基于“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式結核病患者隨訪方案的構建

高丹 王玲華 黃金鵬 郎雅珍

結核病是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,是世界范圍內一個重要的公共衛生挑戰,中國仍屬于高負擔國家[1]。抗結核治療需要長期、規范服用多種藥物,大部分時間為居家服藥治療,極易導致患者出現治療不依從的問題[2]。因此,在居家治療期間,優質的隨訪模式變得至關重要。傳統的結核病隨訪模式效率低下,面臨著患者參與度低等問題,導致隨訪結果不理想[3]。為提高隨訪效率和優化患者管理實踐,有效整合醫療資源,使患者能夠獲得及時、有效的服務,“互聯網+”的模式被提出[4-6],其中“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式,以信息科技為驅動,通過醫院-社區-家庭之間協作、聯系和信息共享等方式,實現患者信息、關系、管理延續的連續性照護服務。目前,國內外已有研究和實踐論證了該模式在慢性病隨訪中取得的效果[7-8],其通過在線平臺和移動應用程序,為結核病患者提供隨訪服務,提升了隨訪依從性,改善了患者的生活質量[9-10]。然而,在構建“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式結核病隨訪方案上缺乏全面性、科學性及客觀性。因此,本研究將基于Donabedian 提出的“結構-過程-結果”模型[11],結合文獻分析、德爾菲法和層次分析法等構建一套完整、客觀和科學的結核病患者隨訪方案,該隨訪系統能夠實時監測患者情況、快速反饋問題并及時優化服務流程及患者管理,以期提升隨訪質量并改善患者健康狀態,為結核病的防治工作做出更大的貢獻。

對象和方法

一、研究小組成立

研究小組由7名研究成員組成,包括1名護理管理者,3名護士長,3名臨床護士。其中,高級職稱4名,中級職稱3名。均具有10年以上工作經驗,已通過循證護理培訓,具有德爾菲專家函詢和層次分析等研究的能力。研究小組成員均統一進行“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動結核病隨訪相關知識培訓,研究小組主要負責查閱文獻、擬訂指標體系初稿、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、進行專家函詢,對專家提出的意見進行整理、分析和歸納,根據專家意見修改方案、進行數據分析等。

二、擬訂醫院-社區-家庭聯動結核病隨訪方案初稿

(一)文獻研究

檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、clinicaltrials.gov、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國臨床實驗注冊中心,采用主題詞和自由詞相結合的方式通過檢索詞進行檢索,以“結核病”“互聯網+/云健康/信息/網絡/微信/APP/短信/QQ/遠程/移動設備/應用程序/物聯網設備/社交媒體平臺/手機”“醫院-社區-家庭/隨訪/連續護理/連續性照護/延續護理/過渡期護理/長期照護/出院計劃/醫聯體/三元聯動/一體化/居家護理”為中文檢索詞;以“tuberculosis”“Internet/mHealth/formalization/network/we-chat/APP/QQ/remote distance/mobile devices/application program/social media platform/mobile phone/”“hospital-community-home/follow-up/continuation nursing/three element linkage” 為英文檢索詞。以PubMed為例的檢索式見圖1。

圖1 PubMed檢索式

文獻納入標準如下。(1)研究主題:構建“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動隨訪方案具體內容;(2)研究對象:結核病患者;(3)語言類型:英文或中文文獻。檢索時限:建庫至2023年7月,共檢索出2462篇文獻,經NoteExpress查重后納入2183篇文獻。由2名經循證護理培訓的研究者獨立進行評價,出現意見沖突時,與第3名研究者商議決定,最終納入16篇文獻,見圖2。再由2名研究者獨立提取文獻內容,若推薦內容一致,選用較專業且簡潔者表達;若推薦內容互補,根據語言邏輯關系進行合并;若推薦內容沖突,遵循高質量和新發表優先原則,構建結核病隨訪方案條目池。最終形成包括系統設置模塊、患者信息模塊、聯動模塊、方案管理模塊、健康宣教模塊、評估管理模塊的一級指標6項,二級指標20項,三級指標70項。

(二)半結構訪談

1.訪談方法:通過目的抽樣,抽取結核病患者及結核病區專家進行半結構式訪談,獲得患者和專家知情同意后采用面對面的方式進行訪談,訪談時間為30～45 min,訪談內容由訪談者進行記錄和錄音。在訪談結束后,對錄音進行逐字逐句轉錄,并由2名研究人員采用 Colaizzi七步分析法對訪談資料進行分析,根據分析結果,將提出的指標納入到方案內容。

2.訪談對象基本信息及訪談內容:最終納入即將出院的結核病患者5例;平均年齡為(37.80±9.31)歲;男性2例,女性3例;初中學歷1例,高中學歷2例,大專學歷2例。患者訪談提綱:(1)您出院后需要醫院醫護人員向您提供哪些支持?(2)您出院后需要社區護士提供哪些幫助?

