護肝片預防性治療抗結核藥物性肝損傷的Meta分析

王 崗 張 丹 陳 新

1.自貢市第一人民醫院 (四川 自貢, 643000) 2.成都中醫藥大學附屬醫院

結核病(TB)是全球十大死亡原因之一[1],也是僅次于新型冠狀病毒感染之后的單一感染源導致的第二大死亡原因[2]。全球每年約有1 000萬患者新確診為TB,約有200萬人死于TB[3]。全球新發結核感染和死亡的負擔大部分由發展中國家承擔,這些國家占新發和死亡病例的60%[4]。中國結核病發病率高,目前結核負擔排名全球第二,僅2020年估計有3.2萬例結核病患者死亡[1]。TB的主要治療策略是國際公認的全面督導短程化療(DOTS),其中標準的抗結核方案包括異煙肼(INH)、利福平(RIF)、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等藥物的聯合使用[5]。由于療程長和多種化療藥同時服用,在抗結核治療患者中不良反應較為常見,特別是抗結核藥物性肝損傷(anti-TB DILI),可表現為從無癥狀的肝酶水平升高到暴發性肝衰竭[6]。

anti-TB DILI可導致部分患者中斷治療、不規律服藥,甚至治療失敗,增加耐藥和死亡的風險[7]。據報道,根據DILI的定義標準、種族和地域,anti-TB DILI的總發病率在5%～33%之間[8,9]。INH和RIF是引起anti-TB DILI最常見的藥物,INH可能通過毒性代謝產物、氧化應激加劇、活性氧生成、脂質過氧化等途徑引起DILI[10],RIF可通過誘導一種藥物代謝酶,引起未結合膽紅素水平升高[11]。《抗結核藥物性肝損傷診療指南(2019版)》推薦合并高危因素患者予以預防性保肝治療[12],但預防性保肝治療是否能減少無高危因素患者抗結核anti-TB DILI的發生仍沒有足夠的證據[12]。

護肝片是由柴胡、茵陳、板藍根、五味子、豬膽粉、綠豆等組成的中成藥,廣泛用于治療DILI[13,14]。最近一些隨機臨床研究表明,護肝片可能在預防anti-TB DILI中發揮作用[15,16]。然而,由于迄今沒有開展全面的循證研究,護肝片在預防anti-TB DILI方面的有效性和安全性尚不清楚。本研究通過Meta分析評估護肝片預防性治療anti-TB DILI的有效性及安全性,以期為臨床實踐提供循證支持。

1 資料與方法

本研究在設計、分析和報告階段均遵循了PRISMA指南,所有步驟均按照Cochrane手冊進行[17]。本研究予以了前瞻性注冊(PROSPERO注冊號:CRD42022304620)。

1.1 檢索策略 兩位研究者根據納排標準獨立檢索PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺、維普網(VIP)等6個主要中英文數據庫,檢索時間為自建庫之日起至2021年12月。英文檢索式為:("Hugan"[All Fields] AND "pian"[All Fields]) OR ("Hugan"[All Fields] AND ("tablet s"[All Fields] OR "tabletability"[All Fields] OR "tableted"[All Fields] OR "tablets"[MeSH Terms] OR "tablets"[All Fields] OR "tablet"[All Fields] OR "tableting"[All Fields] OR "tabletted"[All Fields] OR "tabletting"[All Fields])OR "HGT"[All Fields])AND ("chemical and drug induced liver injury"[MeSH Terms] OR ("chemical"[All Fields] AND "drug"[All Fields] AND "induced"[All Fields] AND "liver"[All Fields] AND "injury"[All Fields]) OR "chemical and drug induced liver injury"[All Fields] OR("drug"[All Fields] AND "induced"[All Fields] AND "liver"[All Fields] AND "injury"[All Fields]) OR "drug induced liver injury"[All Fields] OR "DILI"[All Fields]);中文檢索式為:(主題=結核+癆病+抗結核+抗結核藥+抗癆) AND (篇關摘=肝損傷+肝功能不全+肝損害+肝炎+肝病)AND(篇關摘=護肝片+肝片)AND(篇關摘=預防+防治+防范)AND(篇關摘=隨機+隨機對照+隨機對照試驗+效果+觀察+試驗)。此外,為了識別相關未發表的研究,我們搜索了截至2021年12月具有相同檢索策略的ISRCTN Register和ClinicalTrials.gov。

