抗阻訓練對老年慢性心力衰竭合并衰弱病人的影響

胡亦偉，熊曉云，孫興蘭，宋玉潔，邱紅云

南昌大學第二附屬醫院，江西 330006

老年慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF)病人常合并衰弱[1]，已有數據顯示，老年CHF 病人的衰弱患病率為56.9%[2]。Wang 等[3]系統評價結果顯示，合并衰弱的老年CHF 病人比無衰弱的老年CHF 病人預后更差，且死亡率和再入院率更高。Morley等[4]的Meta分析數據顯示，合并衰弱的老年CHF 病人易發生跌倒，肢體活動能力嚴重下降，日常生活能力與自理能力明顯下降。Denfeld 等[5]分析結果表明，合并衰弱的老年CHF 病人與非衰弱老年CHF 病人相比，更易出現嚴重的呼吸困難、喚醒障礙和心理問題，從而導致生活質量嚴重下降。《慢性心力衰竭心臟康復中國專家共識》及2020 年《國際肌少癥和衰弱研究會議（ICFSR）共識指南》指出，運動康復干預對心力衰竭及衰弱均有改善效果[6-7]。Hirai 等[8]研究表明，運動康復可直接促進老年CHF 病人全身骨骼肌氧氣能量快速轉運、釋放和有效利用，提高全身氧分壓，增加循環血流-肌細胞氧流量，從而有利于改善老年CHF 病人的衰弱狀況。以老年CHF 合并衰弱病人為中心開展的各種運動鍛煉可以明顯改善衰弱老年病人的運動耐力，減輕其機體衰弱癥狀[9-10]。因此，對老年CHF 合并衰弱病人盡早進行有針對性的醫學干預措施對改善該類病人的預后有重要意義。目前國內外已有心力衰竭運動康復相關指南和共識，但專門針對老年CHF 合并衰弱病人的運動康復訓練干預研究較少。本研究根據臨床需求對老年CHF 合并衰弱病人進行運動康復干預，以期豐富和發展老年CHF 合并衰弱病人的相關理論知識，改善病人衰弱狀況，提高病人握力、運動耐力，為臨床醫護人員有效開展心臟運動康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2022 年1 月—8 月在南昌大學第二附屬醫院心內科住院的110 例老年CHF 合并衰弱病人為研究對象。納入標準：1）年齡65～80歲；2）符合《老年人慢性心力衰竭診治中國專家共識(2021)》診斷標準，且紐約心臟病學會(NYHA)心功能分 級 為Ⅱ級 或Ⅲ級[11]；3）Fried 衰 弱 表 型 得 分≥1 分[12]；4）左室射血分數≥35%；5)具備正常的思維、認知和表達能力；6）自愿參加且已簽署知情同意書。排除標準：1）處于疾病急性發作期或臨終；2）嚴重失能或有腦卒中后遺癥；3）存在嚴重的骨骼肌肉疾病、骨質疏松或營養不良；4）存在嚴重的器質性疾病。剔除標準：1）未完成研究；2）拒絕隨訪、隨訪期間未接或拒接電話2 次。采用隨機數字表法將病人分為對照組50 例和試驗組60 例。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究已獲得南昌大學第二附屬醫院倫理委員會審核通過[倫理審批號：I-醫研倫審〔2022〕第（68）號]。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 組建研究團隊

組建研究團隊，包括護士長、心臟康復師、心血管病科醫生、老年醫學科醫生、心臟康復專科護士各1名，責任護士4 名，碩士研究生3 名。由護士長（副主任護師）擔任組長，負責組織和領導團隊工作，對干預方案實施過程中進行整體協調及質量把控；心血管病科醫生負責運動康復方案的制定；老年醫學科醫生負責運動康復中運動安全的培訓與指導；心臟康復師負責協助干預方案中關于病人運動康復方面的咨詢；責任護士及心臟康復專科護士（主管護師）負責運動康復干預實施；研究生負責干預方案實施前的準備咨詢工作、相關知識培訓、病人院外隨訪記錄及隨訪數據的收集和統計。