最終納入結核病區護士長3名,責任組長2名;平均年齡為(41.20±6.30)歲;均為女性;均為本科及以上學歷;從事結核病護理工作平均年限為(19.80±7.94)年。專家訪談題綱:(1)您會對結核病患者進行哪些內容的隨訪?(2)您了解哪些針對結核病患者回訪效果的評價工具?具體的評價指標有哪些?

3.訪談結果:最終新增二級指標4項,修改二級指標4項,新增三級指標7項,修改三級指標12項。具體為:(1)對患者提出的構建指標的建議,共提煉了藥物治療方案、飲食方案、運動方案、社會支持4個主題,并根據患者訪談對三級指標進行了修改。根據患者需求將抗結核藥物的名稱、具體服用方法、作用及不良反應,飲食方案制作成提醒手冊,出院時發放,出院后經互聯網系統以二維碼形式推送;將運動方案制作成視頻,以二維碼形式定期推送;患者需求中提出的社會支持,研究組及時將國家政策,如去哪里可以進行免費檢查、結核病免費治療政策、去哪里開具診斷證明以重新投入學習工作,以消息形式在平臺上進行推送。(2)對結核病臨床專家提出的構建指標的建議,共提煉了衛生服務利用度、生活質量、服藥依從性、知識掌握度4個主題。根據專家建議將衛生服務利用度定義為患者再住院次數和距離上次出院非計劃急診門診時間;生活質量采用肺結核患者生命質量量表進行評估,主要包括生理功能、心理功能、社會功能、特意模塊(結核病預防認知);服藥依從性采用改良后的服藥依從性量表進行評估,主要包括每周準時按量服藥打卡次數、每周漏服藥次數、是否自行停藥、未按時服藥原因進行評估;知識掌握度采用研究組自行編制的關于結核病患者知識掌握度問卷進行評估,包括結核病基本知識、疾病治療和用藥知識、疾病的防護和居家注意事項三部分。

(三)“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式結核病隨訪方案規范化

以Donabedian提出的結構-過程-結果理論模型為研究框架,制訂詳盡的檢索策略,總結結核病患者“互聯網+”、醫院-社區-家庭相關文獻,聯合半結構訪談研究結果,經研究小組多次討論,初步擬訂隨訪方案,包括一級指標6項、二級指標24項、三級指標77項。構建基于“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式結核病患者隨訪護理路徑圖。見圖3。

圖3 基于“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式結核病患者隨訪護理路徑圖

三、德爾菲專家函詢

(一)擬訂專家函詢問卷

根據“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式結核病隨訪指標體系制定專家函詢問卷,包括3個部分。(1)前言:包括介紹“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式結核病隨訪方案研究背景和意義等。(2)專家函詢表:專家依據Likert 5級評分法對指標內容重要性進行判定,從“非常不重要”到“非常重要”,分別賦值1～5分。并在指標后設置意見欄,專家認為需要修改的條目及意見在相應意見欄內填寫。(3)專家情況調查表:包括專家基本信息、專家對指標的判斷依據及熟悉程度。

(二)遴選函詢專家

專家納入標準:(1)本科及以上學歷;(2)副高級及以上職稱;(3)從事結核病臨床工作、護理管理者和社區護理人員;(4)工作年限在10年及以上;(5)有較強判斷和思維能力;(6)調查前對本研究了解,并能夠持續參加本研究,直至函詢結束。

(三)實施專家函詢

2023年1—7月,采用目的抽樣的方法在浙江省防癆協會及合作社區遴選函詢專家。函詢問卷通過問卷星的形式發放和回收,每輪專家函詢均在1周內完成。專家函詢問卷回收后,研究小組對數據進行整理和分析,結合專家意見及小組討論結果,對指標進行補充、刪減及修改,形成下一輪專家函詢問卷,直至專家意見趨于一致,結束函詢。