1.2 納入及排除標準 納入標準:①隨機對照試驗;②研究對象結核病診斷明確,且肝功能正常,包括乙型肝炎表面抗原陽性(HBsAg+)患者,所有患者均行抗結核治療;③干預措施:試驗組給予護肝片治療,對照組在常規治療的基礎上給予西藥常規治療,但不服用護肝片;④研究對象>18歲。排除標準:①非隨機對照試驗,包括綜述、短篇報告、回顧性研究、動物研究、病例報告等;②重復發表的文章或重復數據;③試驗中存在嚴重數據錯誤或缺失;④研究對象合并其他肝臟疾病,如酗酒、自身免疫性疾病、肝癌和肝移植患者,但不包括HBsAg陽性且肝功能正常的患者;⑤研究對象使用口服藥以外的治療方法;⑥研究對象采用了其他中醫治療措施,包括中藥、中成藥、中藥提取物、針灸、艾灸、耳穴壓丸等。

1.3 數據提取和質量評價 由兩名研究者分別從每項研究中提取以下數據:發表年份、試驗設計、患者數量、基線特征、治療方案、結局指標和不良反應,并由第3位研究者對提取的數據進行檢查。使用RevMan 5.2.0進行了偏倚風險評估[18],評估內容包括:隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象和實施者采用盲法、結局評估中的盲法、結果數據完整性、選擇性發表和其他偏倚來源等7個方面。根據研究質量,研究的偏倚風險被分為“高”“低”或“不明確”,兩名研究者之間的分歧通過與第3位研究者討論解決。

1.4 結局指標 ①主要療效指標為抗結核藥物DILI的發生情況,以血清谷丙轉氨酶(ALT)或谷草轉氨酶(AST)水平>正常上限的2倍為判斷標準;②關鍵的次要結果是抗結核藥物DILI發生的時間(以4周為切點);③安全指標為不良事件的發生情況。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.2(Cochrane Collaboration)軟件分析數據及其相關風險比(RR)和相應的95%CI。在Meta分析中使用一般的逆方差方法,P<0.05為具有統計學意義。I2統計用于評估分析研究之間的異質性,P≥0.10或I2<50%表示文獻間無統計學異質性,采用固定效應模型進行Meta分析;P<0.10或I2>50%表示文獻間存在統計學異質性,則采用隨機效應模型進行Meta分析,并采用亞組分析明確異質性來源。若納入文獻數≥10篇,則采用漏斗圖評估發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和基本特征 從數據庫中檢索得到197篇潛在相關研究文獻,經過逐層篩選,最終納入18篇隨機臨床對照研究(RCT)[15,16,19-34],包括試驗組2 155例,對照組2 115例患者,文獻篩選流程圖詳見圖1。納入的18項隨機對照試驗均在中國開展。試驗組和對照組的所有患者均服用抗結核藥物,試驗組均口服護肝片作為預防性保肝治療,推薦劑量為4片/次,每日3次。對照組有7項研究口服葡醛內酯片[15,19-21,25,28,34],另7項研究口服肌苷片作為對照藥物[22,24,26,27,29,31,32],其余4項研究除服用抗結核藥物外未服用任何保肝類藥物[16,23,30,33]。大部分RCT干預療程為6個月,其中1項研究的沒有報道干預療程[24]。4項研究報道了共333例HBsAg+患者中anti-TB DILI的發生率[21,22,25,30]。4項研究報道了DILI與發生時間的關系[22,24,27,34],而1項研究報道了治療前后肝酶水平(ALT、AST、ALP和TBil)的變化[16]。1項研究中報道了不同年齡和性別與藥物性肝損傷的發生有關[30]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 偏倚風險評估 兩位研究者使用Cochrane協作工具獨立進行了偏倚風險評估。各相關研究的方法學質量評價見圖2、3。大多數研究沒有明確報道產生隨機數序列的方法,也沒有明確說明是否進行了分配隱藏。1項研究報道了盲法和分配隱蔽法[29],4項研究報道采用的隨機方法[15,20 -22]。2項研究報道了有部分參與者退出試驗導致數據不完整[22,27]。因為所有的研究均未在試驗前進行注冊,所以不能判斷是否有發表偏倚,同樣,由于沒有研究詳細報道樣本量的計算,這些研究均被標記為“風險不明確”。

