茵陳蒿湯加味治療黃疸陰陽黃證探討*

雷迪慧 陳 慧 冉思邈

1.湖北民族大學 (湖北 恩施, 445000) 2.湖北中醫藥大學附屬黃岡市中醫醫院脾胃病科

肝衰竭是以黃疸等為主要表現的一組臨床癥候群,中醫常把其歸入“黃疸”范疇。中醫學將黃疸分為陽黃和陰黃,近代以來越來越多的臨床實踐表明,單純的陽黃陰黃二分法已不能滿足于臨床需要,陰陽黃證的提出,為處于陽黃證和陰黃證兼夾的患者提供了新的治療思路。今治療1例黃疸病例,中醫辨證屬于陰陽黃證,選用茵陳蒿湯加味,運用健脾化濕通便化瘀治法,取得良好療效。本文探討茵陳蒿湯加味對黃疸陰陽黃證的治療方法,以及所選藥物的臨床療效,分析其對黃疸陰陽黃證患者的診療意義,現報告如下。

1 中醫對黃疸的認識

《內經》中記載了黃疸的病名和主要癥狀,如《素問·平人氣象論》中說:“溺黃赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸”,這是對黃疸病名的最早記載;而《靈樞·論疾診尺》言:“身痛面色微黃,齒垢黃,爪甲上黃,黃疸也”,說明黃疸有目睛黃染、小便黃赤和面色齒垢爪甲黃的癥狀,這是對黃疸癥狀的最早敘述。黃疸的病理因素主要為濕邪,張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治》中指出:“黃家所得,從濕得之”,說明了黃疸是由濕邪所致。元代羅天益所著《衛生寶鑒》第十四卷中黃疸論曰“……四肢苦煩,脾色必黃……趺陽脈緊而數,數則為熱……緊則為寒”,清代吳謙負責編修的《醫衷金鑒·黃疸病脈證并治第十六》對其進行注解:“若胃脈數,是熱勝于濕,則從胃陽熱化……謂之陽黃。若胃脈緊,是濕勝于熱,則從脾陰寒化……謂之陰黃也”,說明了黃疸有濕熱以及寒濕兩種病理變化,出現這兩種變化的原因則是由于導致黃疸的因素各異,加之每個人的體質不同,因而濕邪就會從熱化或從寒化。傳統的黃疸辨證,以陰陽為綱,分為陽黃和陰黃兩類,陽黃以濕熱疫毒為主,陰黃以脾虛寒濕為主。陽黃發病病勢急,病程短,其色鮮明如橘皮,兼發熱,口干口苦,小便短赤,大便秘結,舌紅,苔黃膩,脈弦滑數。陰黃則病勢緩,病程長,病情纏綿,其色雖黃,但色澤晦暗如煙熏,兼脘腹痞悶,畏寒氣短,神疲乏力,納食減少,舌淡白,苔白膩,脈濡緩或沉遲,或舌質紫暗有瘀斑,脈弦澀。由此可見,傳統黃疸陽黃與陰黃分界鮮明,針對不同的癥狀歸屬于不同的類別,從而再進行相應治療。但臨床上,患者情況復雜,所呈現的癥狀陰陽錯雜,并不能歸屬于單一的陽黃或者陰黃。正如當代名醫俞長榮所說“燦燦橘子色,并非盡陽黃”,這與胡錦泉[1]所言“面色晦滯常見于陽黃證;反之,其色鮮明也可在陰黃中出現”相同。筆者在臨床工作中亦見黃疸患者中,黃色鮮明者有大便溏垢、舌淡苔白、脈沉細等陰黃表現;黃色晦暗患者也有口干苦、舌紅苔黃、脈濡數等陽黃表現。陽黃與陰黃之間有一個過渡階段,現稱為陰陽黃。王靈臺教授將其命名為介黃,是一種從陽黃轉變為陰黃的特殊的病理時期[2]。處于這一階段的患者,他們既有陽黃證表現,也有陰黃證表現,難以歸類于單純的陽黃或者陰黃,因此對于其治療亦不能單純地運用陽黃或者陰黃的治法,以免延誤病情,加重疾病惡化。由于濕邪侵襲機體是黃疸形成的關鍵,朱震亨在《平治會粹》中也曾曰“治濕不利小便,非其治也”,因此治療黃疸當化濕邪、利小便。茵陳蒿湯是由東漢張仲景所創,是沿用至今的治療黃疸的重要方劑。針對黃疸陰陽黃證,在此基礎上進行辨證加減,選取茵陳蒿湯加味以治療。