四、統計學處理

采用Excel 2021及SPSS 26.0軟件進行數據分析,采用“均數、標準差、滿分比、頻數”進行描述。以重要性評分均數>3.50、滿分比>20.00%、變異系數<0.25的條目篩選為構建指標。通過函詢問卷的回收率和提建議率來分析專家積極性。采用專家判斷依據系數與熟悉程度系數計算權威系數(Cr),以反映專家權威程度,即:Cr=(判斷依據系數+熟悉程度系數)/2,Cr≥0.7為可接受信度,Cr>0.8表示專家權威程度高。采用變異系數與肯德爾和諧系數反映專家協調程度,其中,變異系數=標準差/均數,變異系數越小,協調程度越高;肯德爾和諧系數采用非參數K個相關樣本檢驗,范圍為0～1,若P<0.05,則表示協調程度具有統計學意義。采用層次分析法計算指標權重,以第3 輪重要性評分均數差值作為Saaty 評價尺度,使用軟件Yaahp 10.1構建判斷矩陣并計算各指標和層級權重,得出一致性檢驗系數(consistency ratio,CR),以CR<0.1證明指標體系一致性程度高。

結 果

一、專家基本情況

本研究共23名專家完成3輪咨詢,其中男4名(17.4%),女19名(82.6%);年齡33～50歲,平均(41.96±4.16)歲;工作年限范圍10～26年,平均為(17.93±4.21)年;博士3名(13.0%),碩士4名(17.4%),本科16名(69.6%);正高級職稱 6名(26.1%),副高級職稱17名(73.9%);結核病護理管理者3名(13.0%),社區護理人員3名(13.0%),結核病臨床護理人員13名(56.5%),結核病臨床醫生4名(17.4%)。

二、專家積極性及權威程度

第1輪函詢發放問卷30份,回收有效問卷27份,問卷有效回收率為90.0%,1名專家由于工作原因未提交問卷,2名專家提交問卷超過1周時間;專家的權威系數Cr值為0.87,其中,專家的判斷依據系數為0.87,對函詢內容的熟悉程度系數為0.87。第2輪發放問卷27份,回收有效問卷25份,問卷有效回收率為92.6%,1名專家由于工作原因未提交問卷,1名專家問卷提交時間過短,研究組討論后將該問卷剔除;專家的權威系數Cr值為0.91,其中,專家的判斷依據系數為0.90,對函詢內容的熟悉程度系數為0.92。第3輪發放問卷25份,回收有效問卷23份,問卷有效回收率為92.0%,1名專家提交問卷超出1周時間,1名專家由于工作原因未提交問卷;專家的權威系數Cr值為0.92,其中,專家的判斷依據系數為0.91,對函詢內容的熟悉程度系數為0.93。

三、專家意見協調程度

第1輪函詢的變異系數為0.082～0.326,肯德爾和諧系數為0.080(χ2=228.383,P<0.001); 第2輪函詢的變異系數為0.060～0.114,肯德爾和諧系數為0.058(χ2=98.950,P=0.008);第3輪函詢的變異系數為0～0.123,肯德爾和諧系數為0.122(χ2=171.755,P<0.001),肯德爾和諧系數由0.058增至0.122。表明專家協調程度增高。

四、專家意見集中程度及指標權重

專家評分的標準差越小,均值和滿分率越大,專家意見越集中。3輪函詢專家意見均較為集中,且第3輪集中程度更高,并確定了各指標權重,一級指標、二級指標、三級指標權重CR值均<0.1。見圖4,表1。

五、專家函詢結果

3輪專家咨詢提建議率分別為59.3%(16/27)、24.0%(6/25)和8.7%(2/23)。專家函詢后根據指標篩選標準、專家意見及小組會議討論,共合并3個一級指標,5個二級指標,31個三級指標;增加3個三級指標;刪除2個三級指標;修改1個二級指標,2個三級指標。最終形成一級指標3項(醫院-社區-家庭聯動模塊、健康宣教模塊、評價模塊),二級指標19項,三級指標47項,見表1。修訂內容具體如下:

第1輪專家函詢結果:(1)合并2個一級指標,3個二級指標,28個三級指標:本研究中提出基于結構-過程-結果理論框架,可簡化并總結一級指標,設置為結構、過程、結果3個相關的一級指標;一級指標中將系統設置和患者信息模塊合并為系統-信息模塊,將方案管理模塊和健康宣教模塊合并為健康宣教模塊,合并后結構模塊為系統-信息模塊與醫院-社區-家庭聯動模塊,過程模塊為健康宣教模塊,結果模塊為評估模塊;二級指標中將藥物治療模塊與藥物反應識別及對策進行合并為藥物宣教模塊,醫院-社區-家庭聯動模塊與家庭訪視合并為聯動模塊。(2)增加4個三級指標,增加遵從治療原則的重要性;增加擅自停藥的危害;增加運動強度宣教;增加社區護士家庭訪視的治療及藥物宣教。(3)刪除2個三級指標,刪除出院宣教滿意度,不符合回訪內容;因患者居家后社區護士進行家庭訪視與社區人員進入家庭進行知識宣教的內容重復,刪除社區人員進入家庭進行知識宣教。

