高負(fù)擔(dān)地區(qū)肺結(jié)核密切接觸者中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者預(yù)防性治療接受意愿及影響因素研究

張靜 付若楠 王森路 馮建宇 張玲 古麗娜·巴德爾汗 祖力卡提阿衣·阿布都拉 王新旗

結(jié)核病是一個重大的公共衛(wèi)生問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),2022年全球登記報告的結(jié)核病患者(包括新發(fā)和復(fù)發(fā)患者)1060萬例,估計有130萬例患者死于結(jié)核病[1]。2015年至2022年,全球結(jié)核病患者死亡例數(shù)凈減少19%,遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織“終止結(jié)核病策略”到2025年減少75%的里程碑[1]。傳染性結(jié)核病患者的密切接觸者是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染[2]和結(jié)核病發(fā)病的高危人群[3-4],每2個接觸肺結(jié)核患者的家庭中就有一個有結(jié)核分枝桿菌潛伏感染[5]。世界衛(wèi)生組織提出約有1/4的世界人口(20億)潛伏感染結(jié)核分枝桿菌,在潛伏感染者中,結(jié)核病再激活的估計終生風(fēng)險為5%～10%,容易發(fā)展為活動性結(jié)核病[1]。既往研究表明,針對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染人群開展預(yù)防性治療可以實現(xiàn)60%～90%的保護(hù)效果[6], 世界衛(wèi)生組織提出2035年在全球終止結(jié)核病的流行,結(jié)核病預(yù)防性治療是該策略目標(biāo)得以按期實現(xiàn)的關(guān)鍵干預(yù)措施之一[7]。本研究選擇新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病疫情高負(fù)擔(dān)地區(qū)阿克蘇地區(qū)為研究場所,對結(jié)核病患者進(jìn)行接觸者調(diào)查確定結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者,并對其進(jìn)行預(yù)防性治療意愿調(diào)查,以探索影響因素,以期有效地控制地區(qū)結(jié)核病疫情,遏制結(jié)核病危害并有效降低結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險。

對象和方法

一、研究對象

選取新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病疫情高負(fù)擔(dān)地區(qū)阿克蘇地區(qū)烏什縣、阿瓦提縣2021年8月1日至2022年12月31日確診的3023例肺結(jié)核患者作為指示病例,對指示病例的6407名密切接觸者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查,最終將529例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者納入研究對象。

研究對象排除結(jié)核病的既往和現(xiàn)患患者;指示病例為耐利福平和(或)耐異煙肼的肺結(jié)核患者;妊娠、哺乳期婦女或2年內(nèi)準(zhǔn)備妊娠的婦女;嗜酒、吸毒者;因精神障礙、聾啞殘疾等無完全行為能力者;不能配合試驗或不能配合完成問卷調(diào)查者。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心倫理委員會審查批準(zhǔn)(編號:2021-010),所有研究對象均經(jīng)知情同意。

二、相關(guān)定義

1.指示病例:研究現(xiàn)場確診的痰涂片、痰培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測陽性且利福平和異煙肼均敏感的肺結(jié)核患者。

2.密切接觸者:在指示病例被確診前3個月至開始治療后14 d,與其共同生活在同一居所內(nèi)超過7 d的家庭內(nèi)密切接觸者,或與指示病例在同一密閉空間連續(xù)接觸8 h或累計接觸≥40 h者。

3.結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者:指機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌抗原有持續(xù)性的免疫應(yīng)答,但沒有活動性結(jié)核病臨床證據(jù)。有明確的傳染性肺結(jié)核患者接觸史,結(jié)核分枝桿菌潛伏感染檢測陽性,且排除活動性結(jié)核病。

三、研究方法

應(yīng)用橫斷面研究的流行病學(xué)方法,對本研究中指示病例的密切接觸者進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌潛伏感染篩查,判定為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的進(jìn)行預(yù)防性治療接受意愿問卷調(diào)查。