2 病案舉例

患者劉某某,男,50歲。2022年9月7日初診。患者近2個月于某化工廠(生產物為氯仿)工作。10 d前無誘因出現身目尿黃染,現癥狀持續加重,同時伴隨乏力以及皮膚瘙癢,惡心欲嘔,厭食油膩,舌紅,苔厚微黃,脈濡。今為求進一步治療,遂來我院就診。有闌尾炎手術切除史,否認輸血;有高血壓病史;否認病毒性肝炎。2022-09-07肝功能:TBil 385.59 μmol/L,DBil 262.33 μmol/L,IBil 123.26 μmol/L,ALT 1 559.20 U/L,AST 1 141.60 U/L,γ-GT 174.10 U/L,ALP 226.10U/L,ADA 27.20 U/L,TBA 237.20 μmol/L。西醫診斷:急性肝炎(黃疸型)。中醫辨證:黃疸(陽黃濕重于熱證)。治法予利濕化濁運脾。處方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。2022-09-08肝功能:血清總蛋白測定63.10 g/L,血清白蛋白測定34.10 g/L,TBil 396.52 μmol/L,DBil 254.92 μmol/L,IBil 141.60 μmol/L,ALT 1 272.20 U/L,AST 817.70 U/L,γ-GT 150.30 U/L,ALP 217.30 U/L,ADA 26.40U/L,TBA 212.70 μmol/L。患者膽紅素持續上升,轉上級醫院行4次人工肝及相關治療,身目尿黃染較前緩解,但血清總膽紅素一直處于150 μmol/L左右。

患者欲中醫治療,2022年10月18日遂來我科就診。癥見:肝病面容,全身皮膚黏膜晦暗,雙目中度黃染,腹部脹滿不適,咳嗽咳痰,痰白質黏,白天咳嗽較明顯,口干口苦,納寐差;小便量一般,每天2 000～3 000 ml,大便1～2次/d,色黃成形軟便;舌紅,苔稍厚有裂紋,舌下脈絡迂曲,脈濡。胸前可見蜘蛛痣,撲翼樣振顫弱陽性,腹部膨隆,腹圍99 cm,移動性濁音陽性,液波振顫陽性,雙下肢輕度水腫。入院查腹水彩超示大量腹水,最大前后徑9.1 cm。肝功能:血清總蛋白測定57.1 g/L,血清白蛋白測定29.4 g/L,TBil 140.9 μmol/L,DBil 79.8 μmol/L,IBil 79.8 μmol/L。西醫診斷:肝衰竭。中醫辨證:黃疸(陰陽黃證)。治以健脾化濕通便。處方:茵陳蒿湯加味,具體用藥為:茵陳、赤芍、炙黃芪各30 g,太子參、炒麥芽、炒稻芽、白扁豆、麩炒白術各20 g,麩炒枳殼、厚樸、茯苓、大腹皮、豬苓、旋覆花各15 g,熟大黃12 g,炒梔子、大棗各10 g,桂枝5 g。共5劑,每日一劑,水煎取汁400 ml,分早晚兩次溫服。2022-10-30復查肝功能:血清總蛋白測定64.30 g/L,血清白蛋白測定29.00 g/L,TBil 83.33 μmol/L,DBil 66.99 μmol/L,IBil 16.34 μmol/L,ALT 37.70 U/L,AST 51.70 U/L,γ-GT 49.60 U/L,ALP 317.10 U/L,ADA 27.80 U/L,TBA 307.70 μmol/L。對比10月18日結果有明顯好轉,繼續服用該方藥治療。2022-11-06肝功能:血清總蛋白測定60.20 g/L,血清白蛋白測定29.50 g/L,TBil 54.52 μmol/L,DBil 46.22 μmol/L,IBil 8.30 μmol/L,ALT 35.90 U/L,AST 30.90 U/L,γ-GT 46.40 U/L,ALP 253.60 U/L,ADA 22.80 U/L,TBA 238.00 μmol/L。患者身目黃染較前明顯減退,無腹痛,飲食睡眠可,二便調。腹部稍膨隆,腹圍較前減小,為90 cm,雙下肢無水腫。2022-11-13門診隨訪,肝功能:血清總蛋白測定62.4 g/L,血清白蛋白測定31.60 g/L,TBil 43.0 μmol/L,DBil 33.9 μmol/L,IBil 9.1 μmol/L,ALT 22.5 U/L,AST 29.1 U/L,γ-GT 55.5 U/L,ALP 171.3 U/L,ADA 18.80 U/L,TBA 242.10 μmol/L。2022-12-14腹部彩超示:腹腔各間隙可見液性暗區,其中右側腹最寬約3.0 cm。現隨訪患者癥狀均好轉,未再次入院。

