中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值對缺血性卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測價(jià)值

張婷婷, 于明

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是最常見的卒中類型,占急性腦卒中69.6%～70.8%[1-2］。卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)是AIS最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病率為7.0%～38.0%[3］。SAP定義為非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎[4］。研究表明,SAP致卒中患者預(yù)后不佳,導(dǎo)致其住院時間延長且死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用增加[5］。SAP可能與多種因素相關(guān),如年齡、卒中嚴(yán)重程度、意識水平以及慢性阻塞性肺疾病等[6］。預(yù)測SAP的模型已建立多種,如年齡、心房顫動、吞咽困難、性別、卒中嚴(yán)重程度(age,atrialfibrillation,dysphagia,sex,stroke severity,A2DS2)評分[7］和急性缺血性卒中相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)評分(acute ischemic stroke-associated pneumonia score,AIS-APS)[8］等,但多是基于臨床表現(xiàn),評分項(xiàng)目多且復(fù)雜,影響評分方法的準(zhǔn)確性。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)是一種易獲得的炎癥指標(biāo),反映全身的免疫炎癥狀態(tài),其升高與血管疾病的惡化相關(guān)[9］。近年來,多項(xiàng)研究表明,NLR升高與患者卒中后不良結(jié)局相關(guān)[10-11］。目前,關(guān)于NLR對SAP的預(yù)測價(jià)值尚不清楚。因此,本研究擬對2021年2月至2022年6月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者進(jìn)行回顧性研究,分析SAP的危險(xiǎn)因素,評價(jià)NLR對SAP的預(yù)測意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2021年2月至2022年6月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者。納入標(biāo)準(zhǔn):病歷資料完整;符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)(依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診療指南》中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1］:急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損且影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上,排除非血管性病因且腦CT/MRI排除腦出血);出現(xiàn)卒中癥狀7 d內(nèi)住院。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急性顱腦損傷;癡呆患者;既往嚴(yán)重殘疾或腦卒中后遺癥影響美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分;有吞咽困難及長期留置鼻胃管史;合并惡性腫瘤;嚴(yán)重臟器功能障礙者;合并血液系統(tǒng)疾病,影響血細(xì)胞計(jì)數(shù);最近3個月內(nèi)使用免疫抑制劑或皮質(zhì)類固醇;卒中發(fā)病前2周內(nèi)有活動性感染或使用預(yù)防性抗生素。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且患者家屬均知情同意。

1.2 資料收集

收集患者的基本信息包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI),臨床資料包括既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病),腦梗死部位(前循環(huán)、后循環(huán)),TOAST分型(大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞、其他病因、原因不明型),入院時NIHSS評分,是否存在意識障礙,吞咽障礙,入院后7 d內(nèi)是否發(fā)生SAP,住院天數(shù)。此外,收集所有患者入院后首次實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,包括NLR、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血尿酸和血同型半胱氨酸。

1.3 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)卒中患者是否合并SAP,將患者分為SAP組和非SAP組。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4］:新發(fā)或加重的咳嗽、咳痰或呼吸困難;發(fā)熱(體溫≥38 ℃);外周血白細(xì)胞減少(<4.0×109/L)、升高(>10.0×109/L);聽診肺部濕啰音;胸部影像學(xué)異常(新出現(xiàn)或進(jìn)展的肺部浸潤性病變)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

共納入符合條件的患者234例,其中,SAP組73例,非SAP組161例。與非SAP組相比,SAP組患者年齡較大、住院時間延長,NIHSS評分、NLR和空腹血糖較高(P均<0.01);此外,與非SAP組相比,SAP組患者既往并發(fā)心房顫動比例較高(P<0.01),入院時意識障礙及吞咽障礙發(fā)生率較高(P<0.01)。兩組間其他臨床參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 SAP危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.05因素納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、住院時間、NLR、NIHSS評分和吞咽障礙是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析SAP危險(xiǎn)因素

2.3 NLR對SAP的預(yù)測價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示,NLR預(yù)測SAP的曲線下面積為0.758(P<0.05),NLR對SAP有一定的預(yù)測能力,最佳臨界值為3.962,敏感度為0.699,特異性為0.770。見圖1。