(一)研究對象篩選流程

1.密切接觸者篩查:對本研究中納入的指示病例進(jìn)行入戶調(diào)查,找到其密切接觸者,對這些密切接觸者進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(使用50 IU的TB-PPD試劑,生產(chǎn)企業(yè):北京祥瑞生物制品有限公司)、肺結(jié)核可疑癥狀篩查和胸部影像學(xué)檢查,對PPD檢測結(jié)果陽性并且有肺結(jié)核可疑癥狀或胸部影像學(xué)檢查結(jié)果異常者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測以排除結(jié)核病。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):結(jié)核分枝桿菌感染檢測陽性結(jié)果判定參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[8]和《中國結(jié)核病預(yù)防性治療指南》[9]相關(guān)要求執(zhí)行。

結(jié)核菌素皮膚試驗結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn):硬結(jié)平均直徑<5 mm或無反應(yīng)為陰性(-);硬結(jié)平均直徑≥5 mm 為陽性,其中5～10 mm為一般陽性(+),10～15 mm為中度陽性(++),≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性(+++)。

(二)問卷調(diào)查

通過咨詢專家并查閱文獻(xiàn)[10-13]制定調(diào)查問卷,由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者說明研究內(nèi)容和意義,并簽署知情同意書進(jìn)行面對面調(diào)查,調(diào)查員與被調(diào)查者需做好個人防護(hù),18歲以下研究對象由其監(jiān)護(hù)人陪同完成答卷。問卷調(diào)查內(nèi)容包括:(1)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者社會人口學(xué)基本信息,即年齡、性別、職業(yè)、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住環(huán)境等;(2)生活習(xí)慣,包括吸煙、飲酒等;(3)肺結(jié)核接觸史,包括與肺結(jié)核患者是否共同居住等;(4)健康狀況,包括有無接種卡介苗等;(5)是否愿意進(jìn)行預(yù)防性治療;(6)拒絕預(yù)防性治療的原因。

四、質(zhì)量控制

研究對象選取嚴(yán)格依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),以保證研究的順利進(jìn)行和結(jié)果的可信性。對參與研究的調(diào)查人員嚴(yán)格培訓(xùn)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。面對面開展問卷調(diào)查,現(xiàn)場調(diào)查者、核查者雙人簽字,回收問卷資料后做好復(fù)查、復(fù)核工作,對于問卷缺失部分,通過預(yù)留的聯(lián)系方式及時聯(lián)系被調(diào)查者進(jìn)行完善。調(diào)查問卷由專人進(jìn)行編碼核對,數(shù)據(jù)采取雙錄入實時檢驗,保證調(diào)查問卷的真實可靠性。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件和R 4.2.3進(jìn)行統(tǒng)計分析。對數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯核查和清理。計數(shù)資料以“構(gòu)成比/百分率(%)”描述,組間差異的比較采用χ2檢驗;對所有自變量指標(biāo)進(jìn)行多重共線性檢驗,選擇結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預(yù)防性治療接受意愿為因變量,采用在單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量,根據(jù)因變量分布類型為二項分布,選擇binomial-logit鏈接函數(shù)進(jìn)行廣義線性建模,將單因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入主效應(yīng),將P<0.2的其他因素納入因子控制混雜,分析新疆結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者預(yù)防性治療接受意愿情況的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究納入的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者共529例,發(fā)放問卷529份,回收有效問卷516份,有效回收率為97.54%。其中497例愿意接受預(yù)防性治療,接受率為96.32%。

516例結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者中,女性275例(53.29%),男性241例(46.71%);中位年齡為38歲;文化程度偏低,初中及以下占85.47%;職業(yè)以農(nóng)牧民為主,占67.05%;已婚人數(shù)415例,占比較高(80.43%);家庭人均年收入以小于2萬元人群占比較高,為208 例(40.31%);258例(50.00%)與結(jié)核病患者共同居住;居住房屋類型以平房為主,占87.79%;接觸者類型多為家庭內(nèi)接觸,共306例(59.30%)。具體見表1。

表1 不同特征結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預(yù)防性治療接受意愿情況

二、預(yù)防性治療接受意愿單因素分析

對各特征指標(biāo)進(jìn)行單因素分析,在人口特征因素中,不同接受意愿結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的文化程度、家庭平均年收入差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在生活習(xí)慣因素中,飲酒因素的P值等于0.070,屬于提示