第2輪專家函詢結果:(1)合并1個一級指標,2個二級指標,4個三級指標,將系統-信息模塊和醫院-社區-家庭聯動模塊合并為醫院-社區-家庭聯動模塊;將系統設置、患者信息、醫院模塊合并為醫院模塊。(2)修改2個二級指標,建議將醫院-社區-家庭聯動模塊拆分為醫院模塊、社區模塊、家庭模塊;提醒患者每月進入系統錄入身高體質量改為每月進入系統錄入體質量。

第3輪專家函詢結果:修改2個三級指標,將醫院專科護士每月進入社區培訓修改為醫院專科護士每月對社區護士進行線上會議及培訓;將胃腸道反應對策中應用胃保護劑,嚴重時暫停抗結核藥物,改為調整用藥時間,應用胃保護劑。

討 論

一、“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病患者隨訪方案構建過程的科學性和可靠性分析

本研究基于Donabedian結構-過程-結果三維理論模型構建方案框架,具有科學的理論支撐,在文獻分析的基礎上聯合質性訪談初步構建結核病患者隨訪方案的條目池,充分發揮了質性研究與量性研究相結合的優勢,保障了指標體系的科學性。再運用德爾菲技術和層次分析法,以量性計算處理函詢專家的主觀評分,確定結核病患者隨訪方案各指標權重,彌補了德爾菲法主觀性導致與實際情況可能矛盾的缺陷,提高了指標的可信度,且研究方法各步驟銜接緊密,邏輯性強[12]。本研究函詢專家來自浙江省杭州、溫州、舟山、金華、寧波、湖州、臺州7個不同地區,工作年限長;學歷層次高;均為高級職稱;參與函詢的專家既有結核病護理管理者、臨床專家,又有社區護理工作人員,這些專家具有豐富的臨床經驗和高水平的專業知識,對該領域均較為熟悉。本研究3輪函詢問卷的有效回收率分別為90.0%、92.6%和92.0%,專家權威系數Cr值分別為0.87、0.91、0.92,變異系數分別為0.082～0.326、0.060～0.114、0～0.123,表明參與此次函詢的專家權威性較高;肯德爾和諧系數由0.058增至0.122,表明專家對各級指標的意見趨于統一,函詢結果較為可靠。此外,本研究應用Yaahp軟件對各指標的權重進行一致性檢驗,CR值均<0.1,表明指標體系中的權重分配合理,指標體系一致性程度高。因此,本研究構建的“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病患者隨訪方案具有較好的科學性和可靠性。

二、“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病患者隨訪方案指標權重的專業性分析

本研究結果最終形成的指標體系包括一級指標3項(醫院-社區-家庭聯動模塊、健康宣教模塊、評價模塊),二級指標19項,三級指標47項。3個一級指標中,權重分別為0.387、0.443、0.170,健康宣教模塊權重最大,醫院-社區-家庭聯動模塊次之,評價模塊權重最小。Alipanah等[13]研究顯示,通過患者教育和咨詢、激勵和促成因素、心理干預、提醒,以及互聯網技術對結核病患者進行干預,治療結果能得到有效改善。經過統一培訓的醫院及社區醫務人員提供以患者為中心的結核病居家督導既能提高依從性又能改善治療結果[14]。劉萍萍等[15]研究顯示,應用互聯網微信平臺對結核病患者進行健康教育可提高其治療依從性及醫療質量。護理人員可應用互聯網在以提高患者健康知識知曉率的基礎上,對醫院及社區醫務人員進行統一培訓,以專業的健康宣教增強結核病患者的健康信念,養成健康行為。

本研究19個二級指標中,權重計算顯示醫院模塊為0.180,所占權重最大。表明專家認為在“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病隨訪中,醫院占主導地位,是聯系患者及社區醫護人員的樞紐,是知識應用和傳播的中心,在結核病患者完成治療中起到至關重要的作用。呂霞[16]在基于“互聯網+醫院-社區-家庭”三元聯動的炎癥性腸病延續護理模式構建與初步應用研究中指出,醫院護士需要精通基礎護理實踐,緊跟學科前沿,接受正規教育培養,制定個性化延續護理方案,及時給予社區護士培訓與指導,在患者出院時協助患者及時發現并解決護理問題,及時評估和發現患者存在的護理需求。

