結核病相關的纖維素性縱隔炎二例

朱聰 邱麗華

纖維素性縱隔炎(fibrosing mediastinitis,FM)又稱縱隔纖維化(mediastinal fibrosis,MF)或硬化性縱隔炎(sclerosing mediastinitis),是一種罕見的良性的但有潛在致死性的疾病,主要由于進行性增殖的纖維組織替代正常的縱隔內脂肪組織,導致縱隔內廣泛纖維化,壓迫縱隔結構(氣管、食管、血管等)從而產生一系列癥狀[1-3]。它最常由肉芽腫性或真菌感染引起,如組織胞漿菌、結核分枝桿菌、芽生菌、球孢子菌、曲霉菌等[4]。國外FM最常見的病因是組織胞漿菌感染,而我國患者最常見的病因可能是結核分枝桿菌感染[5]。筆者現將我院結核科收治的2例FM的診治過程報告如下。

臨床資料

病例1患者,女性,33歲,因“左側胸痛2個月,發熱、頭痛1個月余伴痰中帶血3 d”,于2022年9月5日入院。2個月前患者無明顯誘因出現左側胸痛,無發熱、胸悶,偶有咳嗽,咳少量白痰,于當地醫院行胸部CT掃描,顯示左肺下葉肺外周片絮狀、條片狀高密度灶,左側胸腔少量積液;纖維支氣管鏡病理檢查(左肺上葉黏膜活檢)顯示黏膜輕度慢性炎癥表現,未見惡性成分;抗酸染色(+),結核菌素皮膚試驗強陽性;診斷為“肺結核、結核性胸膜炎”。給予異煙肼(0.3 g/次,1次/d)、利福平(0.45 g/次,1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g/次,2次/d)抗結核治療。1個月前患者出現發熱、頭痛、頸部淋巴結腫痛,體溫最高38.6 ℃,嚴重時伴有四肢乏力及腹痛。3 d前患者感覺左側胸痛加重,痰中帶少量鮮紅色血絲。入院檢查C反應蛋白 27.05 mg/L(正常范圍:0～8 mg/L);血紅細胞沉降率43 mm/1 h(正常范圍:0～20 mm/1 h);血氣分析、血常規、生化檢測、凝血四項、D-二聚體、心肌損傷標志物、N端-B型鈉尿肽前體、G試驗+內毒素、曲霉菌血清學試驗、血清腫瘤標記物均正常;抗核抗體基本檢查17項陰性;血結核抗體陰性;結核感染T細胞斑點試驗陰性;痰抗酸桿菌涂片(-);痰GeneXpert MTB/RIF 陰性;腰椎穿刺檢查顯示顱內壓正常,腦脊液化驗結果均無異常。超聲心動圖:靜息狀態下心臟內部結構及功能未見異常,肺動脈收縮壓26 mmHg(正常值<30 mmHg;1 mmHg=0.133 kPa)。B超顯示雙側下肢動靜脈未見異常,左側胸膜增厚,左頸部可見異常淋巴結。胸部增強CT掃描顯示左肺上葉舌段胸膜下見片狀密度增高影,雙肺見散在片狀、斑片狀磨玻璃密度影,縱隔內未見明顯腫大淋巴結。左側胸膜局部略厚。左肺上葉舌段、下葉外基底段、內前、后基底段肺動脈支近端充盈欠佳,周圍見軟組織密度,內見迂曲小血管影。左下肺靜脈周圍見少量軟組織密度,相應肺靜脈顯影較對側欠佳(圖1～4)。纖維支氣管鏡檢查顯示支氣管各段未見異常。“右下葉背段”組織病理檢查:見部分間質纖維組織輕度增生,伴少許碳末沉積。頸淋巴結穿刺病理顯示穿刺組織見多灶凝固性壞死。患者臨床診斷為“肺結核、結核性胸膜炎、頸淋巴結結核、纖維素性縱隔炎”。給予異煙肼(0.3 g/次,1次/d)、利福平(0.45 g/次,1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g/次,2次/d)抗結核、強的松(30 mg/次,1次/d)、保肝治療,患者經治療后體溫正常,咳嗽、咳痰、胸痛及咯血癥狀減輕。出院后繼續原方案抗結核治療,強的松可每周減量5 mg至停藥。2022年11月17日患者來我院復查,訴1個月前停用強的松后出現胸痛,無發熱、咳嗽、咳痰、咯血等不適,復查胸部增強CT掃描顯示雙肺片狀、斑片狀密度影較之前吸收,左肺上葉舌段、下葉外基底段、內前/后基底段肺動脈支局部管腔充盈欠佳,周圍見軟組織密度,較之前變化不明顯(圖5～8),繼續原方案抗結核治療,加用強的松(30 mg/次,1次/d),如無不適可半月減量5 mg至停藥。患者未返回醫院進行復查。通過電話追蹤患者病情,患者自訴出院3個月后停用糖皮質激素,并于2023年8月停用抗結核藥物,停藥后無不適癥狀。

