盧秉久教授從“陽化氣,陰成形”理論辨治肝纖維化臨床經驗*

孫競然 盧秉久△ 孫曉寧 徐俊超

1.遼寧中醫藥大學附屬醫院肝病科 (遼寧 沈陽, 112000) 2.中國中醫科學院廣安門醫院 3.中國人民武裝警察部隊海警總隊醫院感染科

肝纖維化(LF)是一種常見的慢性肝臟疾病,臨床上無明顯癥狀及體征,病理表現以肝內纖維間質沉積、匯管區纖維組織向肝小葉內延伸及橋接纖維化為特征。LF繼發于病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病等慢性肝炎的進程中,故應積極控制肝內致炎因素,但這并不能有效減緩LF的進展,當假小葉出現時肝硬化形成,從而喪失逆轉纖維化的最佳時機,而目前也尚無療效確切的抗肝纖維化藥物[1]。肝纖維化在中醫古籍中主要記載于“氣鼓”“積聚”等篇,而歷朝歷代醫家對其說法眾多、理論百家爭鳴。

盧秉久教授為遼寧省名中醫,第六批、第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,第一批全國優秀中醫臨床人才。盧教授根據LF的中醫四診特征及發病特點,總結出本病“陽化氣不足,陰成形有余”的病機關鍵,指導臨床治療。現將其治療本病的經驗總結如下。

1 “陽化氣,陰成形”的理論內涵

《素問·陰陽應象大論篇》曰:陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形[2]。陽動則散,行氣血而化營衛;陰動則凝,斂營衛而生氣血。有學者將現代醫學的代謝觀與“陽化氣、陰成形”相類比,指出陽化氣為新陳代謝中能量代謝的具體內涵,陰成形為新陳代謝中物質代謝的具體內涵,這直接驗證了該理論的科學性[3]。肝居膈下,為陰中之少陽,其經歸厥陰、行身側,居半表半里之間。肝體陰而用陽,以陰血為體,以陽氣為用,出則助氣,入則歸血。于肝而言,“陽化氣”不足則疏泄失司,“陰成形”有余則陰血積聚。

2 “陽化氣,陰成形”視角下的肝纖維化

LF的形成并非一蹴而就,而是一個慢性、長期的病變過程。盧秉久教授認為肝纖維化的本質在于慢性肝病過程中陰陽的盛衰變化、“化氣”與“成形”功能的動態平衡。

2.1 “陽化氣”不足是LF的前提條件 肝依賴陽氣疏泄氣機、溫煦肝體,所以有“用陽”之說。從現代醫學視角出發,肝炎發生的關鍵機制在于致炎因子生成以及肝細胞與肝竇間物質交換障礙,因此,陽不足則肝臟物質交換與代謝的動力不足,長此以往,肝臟內蓄積大量的細胞外基質成為纖維間隔形成的物質基礎。另一方面,在陽氣溫煦、推動的作用下,肝臟氣血調暢,肝絡得養,如陽不足則氣血凝滯、氣機不暢,久而久之,疏泄不及、生聚化積。綜上,盧秉久教授總結出LF在肝炎階段的病機實質為“陽化氣”不足。葉天士以“風木之臟、內寄相火、其性剛強、主升主動”論述肝臟生理特點,而盧教授認為,肝氣調暢為一身氣機調達之根本,陽為化氣之根本,陽不足則疏泄不足。肝失疏泄則脾失升降,氣機壅塞中焦,水谷難化,氣血生化乏源,肝絡失養,發為脅痛;或有濕邪泛溢,郁而化熱,熏蒸肝膽,發為黃疸。盧秉久教授認為,肝氣舒則肝陽得運,肝陽充則肝氣有源,陽氣相得則氣滯、血瘀、痰濕等標實之證無以壅聚肝絡。

2.2 “陰成形”有余是LF的發病基礎 在“陽化氣”不足的前提下,痰濕、血瘀等有形實邪凝聚肝絡而致肝體失于柔潤,同樣地,膠原蛋白、細胞外基質的沉積也成為LF形成的重要物質基礎,盧秉久教授認為“陰成形”有余為該階段的病機實質。陰者,有寧靜、涼潤之作用,陰得陽助則能動,陰得陽化則不寒,此處之陰指肝脈之陰血,亦指代瘀血、痰濕等陰邪。盧秉久教授指出在LF的過程中,“陽化氣”不足為先聲、“陰成形”有余為基礎,二者共同存在、相互影響。隨著疾病的進展、炎癥的持續及纖維間質的不斷沉積,陰血無所溫煦,積聚于肝絡,肝絡郁塞不通則陽氣不得發散,加速LF的進展。

3 肝纖維化的病因病機

3.1 陽虛陰積、肝絡不榮 西醫學認為肝實質炎癥是LF發病的必要前提,其誘因呈多樣性[4]。中醫各家對肝纖維化的論述多歸于“積聚”。《醫宗必讀》中有“積之成者,正氣虧虛而后邪氣踞之”,指出其病理特點以正氣虧虛為本、外感六淫或七情內傷之邪為標,導致氣滯血瘀、肝絡不通、久而壅塞化積生聚的本虛標實之證[5]。盧秉久教授結合多年臨床經驗提出,陽化氣不足、陰成形有余為LF的病機關鍵。氣為陽之所寓、血為陰之所載,陽虛氣化無能而血行不暢,陰積瘀于肝絡則絡脈壅塞,久之肝絡失養、絡虛不榮,故陽虛陰積、肝絡不榮是本病發病的根本因素。

3.2 正虛邪實、氣虛血阻 《諸病源候論》曰“諸臟受邪,初未能成積聚,留滯不去,乃成積聚”之說,可見由陽化陰、由氣入血、由實轉虛是LF的發展規律。盧秉久教授指出,本病以正虛為本,邪實為標,氣虛與血阻視為正邪的外在表象,正氣不足則無以祛邪于外,陽氣虛衰則肝絡失溫、血脈失養。盧教授認為邪實非外感邪氣,而是因肝氣疏泄無能導致的氣聚、血積和痰飲,邪實盛則氣機難疏泄、肝絡難調達、陰血難運行。

4 LF的治則治法

盧秉久教授基于LF陽化氣不足、陰成形有余的病機特點,根據“結者散之,留者攻之”的治療思路,將陰陽同調、氣血同治作為治療本病的總體原則。

4.1 疏肝與柔肝并施、扶正與祛邪兼顧 LF以肝絡失和為本質,故當行疏肝和絡、柔肝養血之法以治其根本。盧秉久教授認為,疏肝和絡的關鍵在于治氣,氣為肝疏泄機能的原動力,氣行則血行、血行則絡安。盧教授認為治氣應順應其臟腑氣機特點,肝居東方主升,疏泄肝氣當選辛散之品,以助肝木復其升發功能。為防止肝氣升發太過,盧教授常選用甘溫之品補益肺脾之氣,其意有二:一者培脾氣以防肝氣橫逆,二者補肺氣應其肅降之機,左升右降,防止肝氣升發太過。肝氣暢達則血脈通利,肝絡得養則肝臟剛柔有度。盧教授指出,治血先治氣、柔肝先開郁,在氣機調順的前提下,應用理血祛瘀之品以柔肝和絡,為氣機恢復提供物質基礎。基于上述理論,盧秉久教授自擬扶正化纖方“人參、柴胡、郁金各10 g,丹參15 g,三七3 g”治療LF,方中人參扶助正氣、補脾肺之氣,正氣充盛方能祛邪于外,其主要成分人參皂苷具有明顯的抗氧化、抗纖維化的作用;柴胡、丹參均入肝經,一者行氣,一者活血,柔肝絡、理肝血、行肝氣、散肝郁,柴胡散無形之氣滯、丹參消有形之血瘀;三七性溫,郁金性寒,二者寒溫并用,共入肝經,二藥相合行氣活血、逐瘀止痛之力彰,為治標之首要。五藥相配,標本同治,扶正祛邪兼顧、行氣活血并重。盧秉久教授在多年的臨床實踐中,發現該方對于肝纖維化患者確實有效。

