臨床關注的重點。洼田飲水試驗是臨床應用最廣泛的吞咽功能篩查工具之一，但其僅對吞咽障礙程度進行分級，對病人經口攝食功能的評估存在局限性[5]。而功能性經口攝食量表（Functional Oral Intake Scale，FOIS）[6]能夠安全、精準地對病人經口攝食功能康復變化軌跡進行動態評估和記錄[7]，評估結果與病人口咽期吞咽障礙嚴重程度存在顯著相關性[8]。目前，國內外對腦卒中吞咽障礙的研究較深入，但在高齡吞咽障礙病人干預方面研究較少。本研究在循證基礎上制定基于經口攝食功能分級的吞咽管理方案并探討其應用效果，旨在為高齡吞咽障礙病人進行精準化、規范化的進食管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月—7 月入住某三級甲等醫院老年病科的高齡病人80 例作為研究對象。納入標準：1）年齡≥80 歲；2）意識清楚，能配合吞咽評估及相關治療；3）洼田飲水試驗Ⅲ級及以上[9]；4）家屬及病人知情同意并簽署知情同意書；5）生命體征平穩。排除標準：1）因罹患頭頸部腫瘤或食道狹窄等疾病而無法經口進食；2）有嚴重呼吸系統及心臟疾病。將符合納入及排除標準的病人進行隨機分組，由電腦產生隨機序號后再通過信封封存試驗編號，由病人自己抽取1 個信封，根據其對應編號分配入組，對照組和干預組各40 例。兩組病人年齡、性別、洼田飲水試驗分級、受教育年限、體質指數（BMI）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）及血清白蛋白（albumin，ALB）水平、吞咽相關生活質量(SWAL-QOL)評分、年齡校正的Charlson 合并癥指數(age-adjusted Charlson comorbidity index，aCCI)[10]比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過醫院倫理委員會批準，倫理號為2017KY030。

1.2 對照組干預方法

采用常規治療和護理方法。1）遵醫囑留置鼻胃管，參照成人經鼻胃管臨床實踐指南[7]進行鼻飼護理，鼻飼液為腸內營養制劑或者自制勻漿食物。2）進行常規吞咽功能障礙康復治療，治療師采用Vitalstim 低頻神經肌肉電治療儀進行吞咽相關肌肉電刺激治療，頻率80 Hz，雙相脈沖波，波寬0.7 ms，強度以引起肌肉收縮為準，電極置于舌骨上結構處，每日1次，每次20 min，持續8 周[11]；采用冰棉棒對病人顏面部、口腔及咽部進行冰刺激，每日1 次，每次20 min，持續8 周。

1.3 干預組干預方法

實施基于功能性經口攝食分級的吞咽管理。

1.3.1 成立吞咽管理小組

小組成員共9 人，包括老年科護士長1 人，康復科護士長1 人，老年科主治醫師1 人，言語治療師1 人，老年專科護士2 人，老年科責任組長2 人，營養師1 人。主治醫師負責病情評估及醫療問題處理，與2 名護士長及營養師制定基于功能性經口攝食分級的吞咽管理方案，2 名老年專科護士負責攝食訓練，2 名責任組長負責吞咽器官功能訓練，言語治療師負責吞咽障礙常規康復治療。所有操作均由護士長及言語治療師進行培訓，其余小組成員考核通過后方可實施操作。

1.3.2 基于功能性經口攝食分級吞咽管理方案的制定及實施

查詢指南[12]、專家共識[13-14]、證據總結[15]、最佳管理實踐[16]等，參照國內外老年病人吞咽管理方案，凝練提取適合高齡吞咽障礙病人的吞咽管理措施，召開小組會議討論管理方案的安全性和可行性，修訂形成基于FOIS分級的吞咽管理流程，包括吞咽相關器官功能評估和改良容積黏稠度測試(volume viscosity swallow test-Chinese version，VVST-CV)[17]、根據評估結果確定FOIS 分級及吞咽障礙分期、根據分級及分期制訂并實施個性化的康復訓練措施和經口攝食管理措施，2 周復評吞咽功能，根據評估結果動態調整管理方案。詳見圖1。

