新疆維吾爾自治區南疆地區結核病防治工作實施現狀的定性評價
——基于扎根理論的質性訪談

包亮亮 王新旗 張燕 曹明芹

2012年起,新疆維吾爾自治區(簡稱“新疆”)建立起以“疾病預防控制機構負責規劃管理、疫情監測與處置等,非定點醫療機構負責初篩轉診,定點醫療機構負責確診治療,基層醫療機構負責患者督導管理”的“三位一體”新型結核病防治服務體系,先后出臺了一系列措施保障體系的順利運轉。2018年,為落實傳染源主動發現和早發現策略,開始采取“普查普治、應治盡治、住院收治”的防治策略,將結核病篩查工作納入全民健康體檢,開展15歲及以上新疆籍人員胸部X線篩查,基本實現戶籍人口結核病主動篩查全覆蓋;為管理治療傳染源,實行傳染性肺結核患者住院治療,全疆縣級及以上結核病定點醫院100%具備了分子生物學檢測能力;為提高患者服藥依從性,利用基本公共衛生經費推進“集中服藥+營養早餐”政策,基層醫療衛生機構設置營養早餐點5000余個;落實門診100%、住院90%、耐多藥患者大病統籌和大病保險政策,建立并完善政策保障長效機制。至此,全疆逐步探索出一套符合新疆實際的結核病“防、治、管、保”的管理模式[1]。

扎根理論研究法是由美國學者于1967年提出的一種質性研究方法, 其強調在對數據不斷收集提煉的基礎上逐漸建立新的理論,自下而上構建理論,通過采用持續比較法,發現現在的社會模式及所感興趣的領域隱藏的結構,更能進一步形成概念化的問題[2]。本研究采用半結構式面對面個人訪談,對南疆四地州從事結核病防治相關工作人員進行調查,分析、反饋與提煉南疆地區結核病防治工作的實施效果、存在的問題及合理化建議,為促進新疆結核病防治工作的完善和可持續發展提供決策依據。

資料和方法

一、訪談對象

采用系統隨機抽樣的方式,選擇在南疆四地州(阿克蘇地區、和田地區、喀什地區、克孜勒蘇柯爾克孜自治州)從事結核病防治工作的相關工作人員27名進行訪談。納入標準:(1)從事結核病防治相關工作年限至少1年;(2)熟悉本崗位結核病防治工作職責;(3)知曉南疆地區結核病防治工作實施效果并能客觀評價。受訪者數量的確定按照理論飽和原則進行,即抽取樣本直到新抽取的樣本不能提供新的信息為止,也就是達到“理論飽和”狀態[3]。

二、研究方法

根據研究目的,查閱相關文獻和解讀結核病防控政策,初步擬定訪談提綱后,對2名結核病防治工作人員進行預訪談,以發現訪談提綱的不足,并對訪談提綱進一步修訂,再次咨詢專家后確定最終版訪談提綱。本研究以南疆地區結核病防治工作為切入點,有針對性地定性探討與關注南疆地區結核病防治工作實施后產生的效果、存在的問題,并提出合理化的意見與建議。

本研究采用半結構式、直接訪談形式進行資料收集,訪談者經過專業質性研究培訓,熟悉訪談技巧。面對面訪談地點選在安靜無人的辦公室或會議室,保證全程無干擾。受訪者提前熟悉訪談提綱內容,訪談開始前將本研究的目的和意義告知受訪者,受訪者均在自愿的基礎上接受錄音訪談。錄音資料保密,每次訪談時間為20～30 min。

三、資料分析

研究者在訪談結束后反復聽取錄音,將訪談錄音逐字逐句轉錄為文字,對所有訪談資料記錄及錄音進行閱讀分析。采用主題框架分析法對訪談資料進行分類匯總分析。使用定性分析軟件Nvivo 12.0對訪談資料進行轉錄、編碼、歸類、精簡,提取訪談分主題。為保證編碼質量,由2位編碼員對訪談內容獨立編碼,對各自總結的訪談結果進行校對與合并,保證訪談內容的準確性與一致性,形成最終的編碼結果。