圖1 NLR預(yù)測SAP的ROC曲線

3 討論

缺血后的炎癥反應(yīng)是涉及誘導(dǎo)多種炎癥細(xì)胞活化的復(fù)雜過程。缺血組織募集外周循環(huán)中性粒細(xì)胞,且淋巴細(xì)胞在卒中后數(shù)天浸潤缺血區(qū)域[12］。研究表明,一些特定的淋巴細(xì)胞亞型是AIS后的腦保護(hù)調(diào)節(jié)劑[13］。由此可見,中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可能介導(dǎo)缺血性卒中后不同的炎癥反應(yīng),并對患者的臨床轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不同的影響[13］。本研究發(fā)現(xiàn),與非SAP組相比,SAP組NLR值更高,提示中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞可能在卒中后肺炎的發(fā)生中起重要作用。

近年來一些研究發(fā)現(xiàn)[14-17］,NLR與卒中關(guān)系密切,不僅與卒中后神經(jīng)功能惡化相關(guān),還對卒中患者預(yù)后具有一定的預(yù)測作用。本研究結(jié)果顯示,SAP組NLR明顯高于非SAP組,與Nam等[18］研究結(jié)果相似,與之不同的是,本研究基于中國人群,且ROC曲線分析顯示,NLR對SAP具有一定的預(yù)測價(jià)值。

NLR與SAP之間的密切關(guān)系可能與卒中性免疫抑制綜合征有關(guān)[19］。首先,中性粒細(xì)胞通過釋放中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)在肺內(nèi)形成血塊并激活炎癥反應(yīng),導(dǎo)致肺組織損傷。其次,中性粒細(xì)胞中豐富的蛋白酶進(jìn)一步破壞肺組織,包括髓過氧化物酶和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶[20］。其中,髓過氧化物酶可通過增強(qiáng)氧化應(yīng)激和引起DNA損傷誘導(dǎo)常駐肺細(xì)胞損傷,最終引起人肺上皮細(xì)胞的促炎反應(yīng);中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶可能破壞呼吸道上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu),且造成局部黏蛋白分泌增多,進(jìn)一步促進(jìn)氣道阻塞[20］。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加可能與卒中患者預(yù)后較好、并發(fā)癥發(fā)生率較低相關(guān),增加的淋巴細(xì)胞可調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞的活性,防止炎癥過度反應(yīng),從而降低肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[21］。因此,當(dāng)中性粒細(xì)胞增加、淋巴細(xì)胞減少,即NLR升高,可能會導(dǎo)致免疫抑制。此外,NLR較高的患者可能有更多的SAP危險(xiǎn)因素[16］。研究表明,NLR與多種慢性代謝性疾病相關(guān),如高血壓、糖尿病,其中多種疾病也是已知的SAP危險(xiǎn)因素[18］。本研究結(jié)果還顯示,對于預(yù)測SAP的最佳NLR值為3.962,比Wang等[5］研究發(fā)現(xiàn)的最佳臨界值(3.745)高,未來可能需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來確定預(yù)測SAP的最佳NLR值。

同時,本研究發(fā)現(xiàn),與非SAP組比較,SAP組患者年齡較大,入院時NIHSS評分較高,腦卒中癥狀較重,住院時間延長,這與以往Tinker等[22］研究結(jié)果相似。SAP組年齡偏大一方面是由于年齡增加造成免疫功能降低;另一方面,老年患者呼吸系統(tǒng)屏障功能下降,咳嗽反射減弱,致誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加[23］。NIHSS評分高的卒中患者往往病情較重(常合并意識障礙、吞咽困難),留置鼻胃管的概率增加,臥床較多,無法鍛煉身體,可能更容易導(dǎo)致感染[23］。本研究結(jié)果還提示,與非SAP組相比,SAP組吞咽障礙及意識障礙發(fā)生比例更高。多項(xiàng)研究表明[23-25］,吞咽困難是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有吞咽困難的腦卒中患者容易誤吸,引起吸入性肺炎。Eltringham等[26］研究發(fā)現(xiàn),鼻飼治療可能通過促進(jìn)口咽部細(xì)菌定植或誤吸進(jìn)一步增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。因此,腦卒中后吞咽困難的早期診斷有助于減少肺部并發(fā)癥。SAP組患者意識障礙比例高是由于病情重、腦功能障礙,抵抗力下降,咳嗽反射下降,排痰能力減弱,造成吸入物、分泌物墜積[27］。此外,本研究僅對NLR這一指標(biāo)進(jìn)行了ROC曲線分析,后續(xù)有待納入其他預(yù)測模型進(jìn)行預(yù)測價(jià)值比較。

綜上所述,急性缺血性卒中患者發(fā)生SAP與多種危險(xiǎn)因素相關(guān),其中高NLR是獨(dú)立危險(xiǎn)因素,對于SAP的發(fā)生具有一定的預(yù)測價(jià)值。