因素;在居住環(huán)境因素中,居住房屋類型差異有統(tǒng)計學(xué)意義;健康狀況因素中,是否患有慢性病差異有統(tǒng)計學(xué)意義,此次研究中67例患有慢性病(高血壓33例、糖尿病15例);接觸信息因素中,是否與結(jié)核病患者共同居住、除指示病例外是否接觸其他確診患者差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

三、預(yù)防性治療接受意愿多因素分析

多重共線性檢查結(jié)果顯示方差膨脹因子(VIF)均<5,各指標(biāo)因素間無多重共線性。因居住房屋類型在組間分布不均,差距較大,單因素分析不可靠,故不將其放入多因素分析。選擇婚姻狀況、文化程度、家庭平均年收入、飲酒情況、房屋面積、卡介苗接種情況、是否有慢性病、是否與指示病例共同居住及除指示病例外是否接觸其他確診患者進(jìn)行建模分析。

多因素建模模型效應(yīng)檢驗提示,影響結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預(yù)防性治療接受意愿的影響因素為是否與指示病例共同居住、除指示病例外是否接觸其他確診患者。選用此2個因素指標(biāo)再次建模,AIC(赤池信息準(zhǔn)則)由130.5降低為27.2,且均通過模型擬合優(yōu)度檢驗(P<0.01),模型構(gòu)建有效,見表2。

表2 多因素模型效應(yīng)檢驗

分析結(jié)果顯示,與指示病例不共同居住的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者更容易接受預(yù)防性治療(OR=5.713,95%CI:1.477～22.097),除指示病例外未接觸其他結(jié)核病患者的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者更容易拒絕預(yù)防性治療(OR=0.142,95%CI:0.039～0.516),見表3。

表3 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者接受預(yù)防性治療意愿影響因素的binomial-logit廣義線性模型分析結(jié)果

四、拒絕接受預(yù)防性治療原因分析

拒絕接受預(yù)防性治療的19例感染者中,對拒絕進(jìn)行預(yù)防性治療原因的選擇共響應(yīng)77次(多選),拒絕接受預(yù)防性治療的原因前3位為:無法支付預(yù)防性治療產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用;服藥療程太長,無法保證依從性;擔(dān)心藥物不良反應(yīng),見表4。

表4 結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者拒絕預(yù)防性治療原因分析

討 論

阿克蘇地區(qū)作為新疆維吾爾自治區(qū)結(jié)核病高疫情地區(qū)之一,結(jié)核病防治任務(wù)艱巨,在對活動性結(jié)核病患者開展防治工作的同時,當(dāng)?shù)爻浞挚紤]結(jié)核病疫情特征及公共衛(wèi)生資源可及性等多種因素,積極保護(hù)高危人群,開展結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查。2022年已完成了17.6萬多人的篩查工作。隨著該項工作的推進(jìn),亟待制定結(jié)核分枝桿菌潛伏感染人群篩查、干預(yù)等系列措施。本研究顯示,肺結(jié)核密切接觸者中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預(yù)防性治療的接受率為96.32%,高于瑪依沙·達(dá)肯等[10]和馬志[11]在烏魯木齊市對密切接觸者和伊寧市對初高中及大中專院校新生潛伏感染者開展的預(yù)防性治療接受度研究的結(jié)果(接受率分別為70.38%和78.5%),也高于任哲雯等[12]在結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對12周預(yù)防性治療方案的接受意愿研究結(jié)果(76.28%)。考慮原因首先是各項研究對象側(cè)重點略有不同,其次是研究現(xiàn)場阿克蘇地區(qū)向結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者提供免費(fèi)預(yù)防性治療藥物和部分治療期間隨訪檢查費(fèi)用補(bǔ)助,并大力宣傳結(jié)核病防治惠民政策和全面開展預(yù)防性治療健康教育等工作有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,愿意接受預(yù)防性治療的因素為與結(jié)核病患者不共同居住,這與以往研究結(jié)果相似[13],原因可能是共同居住者家中已經(jīng)有肺結(jié)核患者,他們認(rèn)為如果自己再進(jìn)行預(yù)防性治療,會使周圍的人誤認(rèn)為他們也患上了活動性肺結(jié)核,從而受到歧視。其次,與結(jié)核病患者共同居住者多為結(jié)核病患者的家庭成員,家中已有確診結(jié)核病患者,如果進(jìn)行進(jìn)一步治療會加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而拒絕接受預(yù)防性治療。拒絕接受預(yù)防性治療的因素為除指示病例外未接觸其他結(jié)核病患者,可能是由于接觸結(jié)核病患者越多,其對結(jié)核病的知識知曉率也會相應(yīng)提高,從而間接影響結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者對預(yù)防性治療的接受意愿,這與尤媛媛等[14]的研究結(jié)果一致。結(jié)核病知識知曉率低的患者,不能充分認(rèn)識結(jié)核病的危害,沒有認(rèn)識到結(jié)核分枝桿菌潛伏感染發(fā)展為結(jié)核病的高可能性,從而拒絕接受預(yù)防性治療。因此,需進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣傳教育,提高知曉水平,使得人群了解結(jié)核病相關(guān)知識,了解相關(guān)政策及防治的核心知識,進(jìn)而提高預(yù)防性治療的接受意愿[15]。