訪談資料采用扎根理論方法進行深入分析。扎根理論是一種定性研究范式,其核心思想是從收集到的原始材料中歸納出經驗,然后概括并上升為理論。基本操作流程分為三步,即:一級編碼(開放式編碼)、二級編碼(主軸編碼)、三級編碼(核心編碼)。根據以上步驟對原始資料進行閱讀和分類,構建理論的相關概念和范疇,進而凝練出核心概念和范疇及其相互聯系,最終形成理論模型,深度解釋與映射現實問題[4]。

四、質量控制

訪談人員均進行統一培訓,并經訪談對象同意后采用現場筆錄及錄音方式,保證原始資料記錄的完整性和準確性。訪談人員須排除個人判斷和主觀因素,以保證資料分析結果的準確性和客觀性。

結 果

一、基本情況

訪談對象共納入27名,其中,疾病預防控制中心工作人員8名(29.6%)、結核病定點醫院工作人員14名(51.9%)、基層醫療機構工作人員5名(18.5%);男性9名(33.3%)、女性18名(66.7%);年齡范圍30～50歲之間有21名(77.8%);大專及以上學歷21名(77.8%);中級及以上職稱者14名(51.9%);從事結核病防治工作5年及以上者16名(59.3%),均從事結核病防治管理、患者管理、患者診治等工作。

二、訪談結果

利用扎根理論研究方法,資料分析過程分為3個階段完成。編碼過程利用Nvivo 12.0輔助完成,通過自下而上的歸納過程,最終形成類屬關系的三級節點。開放式編碼的概念類屬來源于訪談文本,基于扎根理論的“本土化”原則,對概念類屬的命名完全采用文獻中的原文。通過對27份訪談文本進行梳理、編碼,利用NVivo 12.0對文本信息進行編碼,提煉263個三級節點,將263個三級節點歸納為15個二級節點,對這15個二級節點進行提煉和整合,得到成效、問題、建議三個一級節點。見表1。

(一)南疆地區結核病防治工作取得的成效

在訪談結果中,南疆地區結核病防治工作取得的成效主要提及主動發現、集中服藥+營養早餐、全民體檢+重點人群篩查、醫保報銷、自治區技術幫扶、“三位一體”模式幾項政策。實施將結核病胸部X線攝片(簡稱“胸片”)篩查納入全民健康體檢,對既往肺結核、肺結核患者密切接觸者、高齡老人、合并糖尿病或HIV感染合并肺結核患者、學生等重點人群的篩查可以及早發現隱藏在社會面中的病例,“全民體檢篩查可以發現很多結核病患者和一些復發患者”從而有效切斷傳染源。對處于傳染期的結核病患者采取住院治療,可以有效阻斷結核病在社會面中繼續傳播,如在訪談中有超過50%的防治人員提到“我覺得結核病患者住院治療這個政策特別好,最大的進展就是有效阻斷了傳染源”;同時,住院治療能在患者出現藥物不良反應時及時監測并合理處置,如在訪談中防治人員提到“結核病的藥物不良反應大,住院治療后可以對患者進行實時監管,出現不良反應及時處置”,多數防治人員也認為“規范治療,患者在監督下服藥,能夠提高依從性”“肺結核患者住院治療能夠提高患者依從性,有效提高治愈率”。居家社區治療活動性肺結核患者在住院治療結束后,在基層醫療機構結核病專干監督下集中服藥,得到了基層結核病專干的認可,“我覺得集中服藥很好,可以讓患者在監督下服藥,提高患者的依從性”,能夠保證患者完成整個療程的用藥。服藥結束后發放免費的營養早餐,“營養早餐可以為患者提供基本營養,患者的恢復比較快”。南疆四地州結核病防治人員都提到“自治區開展結核病技術幫扶為我們閱片、診斷疑難病例、現場培訓,提高了我們的水平”,并且都認為“通過自治區技術幫扶,我們的結核病防治工作是越來越規范、越來越好,包括給我們現場指導,對我們幫助特別大”。疾病預防控制中心結核病防治人員則贊同“‘三位一體’的防治模式能夠通過各級機構的聯動,把結核病防治服務體系從基層到醫療機構有效銜接配合好,所以說是非常適合疫情高發區域的防控模式,也希望能夠進一步完善和推進下去”的觀點。大部分地區實施“門診患者100%報銷,住院患者90%報銷”的政策,“患者幾乎可以免費治療”“能夠為患者提供免費的食物,為他們減輕負擔”,很大程度上減輕了患者經濟負擔,不僅如此,也“提高了患者接受治療的意愿”。

(二)南疆地區結核病防治工作存在的問題和不足

疾病預防控制機構結核病管理人員及定點醫院相關工作人員指出了在全民體檢及重點人群篩查中出現的問題:“全面體檢的質量一般不高,沒有在醫院體檢那么詳細和認真,拍胸片機器的質量、醫生的水平都不一樣,進行全面體檢后還存在漏診的情況”“在篩查過程中采痰、看片子的村醫和結核病專干水平不足,對患者確診存在一定的影響”“缺點是全民體檢發現的疑似患者能否及時得到相關的診斷、排查”。結核病患者在住院治療期間應適當活動,既是為了患者能增強抵抗力,也是考慮患者住院期間保持良好心情,住院治療點的醫護人員認為“存在不足是住院期間患者活動區域有限,容易產生抵觸心理,建議提供一些活動器材,適當鍛煉身體”。對于每季度開展的結核病防治現場技術指導與幫扶,“不足就是每次技術幫扶組開展幫扶時間緊”,無法保證每個基層醫療機構都能高質量的開展。訪談中提到,“鄉鎮衛生院的問題是人員配備比較欠缺,沒有足夠的結核病防治力量,而且工作壓力較大,工作任務相對繁重”“目前的問題是經費特別少,無法滿足結核病管理過程中村醫的工作需求,工作量大、經費少”;也存在能力水平不足的問題:“基層定點醫院的問題是人員的診斷能力、實驗室的檢測能力和實際工作要求存在一定差距”“我覺得在營養早餐方面,質量和營養搭配做的不夠好”“在患者住院、門診醫保報銷時出現新技術、相關藥品、檢查項目未能及時納入醫保系統的情況”“精準診斷結核病需要不斷更新先進的分析技術,對于這些新的技術在醫保報銷時會存在不能及時報銷的情況”。

(三)優化南疆地區結核病工作提出的建議

在主動篩查工作開展之前,“建議能把基層結核病防治工作人員集中規范化培訓,提高篩查質量”;住院治療點的醫護人員建議“能給患者提供一整天的餐食,同時也要提高飯菜的質量、營養搭配均衡”“比如在住院治療區域的基礎建設和設施上還有待于進一步完善”;疾病預防控制機構結核病管理人員及定點醫院相關工作人員提到“需要對基層村醫和結核病專干進行業務上的加大培訓和指導”;在自治區技術幫扶方面,結核病防治工作人員也提出了自己的訴求,“希望經常多給我們技術指導,再加上培訓的頻次增加一些”“能讓基層結核病相關工作人員有多一些機會到上級單位長時間的培訓和學習”“非常感謝技術幫扶組,對于我們的工作有很大的幫助和提升,可以考慮與專家組開設遠程交流”。基層結核病專干及治療點的醫護人員認為,結核病傳染性強,工作內容存在一定風險,提出“對醫護人員開展定期的結核病檢查”;其他崗位結核病防治人員提出“基層的醫護人員對患者做隨訪是有補助的,其他相關人員沒有補償,需要改進的地方是建議對疾病預防控制中心的結核病防控相關工作人員在下鄉督導和隨訪時有一定的補償”“村醫不了解結核病患者相關的檢查,服藥過程中藥物不良反應的處置,希望今后重點進行村醫診斷治療方面的培訓”。關于新技術難以在醫保中報銷的問題也有人談到“希望能盡快完善系統,保證結核病患者的報銷能夠正常”。