1.2.2 對照組干預方法

進行熱身運動、有氧運動（呼吸操）、平衡訓練、柔韌運動。心功能Ⅱ級的病人采取立位鍛煉，心功能Ⅲ級的病人采取坐位鍛煉。1）熱身運動：包括頸部放松運動、擴胸運動、原地踏步，每個動作2 組。CHF 合并衰弱前期的病人每次運動5 min，每周3～5 次；CHF 合并衰弱的病人每次運動3 min，每周3～5 次。2）有氧運動（呼吸操）：坐位呼吸操分為8 步，腹式呼吸即一手放于胸前，一手放于腹部，全身肌肉放松，采用鼻吸口呼的方式進行呼吸，呼氣時腹部收縮將氣緩緩呼出，吸氣時盡力挺腹，胸部不動；頭頸運動即雙腳與肩同寬，仰頭吸氣，頭頸部盡量后伸，低頭呼氣，下頜盡量貼近胸骨，然后左右轉頭，轉頭吸氣，回頭呼氣，頭頸盡量向后方轉動；肩部運動即雙腳與肩同寬，肘部抬高至與肩同高位置，外展至180°左右，再向下向后旋轉，吸氣用力，呼氣回正；轉體運動即雙腳與肩同寬，一手搭肩，一手平舉，旋轉上身時吸氣，轉回時呼氣；體側屈運動即雙腳與肩同寬，雙手平舉，分別向兩側做側屈動作，側屈時吸氣，回正時呼氣；屈肘下蹲即雙腳與肩同寬，雙手用力握拳屈肘，膝關節微屈不超過腳尖，隨吸氣和呼氣做下蹲動作，直立位伸肘吸氣，下蹲屈肘呼氣；雙手舉托即雙腳與肩同寬，雙手交叉上托至胸前，雙臂反轉后繼續上托，至上肢完全伸直，呼氣時雙臂下落；踝泵運動即吸氣勾起雙足，呼氣回正。立位呼吸操前7 步同坐位呼吸操，第8 步為踮腳運動，即雙腳與肩同寬，吸氣踮起雙足，呼氣回正。CHF 合并衰弱前期的病人每次訓練20～30 min，每周3～5 次；CHF 合并衰弱的病人每次訓練15～20 min，每周3～5 次。3）平衡訓練：坐位平衡練習具體方法為坐在床邊或椅子上，雙腳分開踏在地面上，雙臂交叉抱于胸前，軀干先向左側擺動，維持2 s 后還原，再向右側擺動，維持2 s 后還原，交替進行；立位平衡練習具體方法為站在床邊，雙腳分開與肩同寬，雙臂向兩側平舉，身體先向左側擺動，維持2 s 后還原，再向右側擺動，維持2 s 后還原，交替進行。CHF 合并衰弱前期的病人每次運動5 min，每周3～5次；CHF 合并衰弱的病人每次運動3 min，每周3～5次。4）柔韌運動：針對主要肌肉群拉伸，肢體拉伸時達到一個輕微的阻抗，保持拉伸動作10～30 s，進行拉伸動作時注意有規律的呼吸。CHF 合并衰弱前期的病人每次運動5 min，每周3～5 次；CHF 合并衰弱的病人每次運動3 min，每周3～5 次。

1.2.3 試驗組干預方法

在對照組基礎上進行抗阻運動（彈力帶）。1）前蹬訓練：病人自然站立或坐位，一腳踩彈力帶，將彈力帶兩端分別纏繞于雙手，呼氣時腳帶動彈力帶向外踢，吸氣時緩慢返回起始位置；2）胸前外推訓練：病人自然站立或坐位，將彈力帶兩端分別纏繞于雙手，肘部彎曲及伸展交替進行，期間注意拉伸彈力帶時動作應盡量緩慢以保護關節和肌肉，切勿立即松開彈力帶或快速回到原始位置，訓練過程中盡量避免憋氣，拉伸彈力帶時呼氣，放松彈力帶時吸氣。CHF 合并衰弱前期的病人每次訓練10～15 min，每周2 次或3 次；CHF 合并衰弱的病人每次訓練5～10 min，每周2 次或3 次。

1.3 評價指標

1.3.1 衰弱狀況

于干預前、干預后4 周、 干預后8 周采用Fried 衰弱評估量表進行評價，該量表由Fried 等[12]于2001 年首次提出，用以評估≥65 歲老年人的衰弱狀態。量表的Cronbach's α 系數為0.9[13]。王燕秋等[14]將其翻譯為中文并進行應用，證明其具有良好的科學性。量表包括5 個衰弱指標，即出現不明病理原因的體重逐漸下降、全身自覺肌肉疲勞乏力、軀體活動速度降低、行走步速開始減慢、雙手握力下降，每個指標均為0 分或1分，總分0～5 分，得分越高表示老年人衰弱越嚴重，0分為無衰弱，1 分或2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱。

1.3.2 握力

于干預前、干預后4 周、干預后8 周采用握力器對病人握力值進行測量。握力是評價人體上肢肌力的重要指標之一。使用手握式握力計測量握力是一種方便、簡單、可信賴的方法。根據國際標準方法，握力值測量時要求病人取立位，采用優勢手，屈肘呈90°，上臂貼緊胸部，囑病人盡力握緊握力器并持續3 s，測量2次，讀取數據并記錄最大值[15]。兩次測量間隔15 s 以上，測量單位為kg[16]。

