2018—2022年四川省病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況分析

夏嵐 劉雙 李婷 逯嘉 王丹霞 張靈麟

結(jié)核病是我國和全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生和社會(huì)問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organi-zation,WHO)《2023年全球結(jié)核病報(bào)告》[1],2022年全球估算新發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病患者1060萬例,發(fā)病率年遞降率為1.9%,與WHO終止結(jié)核病策略目標(biāo)差距甚遠(yuǎn)。近年來,四川省每年報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)位居全省甲、乙類傳染病發(fā)病數(shù)首位,也是我國肺結(jié)核疫情最嚴(yán)重的省份之一[2]。在結(jié)核病發(fā)病重點(diǎn)人群中開展更加科學(xué)、系統(tǒng)、早期的結(jié)核病篩查,對(duì)結(jié)核病防控工作至關(guān)重要[3]。結(jié)核病患者密切接觸者的結(jié)核感染率遠(yuǎn)高于一般人群[4-6],因此,對(duì)密切接觸者的干預(yù)與管理是降低結(jié)核病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多年來,四川省按照國家結(jié)核病防治規(guī)劃要求對(duì)病原學(xué)陽性患者密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病篩查。本研究中,筆者對(duì)該工作進(jìn)行系統(tǒng)分析和總結(jié),以為結(jié)核病患者密切接觸者的篩查和管理的工作開展提供理論依據(jù)。

資料和方法

1.資料來源:收集2018年1月1日至2022年12月30日期間四川省“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”中的肺結(jié)核患者登記年報(bào)數(shù)據(jù)、病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者篩查情況季報(bào)表及患者病案信息等資料。

2.研究對(duì)象:2018—2022年間,四川省登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者均為篩查對(duì)象,包括與病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者在確診3個(gè)月至開始抗結(jié)核治療后14 d內(nèi)直接接觸的人員,2022年登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者為隨訪對(duì)象。根據(jù)密切接觸者的身份不同,分為家庭內(nèi)密切接觸者(家庭成員)和家庭外密切接觸者(同事、同學(xué)等)[7]。

3.篩查流程:接診醫(yī)生對(duì)新登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者進(jìn)行有關(guān)密切接觸者的宣傳教育,告知密切接觸者檢查的重要性,并詢問與病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸的家屬及非家屬的基本信息,及時(shí)登記在“病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者登記本”上。通過詢問病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者或電話聯(lián)系,了解其密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀(咳嗽、咳痰2周、咯血或血痰),將癥狀篩查結(jié)果填寫在“病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者登記本”上。推介有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。其中,0～14 歲兒童密切接觸者如有肺結(jié)核可疑癥狀,先進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn),對(duì)其中強(qiáng)陽性反應(yīng)者拍攝胸部X線攝片進(jìn)一步診斷;>14歲有癥狀的密切接觸者,則開展胸部X線攝片檢查。排除了結(jié)核病診斷的密切接觸者由現(xiàn)住址所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,在6個(gè)月后和1年后再分別以電話或入戶等方式對(duì)其進(jìn)行隨訪。

4.質(zhì)量控制:四川省每年均逐級(jí)舉辦結(jié)核病診療、治療管理、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等專業(yè)技術(shù)培訓(xùn),成立省、市、縣三級(jí)結(jié)核病綜合質(zhì)控專家委員會(huì),出臺(tái)《四川省結(jié)核病綜合防治質(zhì)控方案》,每年組織專家開展結(jié)核病綜合防治工作質(zhì)量控制。本研究工作也在三級(jí)結(jié)核病綜合質(zhì)控專家委員會(huì)質(zhì)控范圍內(nèi)。

5.相關(guān)概念:(1)癥狀篩查率:經(jīng)過癥狀篩查的密切接觸者占登記的密切接觸者的比例。(2)結(jié)核病檢查率:在一定時(shí)期內(nèi),某地結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)對(duì)新登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者進(jìn)行檢查(包括胸部X線攝片檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查)的比例。(3)檢出率:指一定時(shí)期內(nèi),某地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受結(jié)核病檢查的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者中診斷出活動(dòng)性肺結(jié)核患者的比例。(4)完成隨訪率:在一定時(shí)期內(nèi),某地結(jié)核病診療機(jī)構(gòu)在診斷時(shí)、6個(gè)月后、1年后分別以電話或入戶等方式對(duì)病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者完成隨訪的比例。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用“百分率/構(gòu)成比(%)”進(jìn)行描述,組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)及趨勢(shì)性χ2檢驗(yàn),以P<0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。線性關(guān)系分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。

結(jié) 果

表1 2018—2022年四川省病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者結(jié)核病可疑癥狀篩查及結(jié)核病檢出情況