4.2 巧用辛香輕劑,意在輕可去實 “芳香”獨立于四氣五味之外,大多具有辛溫走竄的特性,在LF治療中該類藥物的主要功效為芳香理氣、芳香解郁、芳香活血[6]。芳香之味,其性質向上向外,其特征為發散。與辛味藥物相比,芳香類藥物藥力緩而藥性急,在氣郁、瘀血、痰濕的治療中均有較好的療效。已有研究證實,薄荷等具有芳香特性的藥物具有明確的舒張血管內皮的作用,初步驗證了“輕可去實”理論在LF中的應用[7]。盧秉久教授提出,治療氣郁、血瘀明顯的LF時應少佐薄荷、連翹、青蒿等藥物,取其藥性,引諸藥上行走竄,放大全方的行氣活血功效,起到畫龍點睛的作用。“輕可去實”一詞源于南北朝徐之才的《藥對》一書,原意指應用輕宣發散藥物祛除病邪。隨著中醫理論研究的不斷深入,輕可去實被賦予了更多的理論內涵。盧秉久教授認為,針對LF清陽難升、濁陰易斂的特點,治療中應貫徹用藥三“輕”、疏解一“實”。一輕為性味輕,質宜輕不宜重,味宜薄不宜厚,性宜升散不宜沉降;二輕為藥量輕,量宜輕不宜重,方宜簡不宜繁,量輕則力專;三輕為用藥輕靈,在方中加用一兩味質輕芳香之品,使整方靈動、活潑,以此撥動氣機,以散實邪;一實為有形之實邪,氣血郁結而積聚于肝,盧秉久教授稱其為“肝實”,芳香之品清揚開泄,助諸藥行氣活血之勢,發揮泄實、散實的作用。

5 驗案舉例

患者,男,56歲,2022年4月3日初診。主訴:肝區脹悶不適1年,加重2周。患者2001年確診慢性乙型肝炎大三陽,確診后應用恩替卡韋抗病毒治療至今。1年前,患者無明顯誘因出現肝區脹悶不適,就診于中國醫科大學附屬第一醫院,肝臟FibroScan提示肝臟硬度13.5 kPa,病理診斷為乙型病毒性肝炎伴纖維化(G2S3),予水飛薊素膠囊治療,療效欠佳。刻下證見:肝區輕度壓痛,無叩擊痛,倦怠乏力,納差,大便秘結,2～3日一行。舌質暗紅,苔白稍膩,脈沉弦。既往史:慢性乙型肝炎21年。理化檢查:肝功能正常,肝臟超聲回報肝實質回聲粗糙不均,肝裂稍增寬。西醫診斷:慢性乙型肝炎,肝纖維化;中醫辨證:陽虛陰結、氣虛血阻,治法:益氣活絡、養血柔肝,方藥組成:人參、柴胡、郁金、薄荷、連翹、川芎、延胡索、川楝子、炙甘草各10 g,丹參、雞內金各15 g,三七3 g。15劑,水煎服,每日一劑。

2022年4月19日二診:服藥后患者肝區疼痛明顯減輕,僅在饑餓時偶感肝區不適。舌質紅,苔白稍膩,脈沉細。上方去川楝子、延胡索,加焦三仙各10 g。20劑,水煎服,每日一劑。

2022年5月12日三診:服藥后患者肝區無明顯不適。舌質紅,苔白,脈沉細。上方去川芎、薄荷,加路路通、絲瓜絡各10 g。20劑,水煎服,每日一劑。

2022年6月5日四診:患者已無不適。舌質淡紅,苔薄白,脈弦。當日肝臟超聲僅回報肝臟實質回聲略粗糙,為鞏固其療效以三方繼服21劑。

按語:年逾花甲之人,陽氣化生乏源,又因肝病日久,肝絡失養,氣虛則陰血瘀滯肝絡、積聚成形,故見肝區脹悶疼痛。腎陽不足、氣的溫煦推動功能減弱,故見大便不利、秘結腸腑。舌質暗紅,苔白稍膩,脈沉弦,為陽虛陰積、氣虛血阻之象,其本虛而表實。故治以益氣活絡、養血柔肝。以扶正祛邪兼顧、益氣活血并行的扶正化纖方加減治療。以人參為補氣之魁首,培補脾肺、益氣以助行血;丹參、川芎活血化瘀;三七、郁金寒溫并用,逐瘀通絡;延胡索、川楝子疏肝行氣止痛;薄荷、連翹芳香開泄,提振諸藥調氣和血之功;雞內金、炙甘草補脾健運,使攻補不傷正。二診時去川楝子、延胡索以防疏泄太過,加焦三仙意在理氣助運。三診時慮其肝氣已調達,故去升散走竄之川芎、薄荷,以防耗氣之虞,加路路通、絲瓜絡取象比類,取其“通調”之意,通暢肝絡。四診時諸癥皆除,故以前方續服,以觀其變。

6 小結

LF作為一種暫無療效確切治療手段的疾病,中醫在治療該病方面有著獨特的優勢。盧秉久教授認為陽化氣不足,陰成形有余為病機關鍵,強調陽虛陰積、氣虛血阻。臨床治療上疏肝與柔肝并施、扶正與祛邪兼顧,陰陽同調、氣血同治。同時主張少佐芳香開泄之品以輕可去實,事半功倍。