圖1 吞咽管理流程

1.3.2.1 吞咽相關器官功能評估

吞咽相關器官功能評估可以精準判斷吞咽障礙的分期及類型，主要評估口腔、咽、喉等結構的運動、感覺及反射功能，包括顏面部(唇、頰部、舌及軟腭)的運動功能評估、吞咽反射功能評估(咽反射、嘔吐反射及咳嗽反射)、喉功能評估(發聲運動、刻意咳嗽、喉上抬運動、反復唾液吞咽試驗)及頸部評估(聽診病人呼吸音及吞咽音)。

1.3.2.2 VVST-CV

VVST-CV 主要評估吞咽的安全性及有效性，明確病人的功能性經口攝食分級及經口進食的安全性狀和量，該測試按中稠、低稠、水、高稠順序實施，每種性狀食物從3 mL 開始，逐漸增至5、10 mL。若病人在測試過程中出現安全性受損指標（出現咳嗽、血氧飽和度下降≥3%、聲音發生改變中的任何一項），直接進入高稠性狀測試，高稠測試如果出現安全性受損指標則測試結束。若病人在吞咽過程中出現有效性受損指標（分次吞咽、口腔殘留、吞咽啟動延遲、食物溢出），只需記錄，無需更改性狀，按照流程繼續測試。發生不安全吞咽前1 級的稠度及量為該測試結果。

1.3.2.3 確定FOIS 分級及吞咽障礙分期

護士將以上評估結果告知主治醫生，主治醫生根據以上評估結果判斷吞咽障礙分期(口腔期、咽期)，并采用FOIS 對病人經口攝食功能進行分級。

1.3.2.4 實施精準康復管理

1）FOIS 分級為1 級：給予留置鼻胃管護理及常規吞咽功能訓練。責任護士針對吞咽障礙分期指導病人進行吞咽功能訓練，口腔期吞咽障礙病人實施口腔運動訓練（包括張口、閉口、圓唇、展唇、鼓腮、咀嚼等動作，每個動作保持5～10 s，10 個動作為1 組，每次3 組，每日1 次）、舌運動訓練（舌體運動靈活者指導其伸舌做前后、左右、上下運動，不靈活者給予被動運動，用吸舌器進行6 個方向的運動，每個方向保持5～10 s，10個動作為1 組，每次3 組，每日1 次）；咽期吞咽障礙病人實施門德爾松訓練以加強氣道保護（保持喉上抬位置數秒或者吞咽時讓舌尖頂住硬腭、屏住呼吸保持數秒，在進食前30 min 練習，每次5～10 min）、頭頸操訓練以促進喉上抬減少誤吸（頸部向下屈曲、上抬頭、左轉頭、右轉頭、左側頭、右側頭，每個方向連續做10 個后換方向，每次3 組,每日1 次）。如病人有營養不良風險，申請營養科會診進行干預。2）FOIS 分級為2 級或3 級：責任護士針對吞咽障礙分期實施針對性的吞咽功能訓練(同FOIS 分級為1 級時)。同時，由老年專科護士根據VVST-CV 結果對病人實施攝食訓練，選擇一個安靜的進食環境，避免病人注意力被分散，進食時協助病人取坐位或半臥位，根據病人的VVST-CV 結果選擇病人的一口量及適宜稠度食物，當病人咽完前一口食物后再喂下一口，當病人有口腔殘留、頻繁清嗓等現象時給予1 mL 飲水作交替吞咽或指導病人做空吞咽、反復吞咽動作[18]，進食完畢協助病人行口腔護理，攝食訓練每次30 min，每日1 次。訓練完畢記錄病人進食吞咽時間、進食量、呼吸和吞咽協調情況、咳嗽情況、返流情況、血氧飽和度下降情況、聲音改變情況、食物殘留及外溢情況、分次吞咽情況等，并將相關結果在小組會上反饋。3）FOIS 分級為4～6 級：此期病人可完全經口進食各種稠度食物，責任護士除對病人進行有效進食量、食物質地選擇、進食代償姿勢、食物及餐具特殊準備、特殊食物限制等方面注意事項宣教外，重點關注病人飲水及服藥情況。如病人飲水有誤吸風險，老年專科護士指導病人水中加增稠劑，根據VVST-CV結果調配成病人可安全服用的稠度。如病人服藥困難，可用增稠劑包裹藥物服用。4）FOIS 分級為7 級：病人可無任何限制地經口進食，護士給予正常經口進食指導。