圖2 納入研究偏倚風險比例

圖3 偏倚風險匯總

2.3 Meta分析結果 本研究納入的所有18項RCT比較了預防性服用護肝片對anti-TB DILI發生率的影響。異質性檢驗顯示各研究間無異質性(P=0.66,I2=0%),采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示,預防性服用護肝片與anti-TB DILI發生率顯著降低相關[RR=0.29; 95%CI(0.24,0.36),P<0.05),敏感性分析提示結果穩定,見圖4。根據不同的隨訪時間(4周內和大于4周)將4項研究的參與者分為2個亞組[22,24,27,34],結果提示護肝片與anti-TB DILI在4周內[RR=0.27,95%CI(0.16,0.48),P<0.001)和4周后[RR=0.34,95%CI(0.17,0.66),P=0.001]的發生率顯著降低均相關,見圖5。4項研究報道了在HBsAg+的患者中抗結核性DILI發生情況[21,22,25,30],提示與anti-TB DILI在HBsAg+的患者中發生率較高,預防性服用護肝片與HBsAg+患者anti-TB DILI發生率顯著降低相關[RR=0.25,95% CI(0.15,0.39),P<0.001),無異質性(P=0.85,I2=0%),見圖6。

圖4 總有效率的森林圖

圖5 藥物性肝損傷與發生時間關系的森林圖

圖6 在 HBsAg+患者中藥物性肝損傷發生率的森林圖

2.4 其他結果 1項研究報道提示60歲以上患者anti-TB DILI發病率高于60歲以下患者(χ2=64.63,P<0.01)[30]。1項研究報道,兩組患者生活質量、身體功能、社會功能、文化物質、情緒功能均較治療前有所提高,且試驗組改善程度優于對照組(P<0.05)[15]。兩項研究報道了由于抗結核藥物DILI而停用抗結核藥物的情況,結果顯示,試驗組停藥率明顯低于對照組(P<0.05)[25,26]。1項研究比較了兩組患者治療前后的TBil、AST、ALT水平,結果顯示實驗組低于對照組(P<0.05)[16]。

2.5 不良事件 1項研究描述了1例患者出現了可忍受的輕度皮疹,未治療自行消失[32]。4項研究均未發現明顯不良反應[21,22,24,27],其余13項RCT均未提及是否有不良反應發生。

2.6 發表偏倚 由于本Meta分析納入了大于10項關于預防性口服護肝片與anti-TB DILI發病率的RCT研究,因此采用漏斗圖評估發表偏倚,如圖7所示。漏斗圖對稱,提示沒有顯著的發表偏倚。

圖7 納入研究發表偏倚的漏斗圖

3 討論

anti-TB DILI 是抗結核藥物的常見的不良反應,尤其是最初兩個月有更高的發病率[35],但對抗結核治療的患者是否予以預防性保肝治療仍存在爭議[12]。anti-TB DILI可導致患者放棄治療、不規律用藥,甚至治療失敗,增加耐藥和死亡風險[7],采取有效措施預防anti-TB DILI具有重要意義。因此,我們進行了這項薈萃分析,以評估護肝片對預防anti-TB DILI的效果。