圖1～8 患者,女性,33歲,結核病相關的纖維素性縱隔炎。圖1～4 為胸部增強CT掃描(2022年9月5日),顯示雙肺見散在片狀、斑片狀磨玻璃密度影,左肺上葉舌段、下葉外基底段、內前/后基底段肺動脈支近端充盈欠佳,周圍見軟組織密度影。圖5～8 為胸部增強CT掃描(2022年11月17日),顯示雙肺片狀、斑片狀密度影較之前吸收,左肺上葉舌段、下葉外基底段、內前/后基底段肺動脈支局部管腔充盈欠佳,周圍見軟組織密度影,較之前變化不明顯

病例2患者,男性,50歲,因“間斷咳嗽、咳痰、喘憋7個月余”,于2022年5月9日入院。2022年3月22日患者就診于山東省級醫院,結核菌素皮膚試驗強陽性,胸部增強CT掃描顯示肺動脈高壓表現,雙肺門區肺動脈外壓性略變窄,右肺上葉及左肺下葉部分肺動脈分支狹窄、閉塞,雙肺多發異常密度灶,右肺中葉實變、不張,左肺下葉部分不張,縱隔及雙肺門多發腫大淋巴結并鈣化。纖維支氣管鏡病理檢查顯示(右中葉、L8TBNA)送檢組織見間質纖維增生并廣泛碳末沉積,支氣管黏膜上皮未見異型性。院外診斷考慮為“結節病,結核待排”,給予“強的松(30 mg/次,1次/d)及莫西沙星(0.4 g/次,1次/d)”治療,并建議抗結核治療。2022年5月9日患者入院檢查血常規、血紅細胞沉降率、生化檢測、血管緊張素轉化酶、凝血四項、D-二聚體、心肌損傷標志物、N端-B型鈉尿肽前體、G試驗+內毒素、曲霉菌血清學試驗、血清腫瘤標記物均正常;抗核抗體基本檢查17項陰性,血結核抗體陰性;結核感染T細胞斑點試驗陰性;痰抗酸桿菌涂片(-);痰GeneXpert MTB/RIF陰性;超聲心動圖顯示三尖瓣反流(輕度),肺動脈收縮壓32 mmHg。B型超聲顯示雙側下肢動靜脈未見異常,雙側頸部未見腫大淋巴結。胸部增強CT掃描顯示雙肺見多發結節、條索、斑片樣高密度影,部分病灶見鈣化,右肺中葉支氣管局部閉塞。縱隔及雙肺門多發對稱性腫大淋巴結,內見鈣化(圖9～11)。纖維支氣管鏡檢查顯示雙肺多支段管壁見大量色素沉著,右肺上葉前段及右肺中葉管壁見淋巴結破潰致管腔阻塞(圖12)。病理檢查顯示“4R淋巴結”穿刺活檢組織為增生、炎性病變并玻璃樣變性的纖維組織,見大量碳末沉積。“12R淋巴結”穿刺活檢組織大部分為壞死組織伴鈣化及大量碳末沉積,另見少許炎癥性變的纖維組織。結合熒光抗酸染色,不排除結核分枝桿菌感染可能。抗酸桿菌染色(+-)、過碘酸-雪夫反應(PAS)(-)。

