腦卒中患者需要常規(guī)補(bǔ)充葉酸嗎

李紀(jì)堯 周俊凝

隨著人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，腦卒中已成為嚴(yán)重危害我國(guó)人民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因。現(xiàn)實(shí)生活中，很多腦卒中患者在就醫(yī)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生給自己開(kāi)具葉酸片或含有葉酸的復(fù)方制劑（如依那普利葉酸片），但說(shuō)明書(shū)又未曾提到葉酸可以治療腦卒中。那么，醫(yī)生為什么要開(kāi)具這類藥物呢？

葉酸是人體必需的一種水溶性B族維生素，是促進(jìn)人體細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖的必需物質(zhì)。葉酸可用于治療各種原因引起的葉酸缺乏及葉酸缺乏導(dǎo)致的巨幼紅細(xì)胞貧血；妊娠期、哺乳期婦女預(yù)防給藥，包括預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形；慢性溶血性貧血導(dǎo)致的葉酸缺乏等。那么，腦卒中與葉酸之間是什么關(guān)系？腦卒中患者需要補(bǔ)充葉酸嗎？

一項(xiàng)覆蓋32 個(gè)國(guó)家的臨床研究結(jié)果顯示，全球90.7% 的腦卒中與高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病、吸煙、酒精攝入、不健康飲食、腹型肥胖、體力活動(dòng)不足和心理因素10 項(xiàng)可糾正的危險(xiǎn)因素相關(guān)。其中，高血壓是腦卒中發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素，但單純控制血壓，并不能很好地控制我國(guó)人群的腦卒中患病風(fēng)險(xiǎn)。

目前，越來(lái)越多高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)表明，高同型半胱氨酸血癥和腦卒中密切相關(guān)（圖一）。我國(guó)高血壓患者中伴有高同型半胱氨酸的比例約為80.3%。因此，對(duì)于高同型半胱氨酸血癥的有效控制，是應(yīng)對(duì)腦卒中高發(fā)的一項(xiàng)重要策略。

同型半胱氨酸（Hcy）是一種含硫氨基酸，是由人體必需氨基酸蛋氨酸轉(zhuǎn)化而來(lái)，而蛋氨酸廣泛存在于我們?nèi)粘z入的蛋白質(zhì)中，如肉類、魚(yú)類、雞蛋、乳制品、堅(jiān)果等。正常情況下，人體內(nèi)的Hcy 能被分解代謝，維持在一個(gè)較低的濃度水平（＜ 10 微摩爾／升）。

葉酸被人體吸收后，在體內(nèi)生成活性代謝產(chǎn)物5- 甲基四氫葉酸，后者為同型半胱氨酸代謝分解的重要途徑之一。當(dāng)人體葉酸攝入不足或缺乏時(shí)，會(huì)導(dǎo)致同型半胱氨酸水平升高，進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)各種心腦血管疾病。

由于不同種族、性別人群血清Hcy或葉酸水平存在差異，因此何時(shí)補(bǔ)充葉酸缺乏統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的《缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作預(yù)防指南》與我國(guó)的《H 型高血壓診斷與治療專家共識(shí)》，將Hcy 血清水平>10 微摩爾/ 升作為高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織和我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委判定血清葉酸缺乏指標(biāo)為，根據(jù)放射免疫法測(cè)得的＜ 10 納摩爾／ 升（4納克／毫升），以預(yù)防高同型半胱氨酸血癥。

另有一些臨床研究顯示，在Hcy ＞10.5 微摩爾/ 升的人群中，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)可增加到4.2 倍。因此，當(dāng)腦卒中患者Hcy 血清水平＞ 10 微摩爾/ 升或葉酸血清水平＜ 10 納摩爾／升（4 納克／毫升）時(shí)，可考慮補(bǔ)充葉酸。

一般人群葉酸補(bǔ)充的有效安全劑量為每日0.4 ～ 1 毫克。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和薈萃分析顯示，每日服用≤ 0.8 毫克葉酸的患者，腦卒中的發(fā)生率顯著降低；而每日服用＞ 0.8 毫克葉酸的患者，腦卒中的發(fā)生率無(wú)明顯下降。所以，每日服用小劑量葉酸0.8 毫克，可達(dá)到降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的最佳效果。

腦卒中患者只有在明確伴有高同型半胱氨酸血癥或葉酸缺乏時(shí)，才可以常規(guī)補(bǔ)充葉酸。單獨(dú)服用葉酸片或含葉酸的復(fù)方制劑時(shí)，葉酸的劑量每天不宜超過(guò)0.8 毫克。尤其對(duì)于含葉酸的復(fù)方制劑，切勿隨意調(diào)整用藥劑量，避免影響本身基礎(chǔ)疾病的治療和產(chǎn)生不良反應(yīng)。如需調(diào)整葉酸用量，可及時(shí)咨詢醫(yī)生或藥師。

葉酸作為一種人體必需的維生素，口服安全性良好，極少數(shù)患者可能會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。但要注意的是，長(zhǎng)期大劑量（＞ 1 毫克／天）補(bǔ)充葉酸，有可能產(chǎn)生不同程度的健康風(fēng)險(xiǎn)，如厭食、惡心等胃腸道癥狀；掩蓋維生素B12 缺乏的早期表現(xiàn)，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損害；影響鋅的吸收，可使胎兒發(fā)育遲緩；降低葉酸吸收率，降低免疫力；增加癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如結(jié)直腸癌和前列腺癌等。