3 討論

本患者起病急,符合陽黃起病急驟的特點;口苦口干、舌紅有裂紋屬于熱證;但同時患者皮膚黏膜黃染色澤晦暗,屬于陰黃的表現;痰色白屬寒象。因此根據患者的癥狀和陰陽黃的辨證,可知患者病屬黃疸陽黃陰黃的過渡期——陰陽黃。治療上采取寒熱并調,祛邪和扶正相結合的原則,運用健脾化濕通便化瘀的方法,方選茵陳蒿湯加味,其中茵陳利膽退黃,是治療黃疸的要藥,它既可治療寒濕之陰黃,也可治療濕熱之陽黃;梔子可清熱燥濕,通利三焦,引邪從小便而出;大黃則涼血解毒,導瘀熱從大便出;枳殼行滯消脹,厚樸下氣除滿,助大黃蕩滯下行;赤芍散瘀止痛;旋覆花降逆止嘔;利水滲濕藥利水消腫。具體治療原則如下。

3.1 通腑瀉濁以退黃 治療黃疸當化濕利小便,然而吳又可言“退黃以大黃為專功”,若茵陳能與大黃相配伍,使黃既能從小便利,也可從大便出,則退黃效果更佳。肝衰竭的發生過程為三重打擊的結果[3]。第三重打擊即腸源性內毒素血癥[4],而導致內毒素血癥發生的其中一個因素就是內毒素的吸收增多。因此在治療上,西醫主要是從減少腸道內毒素的產生和吸收著手,選用通利大便的方法以減少大便在腸道的停留時間,及穩定腸黏膜以抵御內毒素侵害等方法[5]。內毒素血癥,在中醫上歸屬于“熱毒”范疇,中醫對于毒邪的治療,其根本治法是清熱解毒。大黃具有通腑逐瘀解毒的功效,可將毒邪從大便排出。研究也表明大黃有促進膽汁分泌的功效,增加膽汁中膽紅素和膽汁酸的含量,而大黃的退黃作用又與它促進膽紅素的排泄有關[6]。