圖9～20 患者,男性,50歲,結核病相關的纖維素性縱隔炎。圖9～11為胸部強化CT掃描(2022年5月9日),顯示雙肺多發結節、條索、斑片樣高密度影,部分病灶見鈣化,右肺中葉支氣管局部閉塞。縱隔及雙肺門多發對稱性腫大淋巴結,內見鈣化。圖12為 纖維支氣管鏡檢查(2022年5月11日),顯示雙肺多支段管壁見大量色素沉著,右肺上葉前段及右肺中葉管壁見淋巴結破潰致管腔阻塞。圖13～19為胸部增強CT掃描(2022年10月10日),顯示雙肺結節、條索、斑片樣高密度影較前稍有吸收,右肺上葉后段肺動脈顯影欠佳,周圍見軟組織密度影。圖20為纖維支氣管鏡檢查(2022年10月13日),顯示雙肺多支段色素沉著,左肺尖后段、右肺上葉前段黏膜肥厚、管腔狹窄,中葉完全阻塞

患者結核菌素皮膚試驗強陽性,纖維支氣管鏡病理示抗酸桿菌染色(+-),不排除結核分枝桿菌感染可能。影像學檢查顯示縱隔及肺門多發腫大淋巴結,可見鈣化,臨床診斷為“肺結核、淋巴結結核”,給予異煙肼(0.3 g/次,1次/d)、利福平(0.6 g/次,1次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次,1次/d)、吡嗪酰胺(0.75 g/次,2次/d)抗結核治療。入院后考慮檢查結果不支持結節病診斷,因此逐漸停用強的松。出院后繼續給予原方案抗結核治療。2022年10月10日患者前來我院復查。胸部增強CT掃描顯示右肺上葉后段肺動脈顯影欠佳,周圍見軟組織密度影。雙肺結節、條索、斑片樣高密度影較前稍有吸收(圖13～19)。纖維支氣管鏡檢查顯示雙肺多支段色素沉著,左肺尖后段、右肺上葉前段黏膜肥厚、管腔狹窄,中葉完全阻塞(圖20)。補充診斷:“纖維素性縱隔炎”。繼續給予原方案抗結核治療。患者未返回醫院復查。電話追蹤患者病情。患者于2023年5月停藥,停藥后無不適癥狀。

討 論

FM在美國常見于組織胞漿菌感染患者,年輕患者(年齡在20～40歲之間)多見[4,6]。國內常見于結核分枝桿菌感染患者,但病例數量有限,報告顯示患者平均年齡為68.8～69.9歲[7-9]。而本文2例患者年齡分別為33歲及50歲,與以上報告年齡段有所不同,因此,中青年患者也不能忽視本病的鑒別診斷。

1．發病因素:FM的發病機制仍未明確。據推測,FM可能在組織胞漿菌感染后有3個發展階段[2]。第一階段是組織胞漿菌的急性感染。第二階段是縱隔肉芽腫,由腫大融合的淋巴結形成的干酪樣腫塊。最后一個階段是FM,由于纖維組織過度增生,從而壓迫縱隔結構而出現臨床癥狀。雖無報道指出結核分枝桿菌感染引起FM的發病機制,但可能與組織胞漿菌感染后的FM發病機制相似。