本研究對于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者拒絕接受預(yù)防性治療的原因調(diào)查結(jié)果顯示主要是3類原因:無法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、無法保證自己的療程依從性和擔(dān)心藥物不良反應(yīng)。既往研究表明,肺結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5733元[16],且報銷比例低,自付費(fèi)用高。除了要支付必須的醫(yī)療費(fèi)用外,還需支付其他非醫(yī)療費(fèi)用[17],從而影響結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的治療意愿。目前,結(jié)核病預(yù)防性治療方案尚不統(tǒng)一,大致可分為單用異煙肼方案和聯(lián)合服用異煙肼與利福霉素方案,服藥時間少則3個月,多則9個月,均需要患者的高依從性保證治療[18]。藥物不良反應(yīng)是患者治療依從性差的又一重要原因。國內(nèi)曾報道,采用系統(tǒng)評價的方法分析117篇國內(nèi)的相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)果顯示抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)合計發(fā)生率為12.62%[19]。因此,政府應(yīng)考慮加大財政投入專項經(jīng)費(fèi)支持,提高報銷比例,減輕結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)創(chuàng)新研究,積極推廣應(yīng)用,深化結(jié)核分枝桿菌潛伏感染及預(yù)防性治療的研究[20]。開展臨床療效評價研究,進(jìn)一步創(chuàng)新研究藥物使用及監(jiān)管,盡量避免藥物不良反應(yīng)事件的發(fā)生并提高治療依從性[21]。

本研究結(jié)果中文化程度與年收入水平等人口學(xué)特征對預(yù)防性治療接受意愿的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能因為本次研究中超過85%的研究對象文化程度為初中及以下,加之本研究樣本例數(shù)有限,沒有發(fā)現(xiàn)差異。此外,本次研究屬于橫斷面調(diào)查,得到的指標(biāo)多為問卷調(diào)查和定性數(shù)據(jù),在一定程度上存在信息偏倚,擬進(jìn)一步采用結(jié)構(gòu)方程研究方法,從定量的角度解釋接受意愿的影響因素。

綜上所述,新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性治療接受意愿相對較高,結(jié)核病的健康教育工作取得一定成效,但基于本研究結(jié)果,仍需重視公眾對于結(jié)核病的認(rèn)知狀況,積極宣傳結(jié)核病篩查和預(yù)防性治療的重要性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)張靜:實施研究、分析和解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計分析;付若楠:分析解釋數(shù)據(jù)、統(tǒng)計分析; 王森路、馮建宇、古麗娜·巴德爾汗、祖力卡提阿衣·阿布都拉:實施研究、收集數(shù)據(jù)、分析和解釋數(shù)據(jù);王新旗和張玲:實施研究、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱、指導(dǎo)