1.3.2.5 定期進行效果評價

專科護士2 周評估1 次病人吞咽功能，包括洼田飲水試驗、吞咽相關器官功能評估和VVST-CV。小組會上討論評估結果及康復治療過程中出現的問題，動態調整康復治療方案。

1.4 評價指標

1.4.1 吞咽功能康復療效

洼田飲水試驗可用于吞咽障礙篩查與診斷，該試驗操作簡單、分級明確，是臨床應用最廣泛的評估病人吞咽功能的有效方法之一[19]。于干預前、干預4 周、干預8 周后進行試驗，以干預前后洼田飲水試驗分級或變化情況作為主要評價指標評價病人吞咽功能康復療效，顯效即洼田飲水試驗分級提高2 級及以上或分級為1 級；有效即洼田飲水試驗結果分級提高1 級；無效即洼田飲水試驗結果分級無變化。

1.4.2 營養狀況

于干預4 周及干預8 周后在病人空腹狀態下抽取3 mL 靜脈血，采用默沙克的ELISA 試劑盒用免疫比濁法檢測PA、ALB 水平。

1.4.3 吞咽相關生活質量于干預4 周及干預8 周后采用中文版SWAL-QOL對吞咽障礙病人的生活質量進行評估，量表涵蓋生理、心理、社會等11 個維度內容，共44 個條目，每個條目1～5 分，生活質量與評分呈正相關，量表Cronbach's α系數為0.906，信效度良好[20]。

1.4.4 鼻胃管留置率

于干預8 周后評價病人鼻胃管留置率，鼻胃管留置率=（留置鼻胃管病人例數/病人總例數)×100%。

1.4.5 吸入性肺炎發生率

于干預8 周后評價病人吸入性肺炎發生率，吸入性肺炎診斷標準為：有明顯誤吸史，誤吸后較前肺CT或前X 片有新的感染征象，伴下列2 種或2 種以上表現者，如發熱，體溫38 ℃以上；咳嗽、咳痰癥狀明顯加重；白細胞總數及中性粒細胞數較前上升；肺部聽診出現新的濕啰音；低氧血癥：床邊監護氧飽和度＜90%，血氣分析氧分壓＜80 mmHg[21]。吸入性肺炎發生率=吸入性肺炎病人例數/病人總例數×100%。

1.5 質量控制

吞咽管理小組成員均需接受正規培訓，以確保每名成員在吞咽障礙管理中的技巧、知識水平及操作技術等均達到合格及同質化要求，預防與小組成員有關的變異發生。研究者于錄入數據前反復核對，確保數據準確、完整，并另請1 名人員再次核對，避免數據誤錄。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，定性資料采用頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Mann-WhitneyU檢驗；定量資料進行正態性檢驗，符合正態分布時以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布時以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人吞咽功能康復療效比較（見表2）

表2 兩組病人吞咽功能康復療效比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人營養狀況比較（見表3）

表3 兩組病人營養狀況比較（±s） 單位：g/L

組別干預組對照組t 值P例數40 40 ALB PA干預4 周38.43±2.43 37.49±1.56 2.065 0.042干預8 周39.24±1.89 37.65±1.82 3.710＜0.001干預4 周0.22±0.05 0.21±0.06 0.882 0.381干預8 周0.24±0.03 0.21±0.03 5.134＜0.001

2.3 兩組病人吞咽相關生活質量比較（見表4）

表4 兩組病人吞咽相關生活質量比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人吞咽相關生活質量比較（±s） 單位：分

組別干預組對照組t 值P例數40 40干預4 周139.23±4.87 137.43±4.20 1.770 0.081干預8 周144.90±5.87 139.20±5.35 4.541＜0.001

2.4 兩組病人鼻胃管留置率及吸入性肺炎發生率比較（見表5）

表5 兩組病人鼻胃管留置率及吸入性肺炎發生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 基于功能性經口攝食分級的吞咽管理能夠增強高齡吞咽障礙病人吞咽功能康復療效，降低鼻胃管留置率

本研究結果顯示，干預8 周后，干預組病人的吞咽功能康復療效優于對照組（P＜0.05），鼻胃管留置率低于對照組（P＜0.05）。這可能與以下3 個方面原因有關：1）干預組的評估包括洼田飲水試驗、吞咽相關器官功能評估、VVST-CV，與以往單獨采用洼田飲水試驗對吞咽功能進行篩查相比更全面、科學及規范，能夠精準判斷病人吞咽障礙分期及FOIS 分級，為團隊成員實施個性化干預措施提供依據，從而提高干預組病人吞咽功能康復療效。2）已有研究表明，治療性的經口進食可以有效提升病人吞咽功能，促進病人安全經口進食，建立吞咽反射弧，是治療吞咽障礙的常用手段之一[22-23]。本研究干預組根據FOIS 分級制定攝食管理方案，部分病人能夠治療性地經口進食，部分病人通過特殊食物及姿勢代償方法完全經口進食，極大地降低了鼻胃管留置率。3）護士根據吞咽障礙分期給予干預組病人針對性的吞咽器官功能訓練，可以有效改善病人吞咽功能，與Park 等[24]關于吞咽相關器官訓練的研究結果一致。

3.2 基于功能性經口攝食分級的吞咽管理能夠改善高齡吞咽障礙病人營養狀況，降低高齡吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率

本研究結果顯示，干預8 周后，干預組病人的ALB及PA 水平均高于對照組（P＜0.05），吸入性肺炎發生率低于對照組（P＜0.05），與劉佳等[25-26]的研究結果相似。由此可見，對病人實施基于功能性經口攝食分級的吞咽管理能夠改善病人營養狀況，降低吸入性肺炎發生率。其可能原因一方面是干預組病人接受了針對性的康復訓練及個性化的攝食管理措施后，病人吞咽功能恢復較快，可以經口進食各種易于自身消化吸收的高蛋白食物，而對照組病人可能因對腸內營養制劑不耐受引起腹瀉而導致營養缺失；另一方面基于功能性經口攝食分級的吞咽管理加強了醫護人員之間的溝通與合作，醫護人員根據病人情況動態調整干預方案，使吞咽功能恢復加快，嗆咳及誤吸減少，同時，病人經口攝食安全性也得到保障，吸入性肺炎發生率降低。而對照組病人長期留置鼻胃管持續刺激鼻咽部使口腔及呼吸道分泌物變多，誤吸風險增高[27]。此外，留置鼻胃管使食管賁門呈持續開放狀態，導致胃-食管反流風險增加，誤吸導致的肺炎可使病情加重，增加營養消耗[28]。

3.3 基于功能性經口攝食分級的吞咽管理能夠改善高齡吞咽障礙病人吞咽相關生活質量

接受吞咽康復訓練可以提高老年吞咽障礙病人吞咽相關生活質量[29]。本研究中，干預組病人接受針對性的吞咽功能康復訓練，包括針對口腔期、咽期吞咽障礙的間接吞咽功能訓練及針對FOIS 分級的直接攝食訓練等，這種分層及精準的管理模式使病人感到自己被重視，能及時緩解不良情緒，提高病人康復的自信心與積極性，使康復效果更加顯著。另一方面，干預組病人吞咽功能恢復較快，鼻胃管留置時間縮短，病人因留置鼻胃管導致的心理負擔減小，情緒改善，進而使吞咽相關生活質量提高。

4 小結

總之，對高齡吞咽障礙病人實施基于功能性經口攝食分級的吞咽管理，有利于病人吞咽功能恢復，改善其營養狀況，降低病人鼻胃管留置率及吸入性肺炎發生率，提高病人的吞咽相關生活質量。