2．臨床表現:FM的臨床表現與其受累及的器官有關。最初癥狀隱匿,直到纖維化引起氣道、食道或血管結構的壓迫或阻塞才會出現明顯癥狀,如呼吸短促、氣喘、胸痛、吞咽困難、咳嗽或咯血等癥狀。心臟和大血管受壓可導致肺動脈或靜脈阻塞、肺動脈高壓或上腔靜脈綜合征[2]。依據世界衛生組織肺動脈高壓分類,FM引起的肺動脈高壓屬于第五類未知因素所致肺高血壓[10]。FM一旦出現肺動脈高壓并發癥,將會嚴重影響患者預后。第1例患者癥狀表現為胸悶、咯血,分析咯血可能與肺動脈狹窄使得支氣管動脈和肺動脈的交通支形成,肺靜脈受壓導致肺靜脈充血有關。第2例患者表現為胸悶、勞累性呼吸困難,超聲心動圖及胸部增強CT掃描顯示輕度肺動脈高壓,分析癥狀與肺動脈受壓導致肺動脈高壓有關。

3．影像學、纖維支氣管鏡下表現:在胸部X線攝片上可表現為縱隔彌漫性增寬。胸部增強CT掃描是診斷纖維性縱隔炎的首選影像學方法,同時還能評估結構壓迫和累及程度[11-12]。表現為彌漫性浸潤性的纖維炎性組織破壞縱隔脂肪組織,包圍或侵犯鄰近結構。如果是肉芽腫性感染的原因則可有縱隔鈣化淋巴結表現。本文2例患者的影像學表現為縱隔內脂肪密度影被纖維密度影取代,軟組織包繞肺動脈。另外,女性患者可見左下肺靜脈局部受累。有報道顯示,FM典型支氣管鏡下表現為彌漫性支氣管迂曲變形,支氣管黏膜多發色素沉著、水腫、充血,支氣管多發狹窄甚至閉塞[8,13]。本文第2例患者纖維支氣管鏡下表現與報道一致。活組織檢查有助于FM的診斷[6],但因該病診斷主要依靠影像學檢查,且活組織檢查具有侵入性及引起并發癥的風險,所以活檢并不是必須的[2,5]。

4．治療及預后:有研究表明,藥物治療的療效有限,原發疾病明確的患者可針對原發疾病治療[12]。有研究顯示,抗真菌藥物及糖皮質激素對組織胞漿菌感染的FM效果不明顯[14]。但另有研究顯示,抗結核藥物及糖皮質激素對結核分枝桿菌感染的FM效果并不令人失望,能明顯改善患者的臨床癥狀,但縱隔病變在影像上改變不明顯[15]。本文第1例患者除給予抗結核治療外,也給予糖皮質激素治療。患者用藥過程中癥狀明顯好轉,因較早停用糖皮質激素出現胸痛加重,再次給予糖皮質激素治療后癥狀得到緩解,但復查胸部增強CT掃描示肺動脈狹窄改善不明顯。第2例患者經抗結核治療后癥狀同樣得到緩解,與以上研究結果相同。有報道稱,對于結節病或IgG4相關的FM,糖皮質激素治療可能是有效的[2,6]。因此,目前對于糖皮質激素的治療存有異議,這可能與FM的異質性有關,若能增加樣本量可進一步研究糖皮質激素對于結核相關FM的治療意義。研究表明,外科手術可改善及緩解氣道、大血管或食管的壓迫及阻塞癥狀,但可能增加死亡風險,且術后可能出現復發[5,14]。介入治療可以改善因肺血管阻塞引起的肺高血壓等臨床癥狀,是目前首選的治療手段,但其有血管及肺損傷、肺水腫、支架移位、支架內再狹窄等并發癥的可能[5-6,16]。因此,介入治療仍需進一步評估其有效性和安全性。該病預后較差,繼發的肺動脈高壓與肺源性心臟病是其主要死因。本文2例患者經治療后癥狀均得到改善,但仍需進一步隨診觀察預后情況。

總之,FM是一種肉芽腫感染和某些非感染性病變引起的縱隔內纖維組織過度增生為主要特征的罕見疾病,其病因尚未完全明確,該病預后差,尚未發現有效治療方法。臨床醫生應提高警惕,及時完善胸部強化CT掃描等相關檢查明確有無纖維素性縱隔炎可能,提早干預,改善患者預后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻朱聰:撰寫論文、整理和分析臨床資料;邱麗華:文章修改和指導