討 論

新疆結核病疫情呈現“三高一低”(即感染率高、患病率高、農村疫情高、年遞降率低)的態勢。新疆各地之間結核病疫情不平衡,南疆四地州各縣、市報告發病率高,疫情重[5]。近10年來,新疆采取了一系列政策和措施控制結核病疫情,但如何實現結核病疫情的快速下降,更加規范管理和治療患者,仍然需要各方的努力[6]。

主動發現對于降低結核病疫情具有積極作用,發現并治療傳染性結核病患者仍然是目前結核病防控策略的核心措施。新疆將結核病篩查納入全民健康體檢,將結核病篩查范圍擴大到15歲及以上人群,以此來主動發現患者,做到結核病篩查全人群覆蓋。篩查后,結核病患者發現數量明顯上升,至2020年8月,新疆全部地區已累計實施結核病篩查1876.83萬人,其中,南疆四地州累計實施結核病篩查1111.15萬人,2018年新疆結核病報告發病率達到最高點,為304.9/10萬[7]。也有研究表明,在肺結核患病率相對較高的地區進行主動篩查,可提高患者發現率,更利于早期發現癥狀不明顯、尚未主動尋求診斷的患者[8]。但在開展主動發現篩查過程中也存在體檢質量不高、結核病漏診及疑似患者未及時得到進一步診治的情況,這可能與進行結果診斷的基層醫生技術水平有關,建議加大對基層結核病防治工作人員集中進行業務規范化培訓,以提高篩查質量。提高結核病患者發現水平,加大重點人群防治力度,根據各地實際情況因地制宜、分類指導,加強結核病高發地區結核病防治的技術支持力度;對學生、老年人、結核病并發HIV感染等重點人群實施結核病主動篩查措施,加強結核病患者發現和管理。

2020年,新疆14個地(州、市)肺結核治療成功率較2016年增長至90%以上[9]。通過實施涂陽肺結核患者住院治療,使更多的傳染性肺結核患者得到住院治療,對于降低傳染性、控制結核病的傳播,提高患者治療依從性有很大幫助[10]。住院治療期間,一是患者容易產生抵觸心理,二是患者活動區域有限,這也會導致患者治療服藥依從性降低,所以,除了患者管理還需要在人文關懷上加大工作力度,建議在住院治療點的基礎建設和設施上進一步完善,提供一些活動器材,方便患者進行適當的休閑娛樂及身體鍛煉。

社區衛生服務機構是結核病防治網絡的重要組成部分,世界衛生組織推薦的直接面視下短程督導化療(DOTS)是我國結核病患者督導管理的主要模式[11]。中國結核病患者治療管理的數據顯示,由村醫對結核病患者進行直接面視下督導服藥,患者的治療依從性高,治愈率和治療成功率均明顯提升[12];通過建立村級“集中服藥+營養早餐”點,督促患者集中服藥并提供免費營養早餐的結核病診療服務模式,讓結核病患者集中、定點、定時、規范服藥,提高其治療依從性,既能防止患者漏服、誤服,又能彌補因疾病所致消耗的營養,可以有效幫助結核病患者治療和康復。在居家社區治療期間,對于接受集中服藥這項舉措,患者都表示贊成與支持,但在營養早餐方面,認為質量和營養搭配做的不夠好,提出最好能提供一整天的餐食,同時,也要提高飯菜的質量、營養搭配均衡。應加大政府投入力度,制定宏觀衛生政策,規范傳染源管理,實施患者關懷措施,強化落實感染控制措施,加強結核病傳染源管理,提高治愈率,減少結核病在社區的傳播。