1.3.3 6 min 步 行 距 離（6 minute walking distance，6MWD）

2002年，美國胸科協會（American Thoracic Society，ATS）[17]在發表了有關6MWD 的科學聲明，用于評價病人的運動耐量、醫療干預效果以及疾病預后等，具有良好的實用性和有效性。6MWD 按照距離可分為4 個等級，＜300 m 為1 級，300～＜375 m 為2 級，375～450 m為3 級，＞450 m 為4 級，分級越高表明心功能越好，3級或4 級說明心功能接近或已達正常水平。于干預前、干預后4 周、干預后8 周對病人6MWD 進行測量。

1.4 質量控制

1）干預方案實施前，對研究團隊成員進行集中培訓，培訓內容包括干預方法、研究方案、評估方法，并進行一致性檢驗。2）建立質量控制小組，護士長為質量控制小組組長，護士長和研究者共同監督管理運動康復干預方案的實施情況。每周召開1 次或2 次團隊討論會，對方案實施過程中遇到的阻礙因素進行討論，使運動康復干預方案執行性提高。3）為避免干預者不同造成的偏倚以及病人之間相互沾染，兩組病人被安排在同一科室的不同房間。4）進行問卷調查時，采用統一指導語，確保數據的可靠性。5）為確保錄入數據的準確性及嚴謹性，由雙人將收集到的數據錄入電腦，錄入后再次查對。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，定量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；定量資料不符合正態分布采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗、廣義估計方程分析；定性資料以頻數及百分比（%）表示，采用χ2檢驗、秩和檢驗、廣義估計方程分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人衰弱狀況比較（見表2）

表2 兩組病人衰弱狀況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人握力比較（見表3）

表3 兩組病人握力比較[M（P25，P75）] 單位：kg

2.3 兩組病人6MWD 比較（見表4）

表4 兩組病人6MWD 比較[M（P25，P75）] 單位：m

3 討論

3.1 在熱身運動、有氧運動（呼吸操）、平衡訓練、柔韌運動基礎上聯合抗阻訓練可改善老年CHF 合并衰弱病人的衰弱狀況

本研究結果顯示，干預后4 周及8 周試驗組衰弱狀況均低于對照組（P＜0.05），表明在熱身運動、有氧運動（呼吸操）、平衡訓練、柔韌運動基礎上聯合抗阻訓練使用可改善病人衰弱狀況，促使病人身體活動增加，預防衰弱加重，降低衰弱程度。張麗秀等[18]研究顯示，有氧運動可以清除血清炎癥介質，促進肌紅蛋白合成，從而增強骨骼肌力量，改善病人衰弱狀況。原因可能為：衰弱是一個逐漸由生理表型向臨床表型轉變的過程，肌肉減少是其核心病理基礎[19]。隨著年齡增長，老年人各系統機能逐漸下降，其中以運動系統下降最為明顯，容易引起肌肉數量減少，肌肉質量降低，導致上下肢肌肉力量下降，從而出現握力低、步行速度慢等衰弱表現[20]。

3.2 在熱身運動、有氧運動（呼吸操）、平衡訓練、柔韌運動基礎上聯合抗阻訓練可提高老年CHF 合并衰弱病人握力

本研究結果顯示，干預后4 周及8 周試驗組握力均高于對照組（P＜0.05）。安丙辰等[21]研究發現，練習彈力帶可以改善上肢肌力，增強下肢肌力。Cameron等[22]研究表明，綜合訓練形式對老年病人的握力有改善作用，與本研究結果相似。原因可能為：上肢握力值常用以評價肌肉力量。本研究中，試驗組在完成抗阻運動（彈力帶）的動作時手始終處于緊握彈力帶的狀態，整個手臂肌群得到了很好的鍛煉，對提高病人上肢肌肉力量具有積極作用。

3.3 在熱身運動、有氧運動（呼吸操）、平衡訓練、柔韌運動基礎上聯合抗阻訓練可改善老年CHF 合并衰弱病人的運動耐力

本研究結果顯示，干預后4 周及8 周試驗組6MWD 均長于對照組（P＜0.05）。6MWD 常用于評價心力衰竭病人的活動耐力，表明抗阻訓練能一定程度上提高老年CHF 合并衰弱病人的運動耐力。原因可能為：試驗組在熱身運動、有氧運動（呼吸操）、平衡訓練、柔韌運動基礎上聯合抗阻訓練，有氧運動呼吸操可以鍛煉呼吸肌，提高活動耐力；抗阻運動可以提高病人下肢肌肉力量，從而使病人6MWD 延長，達到雙重提高病人運動耐力的效果。

4 小結

對老年CHF 合并衰弱病人在熱身運動、有氧運動（呼吸操）、平衡訓練、柔韌運動基礎上聯合抗阻訓練，有利于改善其衰弱狀況，提高老年CHF 合并衰弱病人的握力、運動耐力，可為臨床醫護人員有效開展心臟運動康復提供參考。