2.密切接觸者開展結(jié)核病檢查情況:260 291名進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀篩查的密切接觸者中,有225 672 名接受結(jié)核病檢查,檢查率為86.70%,檢出活動(dòng)性肺結(jié)核患者2623例,檢出率為1.16%。進(jìn)行結(jié)核病可疑癥狀篩查的密切接觸者中,有結(jié)核病可疑癥狀者6523例(2.51%),其中6425例接受了包括胸部X線攝片檢查或痰標(biāo)本檢查在內(nèi)的至少1種結(jié)核病檢查,檢查率為98.50%,檢出活動(dòng)性肺結(jié)核患者292例,檢出率為4.54%;無結(jié)核病可疑癥狀者253 768名,其中219 247名接受了結(jié)核病檢查,檢查率為86.40%,檢出活動(dòng)性肺結(jié)核患者2331例,檢出率為1.06%。有結(jié)核病可疑癥狀的密切接觸者的結(jié)核病檢查率和檢出率均明顯高于無結(jié)核病可疑癥狀密切接觸者的結(jié)核病檢查率和檢出率,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為807.587和658.621,P值均<0.001)。

3.患者家庭內(nèi)外密切接觸者篩查情況:從密切接觸者與患者接觸的類型來看,67.30%(175 433名)的密切接觸者屬于家庭內(nèi)接觸,32.70%(85 228名)屬于家庭外接觸,癥狀篩查率均在99%以上,但家庭外密切接觸者接受結(jié)核病檢查的比例明顯高于家庭內(nèi)密切接觸者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10 595.710,P<0.001);家庭內(nèi)密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率明顯高于家庭外密切接觸者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=591.968,P<0.001)。具體見表2。

表2 2018—2022年四川省病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者家庭內(nèi)外密切接觸者結(jié)核病篩查及檢出情況

4.密切接觸者篩查隨訪情況:對(duì)2022年新登記的42 078(70.17%)名病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者在患者診斷時(shí)開展癥狀篩查,39 056名(92.82%)開展了結(jié)核病檢查,檢出719例活動(dòng)性肺結(jié)核患者,檢出率為1.84%;有27 423名密切接觸者需開展第2次隨訪,實(shí)際9705名(35.39%)完成了隨訪,其中5368名(55.31%)密切接觸者接受了結(jié)核病檢查,檢出2例(0.04%)活動(dòng)性肺結(jié)核患者。截至2022年12月30日,有57 474名密切接觸者需開展第3次隨訪,僅有4072名(7.08%)完成了隨訪,其中1561名(38.33%)接受了結(jié)核病檢查,檢出1例(0.06%)活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

討 論

活動(dòng)性肺結(jié)核患者的密切接觸者是結(jié)核病防控最重要的人群之一。Velen等[8]通過系統(tǒng)綜述和Meta分析發(fā)現(xiàn),密切接觸者的肺結(jié)核患病率為3.6%(95%CI:3.3%～4.0%)。張慧等[9]在我國10個(gè)省開展的基于社區(qū)的重點(diǎn)人群肺結(jié)核主動(dòng)發(fā)現(xiàn)研究顯示,活動(dòng)性肺結(jié)核患者密切接觸者患病率為686.9/10萬。WHO強(qiáng)烈建議對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病患者的密切接觸者進(jìn)行主動(dòng)篩查,以達(dá)到提高患者發(fā)現(xiàn)率、降低患病率和降低死亡率的目的。2018—2022年,四川省對(duì)登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者進(jìn)行主動(dòng)篩查,癥狀篩查率達(dá)到99.86%,但5年平均檢出率僅為1.01%;2021—2022年檢出率有明顯提升,與姚晶等[10]和趙燕等[11]研究結(jié)果基本一致,但明顯低于其他國家和地區(qū)的檢出水平[9,12]。這一研究結(jié)果提示,四川省病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者仍是結(jié)核病高發(fā)人群,篩查質(zhì)量還需提高。

在美國、加拿大、澳大利亞和日本等發(fā)達(dá)國家,每例指示病例平均登記6～12名密切接觸者[13-15]。在中低收入的發(fā)展中國家,每例指示病例登記的密切接觸者數(shù)為5名[12],我國每例指示病例平均登記2～3名密切接觸者[16-18]。本研究中,2018—2022年四川省平均每例病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者為2.63名,且從2018年后逐年下降,提示可能存在密切接觸情況調(diào)查不充分和登記不足的問題,特別是家庭外密切接觸者占比明顯低于家庭內(nèi)密切接觸者,提示對(duì)患者密切接觸者的調(diào)查中對(duì)家庭外密切接觸者關(guān)注度較低;也可能與近年受新型冠狀病毒感染疫情影響,患者社會(huì)活動(dòng)減少有關(guān)。