“三位一體”模式是一種新的疾病防治體系,其優點在于能夠在政府的主導下,由各地疾病預防控制中心進行技術政策制定、信息管理、防治措施制定等,能使醫院的技術優勢、經驗優勢、檢測技術及設備優勢得到充分的發揮[13],這樣能夠使整個地區的疾病治療水平得到有效提高,且能夠規范診療工作,有效降低疾病的發病率,提高治愈率,有助于防治工作質量的提升,確保為患者提供全程優質的防治服務[10]。目前存在最大的問題是基層結核病防治人員配備不足,工作壓力大、任務繁重,診療水平與實際工作要求還存在一定差距。要解決目前狀況,必須要提高結核病防治隊伍建設水平,一方面隊伍的人員配置要滿足工作的需要,加大政策支持力度,吸引高素質人才;另一方面要對從業人員增加業務培訓和督導力度,因地制宜,綜合采用不同人才培養模式,提高結核病防治基本隊伍的人員素質和工作能力。解決結核病防治工作人員不穩定問題,制定相關配套政策以解決結核病防治工作人員考核、經濟效益、身體健康安全等問題[14]。除此之外,還需完善服務體系建設:落實結核病定點醫療機構準入制度,推行結核病患者關懷措施,實施以患者為中心的服務模式,切實落實分級診療,規范醫療機構診療和管理,實現結核病“三位一體”防治服務模式和“防、治、管”無縫銜接。

減輕結核病患者經濟負擔,可以提高患者完成住院治療療程的依從性,降低結核病的社會感染風險。新疆落實活動性肺結核門診報銷100%、住院報銷90%、耐多藥肺結核治療費用納入大病保障,實行實報實銷政策。同時,還將13項肺結核診療項目全部納入基本醫保目錄,并對貧困患者給予低保或民政救助政策,極大減輕了患者的負擔,有效避免肺結核患者因病致貧、因病返貧。精準診斷結核病需要不斷更新先進的分析技術,對于這些新型診斷技術在醫保報銷時會存在延遲和不能及時報銷的情況,這可能是由于醫保系統的滯后所導致的。筆者建議,一是將國家技術規范推薦使用的所有抗結核藥物納入基本醫保甲類報銷目錄,提高報銷比例;二是拓展醫療救助對象的范圍,將低收入家庭肺結核患者、因病返貧致貧肺結核患者納入其間;三是建立肺結核特別是耐藥肺結核的醫藥費豁免制度。其次,因地制宜穩步推進地方兜底政策,由地方政府牽頭協調財政、衛生、醫保和民政等相關部門,整合中央財政補助資金、醫療保障、社會救助、慈善幫扶、商業保險和地方財政等資源,落實醫保政策、兜底政策,輔以交通和營養補助、誤工補助等,最大程度減輕患者負擔,做到應治盡治。

南疆地區實施新型肺結核防治工作后,患者發現的方式、數量和患者治療管理情況均有大幅改觀,南疆四地州肺結核報告發病率從2018年的610.00/10萬下降至2020年的204.52/10萬,肺結核報告發病率降幅達64.0%,《“十三五”全國結核病防治規劃》11項工作指標得到了明顯改善。新形勢下,仍需不斷完善和充實新疆“三個最大”(最大程度地發現患者,最大限度地擴大干預工作覆蓋面和最大程度地提高治療工作質量)防治模式[9]。要為結核病防治提出科學有效的策略和路徑,切實控制結核病的發生與傳播,在新疆早日實現“終止結核病流行策略”的目標[15]。

本研究基于訪談文本探討南疆結核病防治工作開展的實際效果,訪談對象涵蓋了疾病預防控制中心、定點醫院、基層醫療機構的工作者,結核病防控人員整體對防控工作的實施給予高度的肯定,但結果可能存在一定的主觀性,如果結合反映實踐效果的客觀數據指標進行分析,將使分析結果和研究結論更全面、客觀。此外,如果能結合工作人員及患者滿意度調查,也有利于增加數據的客觀性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻包亮亮:醞釀和設計實驗、實施研究、分析/解釋數據、起草文章;王新旗:實施研究、對文章的知識性內容作批評性審閱、行政/技術/材料支持;張燕:采集數據、分析/解釋數據;曹明芹:醞釀和設計實驗、對文章的知識性內容作批評性審閱、指導