3.2 活血化瘀以行黃 氣能行血,氣滯則瘀血內生,又或外傷致瘀,瘀血內阻,肝絡運行不暢,膽汁淤積,形成黃疸;體有黃疸,病在于肝,肝絡阻滯,氣血運行不暢,又可致瘀血形成。由此可知,瘀血既是黃疸病的致病因素之一,也是此病的病理產物。如隋代巢元方《諸病源候論》中言“血瘀在內,則時時體熱而發黃”;明代張景岳《金匱要略》中曰“四肢苦煩,脾色黃,瘀熱以行”;清代名醫程鐘齡在《醫學心悟·發黃》中指出“祛瘀生新而黃自退”;現代醫家關幼波言“治黃必治血,血行黃易卻”[7]。不同時期多個著名醫家都提出了祛除瘀血在黃疸治療中的意義。由此可知,加用活血藥物促進黃疸消退毋庸置疑。患者舌下脈絡迂曲提示著體內有瘀,使用活血藥物更是刻不容緩。《本草經疏》曰:“木芍藥色赤,赤者主破散,主通利,專入肝家血分……涼肝故通順血脈,肝主血,入肝行血,故散惡血,逐賊血……行血涼血”,說明赤芍具有涼血止血、散瘀止痛的功效。且研究表明,赤芍可通過增加膽汁分泌和運轉、提高藥物代謝酶含量、調控核受體活性以及抑制炎性因子釋放等方面治療黃疸[8]。因此,方中加用赤芍意在于此。同時,《神農本草經》中云:“大黃,味苦寒。主下瘀血,血閉,寒熱。破癥瘕積聚……”說明大黃可協助赤芍一同化瘀。并且赤芍還能夠改善肝臟微循環,阻止內毒素的重吸收[9],與大黃瀉毒作用又相合。

3.3 健脾化濕以除黃 五色對應五臟,黃疸身目小便發黃,可知脾為黃疸病位之一。黃疸屬于肝病,五行學說中木旺則乘土,結合治未病理念,當知治療肝病應顧護脾胃,正如《金匱要略》曰“見肝之病,知肝傳脾,必先實脾”。又濕邪是黃疸形成的重要原因,而脾主運化水液,因此有濕邪形成可從脾治之。案例中患者腹部膨隆、下肢有水腫以及舌苔滑膩、脈濡,提示著體內有濕。脾又主運化食物,將食物中的營養物質輸送到身體各器官組織,濡養四肢百骸,從而維持人體日常生命活動。患者疲倦乏力、納食減退,便說明脾虛失于健運,不能消化飲食水谷以及輸布所產生的精微物質。綜上所述,可以通過健脾化濕以除黃。且有研究表明,治療黃疸應用健脾溫陽法,能明顯地消退血清膽紅素以及恢復凝血酶原活動度,從而促進黃疸治愈[10]。所使用的茵陳蒿湯加減方中茯苓、白術可補中益氣健脾;炒麥芽、炒稻芽,也具健脾消食之功;茯苓、豬苓、大腹皮則可化濕。

3.4 寒熱兼顧以散黃 由于患者屬黃疸陰陽黃證,兼見陽黃和陰黃的癥狀,因此治療上要寒熱并調。大黃、赤芍、茵陳、梔子均為寒性藥物,對應治療相應的陽黃癥狀。然而陰黃是脾虛寒濕所致,寒濕凝滯可使疾病的性質向陰黃轉化加重,不利于疾病的向愈,基于此考慮,方中寒性藥物劑量占比則相對較小,再者大黃選擇熟大黃就更體現了在這一點上的謹慎性。陰黃的治療,則選擇運用溫性的藥物,既祛除本有的寒邪以散黃,又防止上述苦寒藥物傷脾,從而預防病情進一步發展。方中加入少量桂枝,取其溫通經脈、扶助陽氣的作用。正如研究表明,溫陽類藥物的早期應用,可使陰黃化的進程延緩,從而使陰黃證的出現也隨之減少[11]。此外,桂枝還具有補中的作用,使濕濁來源無由[12],斬斷黃疸形成的關鍵要點。由此可見,本著黃疸以濕邪為患的病機,桂枝在運用苦寒藥物治療陰陽黃的過程中起著預防脾胃受損的作用,從而阻止濕邪的侵犯,促進疾病的康復。

4 小結

黃疸陰陽黃證,顧名思義,患者的癥狀既有陽黃證表現,也有陰黃證表現。其治療則需兼顧陰陽、寒熱并調,既要通腑祛瘀防止郁熱致黃,又要健脾除濕加之小劑量溫陽藥物防止寒濕致黃。中醫學中并無“肝衰竭”病名,但是依據其相應的臨床表現,可將其納入“黃疸”范疇。肝衰竭陰陽黃證的治療則基于此法,選用茵陳蒿湯加味取得良好的療效,對患者意義重大,值得推廣。