Velen等[8]通過系統(tǒng)綜述和Meta分析發(fā)現(xiàn),在肺結(jié)核患者密切接觸者中分別采用癥狀篩查、胸部X線攝影篩查、癥狀和胸部X線攝影篩查,結(jié)核病檢出率分別為1.7%(95%CI:0.7%～3.2%)、3.6%(95%CI:2.6%～4.8%)和4.4%(95%CI:3.8%～5.2%)。本研究中,通過結(jié)核病可疑癥狀篩查,發(fā)現(xiàn)了2.51%存在可疑癥狀的密切接觸者,其中98.50%都接受了結(jié)核病檢查,從而發(fā)現(xiàn)了292例活動(dòng)性肺結(jié)核患者,檢出率達(dá)到4.54%。按照我國現(xiàn)行的密切接觸者篩查策略,無癥狀的密切接觸者僅需要在6個(gè)月和1年后再開展可疑癥狀的隨訪,但通過對(duì)86.40%的無癥狀密切接觸者進(jìn)一步開展結(jié)核病檢查后,活動(dòng)性結(jié)核病患者檢出率仍達(dá)到1.06%。這一結(jié)果與楊國峰等[16]、高翠南等[17]和劉艷等[18]研究結(jié)果一致,說明僅對(duì)密切接觸者采用癥狀問詢的篩查方法,有可疑癥狀者才開展進(jìn)一步檢查,會(huì)漏掉大量活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

本研究結(jié)果顯示,登記的家庭內(nèi)密切接觸者占67.30%,并且家庭內(nèi)密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核的檢出率為1.58%,明顯高于家庭外密切接觸者,與既往研究統(tǒng)計(jì)的家庭密切接觸者活動(dòng)性肺結(jié)核檢出率為0.47%～6.4%的結(jié)果基本一致[19-20]。同時(shí),家庭外密切接觸者中仍有一定比例的活動(dòng)性肺結(jié)核患者檢出,提示病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查中除了重點(diǎn)關(guān)注家庭內(nèi)密切接觸者外,還應(yīng)關(guān)注患者的同學(xué)、同事、老師和好友等家庭外密切接觸者。除此以外,本研究中家庭外密切接觸者接受結(jié)核病檢查比例高于家庭內(nèi)密切接觸者,可能與登記的家庭外密切接觸者多為學(xué)校結(jié)核病患者同學(xué)和老師有關(guān)。近年來,四川省加大學(xué)校結(jié)核病防治工作力度,學(xué)校結(jié)核病疫情處置中均按照《中國學(xué)校結(jié)核病防控指南》要求規(guī)范開展了密切接觸者結(jié)核病相關(guān)檢查,提高了這部分密切接觸者結(jié)核病檢查比例。

自2021年底起,四川省按照《中國結(jié)核病防治工作技術(shù)指南(2021年版)》[7]的要求,在病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者診斷時(shí)及之后半年、1年后對(duì)其密切接觸者進(jìn)行結(jié)核病篩查和隨訪。從2022年的執(zhí)行情況來看,6個(gè)月和1年后的隨訪比例遠(yuǎn)低于第1次篩查比例,這可能與各地對(duì)隨訪工作的具體要求還不十分清晰,特別在填寫資料方面存在理解錯(cuò)誤有關(guān)。從篩查結(jié)果來看,6個(gè)月后和1年后的隨訪中仍有零星的活動(dòng)性肺結(jié)核患者檢出,提示延長篩查時(shí)間有利于在密切接觸者中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者。

綜上所述,四川省病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者結(jié)核病篩查率較高,但結(jié)核病檢出率較低,暴露出密切接觸情況調(diào)查不充分和登記不足、對(duì)家庭外密切接觸者關(guān)注較少等篩查質(zhì)量不高的問題。建議篩查策略應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)無癥狀的密切接觸者也開展進(jìn)一步檢查,同時(shí),隨訪篩查對(duì)患者發(fā)現(xiàn)意義不可忽視。此外,本研究也存在不足之處,研究數(shù)據(jù)來自于各地上報(bào)的手工報(bào)表,分析結(jié)果可能受填報(bào)質(zhì)量的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)夏嵐:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi);劉雙:采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、起草文章、統(tǒng)計(jì)分析;李婷:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、統(tǒng)計(jì)分析、支持性貢獻(xiàn);逯嘉:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析;王丹霞:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析;張靈麟:實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、行政/技術(shù)/材料支持、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn)