基于問題解決法的認知行為干預對冠狀動脈搭橋術患者ICU后綜合征的影響

劉桂麗,高 杰,李貝貝,耿俊義

(鄭州市第七人民醫院 河南鄭州450016)

冠狀動脈搭橋術為目前治療冠狀動脈疾病最常用且有效的方法之一,患者同時受到手術應激和肢體功能完整性的破壞,手術時間較長、風險程度較高,大部分患者由于手術風險和費用出現恐慌、壓力、焦慮等心理問題[1]。ICU后綜合征是危重癥患者在ICU治療過程中出現的持續性認知功能障礙、獲得性衰弱或創傷后應激障礙等一系列臨床綜合征[2]。據報道,心臟外科患者手術后也易發生ICU后綜合征,盡管我國護理工作日益完善,但對于冠狀動脈搭橋術患者ICU后綜合征干預仍有缺陷[3]。認知行為療法是近年來應用較多的心理治療方法,能夠有效緩解患者不良情緒,問題解決法是認知行為干預中的一種,能通過訓練提高患者解決問題的能力,進而改善患者生活質量[4]。2019年5月1日～2022年12月31日,我們將基于問題解決法的認知行為干預應用于93例冠狀動脈搭橋術患者中,效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院心臟外科/移植重癥監護室同期收治的186例冠狀動脈搭橋術患者作為研究對象。納入標準:①均經臨床診斷為冠心病,且為初次行冠狀動脈搭橋術者;②年齡≥18歲者;③意識清楚可正常溝通交流,無智力障礙者;④受教育程度在初中及以上,可理解問卷內容并自行填寫者。排除標準:①急診行冠狀動脈搭橋術者;②既往有心臟病手術史者;③肝腎功能不全、惡性腫瘤者;④凝血功能障礙者;⑤術后出現病情變化需緊急搶救或再次手術者。將患者隨機分為對照組和觀察組各93例。對照組男57例、女36例,年齡52～73(59.76±4.11)歲;住院時間(12.34±2.77)d;單支血管病變63例,雙支血管病變30例。觀察組男61例、女32例,年齡55～71(59.84±4.37)歲;住院時間(12.28±2.62)d;單支血管病變66例,雙支血管病變27例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者均簽署知情同意書,本研究經過醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。由ICU護士根據重癥護理相關要求實施護理干預,遵醫囑給予患者藥物及相關干預,對患者進行常規心理護理、飲食護理、健康教育及環境護理等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用基于問題解決法的認知行為干預,具體內容如下。①組建基于問題解決法的認知行為干預護理團隊:由ICU護士長擔任組長,組員包括ICU主管護師及護師級別護理人員4名、1名主治醫生及1名心理咨詢師,由護士長負責進行知識培訓。采用線上+線下結合的形式培訓組員問題解決法、認知行為干預、ICU后綜合征預防相關知識。②基于問題解決法的認知行為干預流程:小組成員查閱文獻,根據基于問題解決法的認知行為干預的識別問題、設定可實現目標、生成解決方案、選擇方案及生成步驟、實施、評估6個步驟,制訂干預流程,流程見圖1,患者住院期間共進行6次認知干預,為期6 d,每次40 min。具體干預方法如下:a.第1次。干預目標主要為評估患者對疾病的認知程度、糾正患者不良認知及情緒。掌握患者基本信息,查閱國內外最新文獻和資料,積極與患者進行溝通交流,在心理咨詢師的指導下分析患者心理狀態,向患者普及冠心病病因、冠狀動脈搭橋術后治療方法、預后及護理等知識,幫助患者做好心理準備,增強患者治療信念。在與患者交流中獲取患者對疾病知識認知情況及入住ICU態度,向患者講解以往成功治愈的病例,增強患者治療信心。b.第2次。干預目標主要為向患者講解基于問題解決法的認知行為干預步驟和需要配合的相關要點。護理人員利用圖文結合、視頻或動畫的方式向患者講解基于問題解決法的認知行為干預步驟、干預過程及優點,護理人員通過誘導的方式幫助患者找出潛在的心理誘因,同時與患者共同列出問題清單,包括睡眠問題、不良情緒、ICU環境及壓力、治療相關操作導致的疼痛等。對于患者對疾病、治療和護理的錯誤認知,依據證據可針對特定情境如過度推論、貼標簽等應用語義分析手術治療、入住ICU本身并不存在好與壞,主要是人為定義,為了幫助患者盡快恢復正常生活,而不是增加病痛。c.第3～5次。干預目標主要為幫助患者認知重建,指導患者進行認知訓練。利用模型、視頻等指導患者進行認知訓練,指導患者正確掌握認知訓練方法后,告知患者在感覺到心理壓力或有負性情緒時可隨時進行訓練。呼吸訓練:指導患者閉眼、腹部放松,用意識關注身體的感覺,在呼吸時注意與呼吸有關的一切體驗,每次進行5～10 min。軀體掃描訓練:保持身體舒適放松,將身體作為一個整體感受身體與外界的接觸,將注意力從頭頂上方到四肢和手足部,感受與之接觸的部位不同感覺,每次進行10 min。冥想訓練:指導患者閉目調整呼吸節奏,保持深且慢的呼吸頻率并在心中想一個影像,無需刻意摒除雜念,也不要勉強心靜,每次訓練時長10 min。漸進性肌肉放松訓練:指導患者收縮上肢或下肢,一組肌群維持5～10 s,隨后放松10 s,幫助患者體驗肌肉收縮和放松的感覺,肌肉訓練部位由上至下依次為頭面、肩頸、上肢、臀部、下肢和足部。d.第6次。干預目標主要為鞏固患者認知、總結問題。回顧患者認知訓練方法和干預效果,總結患者訓練及干預中的問題并給予糾正。引導患者觀察當下心理活動,包括想法、情緒等,觀察并體驗其發生發展變化,如錯誤的認知行為、認知訓練失敗的原因、情緒并未得到改善等。小組成員進行組內總結分析后更換方案并重新制訂計劃。