本研究47個三級指標中,權重計算顯示,醫院護士培訓為0.077,所占權重最大。其次是藥物反應識別及對策(0.063),藥物治療方案為0.063,治療依從性督導為0.050,表明專家認為醫院護士通過統一培訓,掌握“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病隨訪相關知識尤為重要,是隨訪的基石。本研究結果顯示,專家認為抗結核藥物反應識別及對策、藥物治療方案在指標體系構建中占據重要地位。由于肺結核患者治療時間長,管理難度大。1例普通肺結核患者治療需要6～8個月,耐多藥肺結核患者治療需要18～24個月,而在治療期間會出現不同程度的不良反應,對其身心造成極大的損傷,患者容易喪失治療信心,導致治療療效和生活質量下降[17],因此,護理人員在進行健康宣教時應強調疾病康復的重要性,反復開展抗結核藥物不良反應康復知識健康教育及效果評價,提高患者知識掌握度,增強患者自信心,讓其積極配合治療,積極識別藥物的不良反應,最大程度地減輕藥物反應[18]。治療依從性督導組合權重值次之,治療依從性是健康行為的體現,表明健康行為在“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病隨訪方案中的重要性。患者結核病治療知識是形成治療依從性的基礎,而治療依從性是運用相關知識,達到良好治療效果的重要途徑,只有掌握正確的知識,養成良好的行為,才能達到疾病的治療和康復效果。Monique和Ilse[19]研究顯示,治療依從性差是延長結核病的傳染性,并導致結核病治療失敗、復發和死亡的危險因素。因此,一方面護理人員除了要關注患者健康知識的掌握情況,也要強調養成遵醫行為的重要性;另一方面,出院后應該督促患者的自我管理行為,促進患者和家屬風險識別能力的提升,從而順利完成治療和改善生活質量。

三、“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病患者隨訪方案的實用性和臨床意義

護理方案指標的可測得性和客觀性非常重要[20]。為了增強指標實用性,本研究對所有指標運用層次分析法進行了權重排序,明確、清晰地反映了各指標的權重大小,為護理人員突出工作重點。Donabedian結構-過程-結果理論三維質量模型包括結構、護理過程與患者預后之間的關系,結構指標是環境對護理的影響,過程指標是指患者能實際接受或者護士具體實施措施的過程,結果指標是患者經過護理服務后的結果[21]。本研究運用該模型為理論框架,結合結核病患者治療過程的特點,以提高患者依從性為宗旨,結合患者和結核病臨床專家質性訪談,真正體現以患者需求為導向,構建醫院-社區-家庭聯動模塊、健康宣教模塊、評價模塊3個一級指標,實用性強。研究結果顯示,結核病患者治療時間長,由于醫療資源的合理配置等因素,肺結核患者在住院病情穩定后需要繼續居家治療,結核病治愈的關鍵在于全程規范用藥,而患者居家治療依從性較差,失敗率高[22]。多項研究顯示,“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式依托互聯網平臺,充分利用區域內衛生服務資源,在不同機構之間提供信息共享、專科診治、延續照護、雙向轉診等護理服務,進一步拓展延續護理范圍、有效利用區域內醫療資源,能有效提高出院患者的疾病知識水平、生活質量及自我管理行為,減少訪問門診的次數和再入院的次數等衛生服務利用情況,提高患者的滿意度[23-24]。本研究基于“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的優勢構建回訪指標體系,具有較大的臨床意義。

綜上,本研究基于Donabedian結構-過程-結果理論,采用文獻分析、質性訪談、德爾菲法和層次分析法,最終形成了一套具有全面性、科學性、實用性且過程嚴謹可靠的指標體系,包括一級指標3項,二級指標19項,三級指標47項,并確定了各指標權重。方案內容全面且重點突出結核病患者隨訪需求的核心要素,具有較強的專科性和特異性。然而,本研究的德爾菲函詢專家樣本具有地域局限性。未來可進一步擴大專家遴選區域,以進一步優化“互聯網+”醫院-社區-家庭聯動模式的結核病隨訪指標。同時,開展該隨訪方案的臨床應用研究,檢驗其在實踐中的效果和可操作性,進一步完善隨訪方案內容。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻高丹:醞釀和設計實驗、實施研究、起草文章、統計分析;王玲華:獲取研究經費、行政/技術/材料支持、指導;黃金鵬:對文章的知識性內容作批評性審閱、指導;郎雅珍:實施研究、采集數據