本研究對護肝片預防anti-TB DILI的臨床證據進行系統整理和分析,以期為臨床實踐提供更好的指導。我們的Meta分析納入了來自18項隨機對照試驗的4 270例結核病患者,通過比較anti-TB DILI的發生率來評估護肝片的療效。結果表明,護肝片降低了anti-TB DILI的發生率,同時也顯著降低了HBsAg+患者anti-TB DILI的發生率。敏感性分析結果穩定,無異質性,漏斗圖提示無發表偏倚。

既往的1項隊列研究的結果表明[7],保肝藥對anti-TB DILI的發生沒有預防作用,這可能是因為該隊列研究的樣本量不夠大,未能得出陽性結論,而且存在一些混雜因素。1項納入1 031例結核病患者的韓國隊列研究報道了anti-TB DILI的發病時間[36],大多數(67.6%)肝損傷事件出現在抗結核治療的最初30 d內,這與我們的發現一致。這提示在抗結核治療中,應注意前4周密切監測肝功能,以減少嚴重肝毒性甚至肝衰竭的發生。

全球有多達20億乙型肝炎病毒感染者,約4億人HBsAg+,其中3/4來自中國[37]。慢性HBV感染和無癥狀HBV攜帶者很少出現乙型肝炎病毒活化,然而,當HBV患者在接受抗結核化療時,低復制狀態的HBV可能會被暫時激活,導致肝損傷甚至肝功能衰竭,從而降低抗結核的療效,部分患者放棄治療,甚至死亡[38]。有研究報道[39,40],病毒性肝炎患者接受抗結核治療后發生anti-TB DILI的風險是非病毒性肝炎患者的3～5倍,這與我們的研究結論一致,故建議HBsAg+合并抗結核時積極予以護肝片預防anti-TB DILI的發生。

護肝片有疏肝理氣、健脾消食、保肝降酶作用,目前已在中國上市30多年,被批準用于治療慢性肝炎和早期肝硬化。全方用藥雖僅有六味,實則依小柴胡湯和茵陳蒿湯化裁而來,方中柴胡入肝經,具疏肝理氣之功,茵陳蒿、板藍根、豬膽粉、綠豆均具有清熱解毒之效,豬膽粉可助消化,體現肝脾同治的思想。現代研究發現五味子所含的五味子素(甲素、乙素)可增加肝細胞內蛋白合成,促進損傷肝細胞的修復和再生,從而起到保肝降酶的作用[41]。有研究試圖探索護肝片對肝臟保護作用的潛在機制,特別是其對DILI的保護作用,發現護肝片主要通過抑制炎癥反應、降低脂質過氧化、減輕纖維化來改善肝功能[34,42]。護肝片對肝細胞凋亡的抗炎和保護作用可能是通過靶向AKT1、VEGFA、EGFR和MAPK3抑制Rap1信號通路,或作用于IL-6、AKT1、TNF、MAPK、CASP3和JUN靶蛋白表達,從而調節TNF信號通路,抑制PI3K-Akt信號通路的激活[14,43,44]。但是,由于護肝片是一種具有多種活性成分的中成藥,其改善anti-TB DILI的作用機制較為復雜,需要進一步研究。

本研究存在一些局限性,首先,所有納入的RCT均為在中國開展的單中心小樣本研究。其次,這18項RCT的方法學質量較低,導致本研究的證據水平較低。此外,對照組分別給予葡醛內酯片、肌苷片或未使用對照藥物,這可能會影響對療效的判斷。最后,部分研究未明確報告其資金來源,因此無法判斷是否存在利益沖突。

綜上所述,本研究提示護肝片能有效降anti-TB DILI發生率,尤其在HBsAg+患者中效果更為顯著,但由于目前納入研究的方法學質量不高,仍需更多高質量、多中心、大樣本的研究進行驗證。