圖1 基于問題解決法的認知行為干預流程

1.3 觀察指標 ①ICU綜合征發生率及護理滿意度:ICU綜合征采用ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)[5]評價,內容包括患者意識狀態出現波動、思維紊亂、注意力缺陷及意識狀態轉變。護理滿意度:采用自制護理滿意度量表,由護理人員進行評價,包括滿意、一般、不滿意,護理滿意度(%)=滿意例數/總例數×100%。②ICU環境壓力情況:干預前后采用ICU環境壓力源量表(ICUESS)評估,該量表由蘇麗靜等[6]于2018年采用德爾菲法進行文化調適,形成中文版ICUESS,包括物理環境、人文環境、治療環境、自我感覺4個維度、42個條目,采用1～4級評分法,分數越高說明壓力越大。③睡眠情況:采用中文版理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)評估,該量表由Richards等研制,陳麗霞等[7]漢化,包括睡眠深度、入睡時間、夜間覺醒次數、醒來后再入睡情況、睡眠質量,每個條目均采用0～100分評分法,量表總分為5個條目得分總和的平均分,分數越高說明睡眠質量越差。

2 結果

2.1 兩組ICU綜合征發生率及護理滿意度比較 見表1。

表1 兩組ICU綜合征發生率及護理滿意度比較[例(%)]

2.2 兩組干預前后ICUESS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ICUESS評分比較(分,

2.3 兩組干預前后RCSQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后RCSQ評分比較(分,

3 討論

心臟冠狀動脈搭橋手術是心臟外科較為復雜的大型手術,手術成功與否不僅取決于醫生技術水平,還與患者治療依從性、心理健康水平等相關,ICU集中了最新急救設備及監護設施,能最大限度地給予患者現代化治療和護理,但ICU限制家屬探視且陌生、復雜的治療環境給患者帶來焦慮、抑郁、壓力等不良情緒,且這些情緒會隨著住院時間的延長而加重[8]。以往研究顯示,術中麻醉藥物可減弱患者自控能力和定向力,抑制大腦聯絡徑路和丘腦皮質系統、興奮邊緣系統,進而導致患者出現ICU綜合征[9]。認知行為訓練對大腦額葉皮層、海馬、杏仁核等區域的活動和結果產生積極影響,可糾正由于大腦皮層高度興奮產生的不良情緒現象,降低患者對痛苦事件的應激反應[10],因此,本研究分析了基于問題解決法的認知行為干預能對冠狀動脈搭橋術患者ICU后綜合征的干預效果。

本研究結果顯示,觀察組ICU綜合征發生率低于對照組(P<0.05),護理滿意度高于對照組(P<0.05),與周錦華[11]研究結果相同,說明基于問題解決法的認知行為干預能降低冠狀動脈搭橋術患者ICU后綜合征發生率,提高患者護理滿意度。分析其原因:ICU綜合征患者主要癥狀有意識障礙、認知功能障礙等,本研究應用基于問題解決法的認知行為干預,以“解決問題”為核心,充分發揮其主觀能動性,幫助患者進行情緒調節,通過呼吸訓練、冥想訓練、漸進性肌肉放松訓練等幫助患者更專注于自身、保持對當下任務的關注和警覺,以新的理性思維面對自我、從負性情緒中解脫出來[12]。以往研究顯示,問題解決法是一種幫助患者修正解決問題的認知行為干預手段,并非僅為患者提供解決方案,因此患者需在一遍遍修正聯系中獲得核心解決問題的能力并可獨立應用[13]。本研究結果顯示,干預后,觀察組ICUESS各項評分均低于對照組(P<0.01),說明基于問題解決法的認知行為干預能降低冠狀動脈搭橋術患者ICU壓力感。本研究通過問題解決流程指導冠狀動脈搭橋術后患者糾正不良認知及負性情緒,滿足患者心理護理需求,減輕患者不良情緒,通過較短周期的集中干預將患者從消極思維轉變為自我肯定的積極思維,能幫助患者提高機體感知控制水平,降低壓力感,緩解焦慮、抑郁情緒,減少ICU后綜合征的發生,提高患者護理滿意度[14]。

本研究結果顯示,干預后,觀察組RCSQ各維度得分均優于對照組(P<0.01),說明基于問題解決法的認知行為干預能在常規治療及護理的基礎上提高患者睡眠質量。有研究顯示,盡管ICU患者擁有充足的睡眠時間,但由于環境、治療、心理狀態等因素的影響,患者睡眠呈現結構異常、睡眠時間短、睡眠質量較差等特征,長期的睡眠障礙不僅影響ICU患者疾病治療效果,還會干擾機體代謝過程,甚至導致ICU后綜合征發生,因此改善患者睡眠質量對冠狀動脈搭橋術患者ICU后綜合征發生有一定積極影響。郭沛君等[15]研究顯示,基于問題解決法的認知行為干預對患者無力解決的問題進行有效干預,具有針對性強、時效性高的特點,使患者在明確目標的作用下提高自我效能感及自我管理能力,不僅能改善患者不良情緒,還能提高睡眠質量,本研究結果與其相同。本研究應用基于問題解決法的認知行為干預,由具有豐富臨床經驗的干預團隊針對患者ICU后綜合征特點及睡眠障礙原因進行個體化指導,幫助患者建立合理認知模式,在認知訓練中改善不良情緒、轉移對疼痛及治療的注意力,幫助患者以積極樂觀的態度面對治療和疾病,在生理及心理層面上改善患者精神健康狀況,提高其睡眠質量及生活質量。