持續質量改進干預模式在血液透析患者中的應用

解 琦,張文慧,湯 潔

(常州市中醫醫院 江蘇常州213000)

據臨床調查,我國慢性腎衰竭發病率約為1.7%,每百萬人口中約有100例慢性腎衰竭患者,男女發病率分別占38%和62%[1]。目前,血液透析(HD)作為尿毒癥患者主要治療方案,通過清除體內潴留的代謝廢物,糾正水、電解質紊亂,達到治療目的。但由于部分患者對疾病及治療等相關知識認知不足,導致其自我管理能力降低,從而影響腎功能改善水平和治療效果,加之臨床護理任務繁重,護理人員難以針對上述不足給予針對性管理,導致患者病情反復,嚴重降低其生活質量[2]。持續質量改進(CQI)即為在全面質量管理基礎上發展起來,以系統論為理論基礎,更注重過程、管理、環節質量控制的一種新型質量管理模式。2020年2月1日～2023年8月31日,我們對45例HD患者實施CQI干預模式,取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于本院收治的90例血液透析患者作為研究對象。納入標準:①患者符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[3]中尿毒癥診斷標準,均表現為機體內水、電解質、酸堿平衡紊亂;②規律透析時間≥90 d者;③腎小球濾過率(GFR)[(140-年齡)×體重(kg)/血肌酐(μmol/L),男性×系數1.23,女性×系數1.04]<15 ml/min者;④入院前2個月內出現惡性腫瘤疾病或嚴重性感染者。排除標準:①患者近2個月內存在導致腎功能惡化的因素,如心力衰竭等;②患者于入院前半個月接受可能影響本次研究結果的治療方案;③合并嚴重心、肝疾病者,如肝硬化或冠心病等。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各45例。對照組男30例、女15例,年齡45～75(59.75±5.77)歲;病程1～5(3.17±0.33)年;透析時間7～22(18.74±3.31)個月;受教育程度:高中20例,大專15例,大專以上10例。對照組男29例、女16例,年齡44～75(58.32±5.91)歲;病程1～6(3.39±0.41)年;透析時間6～22(17.99±3.55)個月;受教育程度:高中20例,大專17例,大專以上8例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 本次研究中,護理人員分別將患者區分于病區兩側。同時研究開始前,已如實告知患者,兩組患者互不影響,且不可互相進行交流溝通。

1.2.1 對照組 實施常規護理。①透析護理:透析前需保證血管通路的干凈清潔,避免用力壓迫內瘺處而造成損傷、出血,還需經常檢測內瘺的通暢度,明確是否存在典型的震顛。需遵醫囑調整抗凝劑用量,調整血流量,加強透析中的觀察,必要時更換透析器及管路。②健康教育:入院當日,護理人員需為患者及家屬詳細普及腹膜透析治療的原理、方法及注意事項。指導患者如何按照規范流程換液,詳細告知患者導管干預方法和出口處的注意事項。通過短視頻或案例指導等方式指導患者如何觀察和辨別異常現象及針對異常情況的解決方法。③心理護理:護理人員為患者詳細講解HD等相關知識,幫助患者明確HD的治療方案及注意事項,以增強患者對疾病的認知,從而緩解由于疾病產生的負性情緒。護理人員應多與患者及家屬進行溝通,與家屬協作共同消除患者心中的恐懼,安撫其情緒,以保證能夠積極主動地配合工作。④飲食護理:根據患者的病程進展制訂針對性的飲食干預。飲食原則為低磷、優質蛋白飲食,并食用富含維生素和纖維素食物。每日飲水量為500 ml,鈉鹽每日攝入量為3～5 g,蛋白質攝入量為每日1.2 g/kg。⑤并發癥護理:由于代謝產物潴留導致皮膚瘙癢,護理人員可定時采用溫水擦拭患者肢體,切忌用手搔傷皮膚,以免感染、壓力性損傷等并發癥發生。同時,注意肢體的被動活動,防止血栓形成和肌肉萎縮。嘔吐、腹瀉頻繁患者需注意水、電解質紊亂,當出現相關癥狀時立即上報主治醫生。

1.2.2 觀察組 實施CQI干預模式,具體內容如下。

1.2.2.1 提出問題 入院時,以引導式話語與患者交談,明確其治療需求及實際想法,并通過綜合性評估,確定現階段所存在需解決的臨床問題。如健康教育效果不理想,導致患者治療依從性較差;透析過程中照護不足,導致出現預后并發癥;患者壓力過重,無法與人溝通等。

1.2.2.2 提出目標 當明確問題后,護理人員借鑒本院既往治療成功案例,積極指引患者,幫助患者進行目標描述,重新建立健康信念,從而增強完成任務目標的信心。目標通過持續質量改進,提升患者及家屬HD掌握度及治療依從性,從而提高生活質量;全面評估患者實際病程進展,采取相應措施,以降低并發癥發生率,改善腎功能指標。

1.2.2.3 干預方案實施 ①健康教育:以每次30 min,1次/d的頻率進行健康教育。護理人員通過實物宣講或短視頻的方式為患者講解HD相關知識,使其能夠清楚認知HD治療的重要性,從而提升患者治療依從性。宣講過程中盡量以簡潔易懂的語言,避免使用專業性較強的話術。針對未能完全掌握者,需再次重復教育內容,直至患者完全理解。教育內容可根據患者理解能力及知識掌握情況進行更改。②透析護理:透析過程中,護理人員需詳細檢查血管通路,是否出現紅腫、滲血等情況,并明確血管方向及搏動后,進行動靜脈內瘺穿刺,透析頻率為:每次4 h,每周3次。透析后24 h內,護理人員謹遵醫囑密切觀察患者血壓、體溫及體重變化。同時幫助患者整理衣袖時,嚴格保護手臂上的動靜脈內瘺,不可隨意壓迫血管造瘺處;護理人員結合患者的病程進展及身體所需制訂合理的飲食指導,如蛋白質攝入量為1.2 g/(kg·d),>50%為優質蛋白,能量供給≥125.5 kJ/(kg·d),注意多補充鋅及多種維生素,對無尿、少尿患者應嚴格限制攝水量。③延續性護理:患者出院后,護理人員以每周1次的頻率進行電話隨訪,詢問患者居家期間護理的效果、自身想法、是否出現不良癥狀或復發的跡象,指導出現不良事件的應對方式及后續干預措施。建立微信群,以便患者遇到疑難問題時方便進行咨詢,醫護人員定期在群里發布有關HD的健康知識,供患者及家屬隨時學習了解;以每15 d 1次的頻率進行居家拜訪,觀察患者并發癥發生情況、心理變化及居家護理效果。增強患者用藥意識,強調定期檢查腎功能的重要性,告知保持充足的休息時間、良好的飲食護理、預防感染及情緒改善的意義。如發現恢復不佳或復發者,建議立即回院接受治療。

1.3 觀察指標 ①腎功能指標:于入院當日、出院前1 d比較兩組腎功能指標,主要包含血肌酐(Scr)(正常值為男:53～106 μmol/L,女:44～97 μmol/L)、尿素氮(UN)(正常值3.2～7.1 μmol/L)、β2-微球蛋白(β2-MG)(正常值0.91～2.2 mg/L)及胱抑素c(Cys-c)(正常值0.51～1.09 mg/L)。②并發癥發生情況:包括貧血(符合《2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)貧血指南解讀》[4]中貧血的診斷標準)、失衡綜合征(患者透析時發生頭痛、惡心嘔吐、抽搐甚至昏迷)及低血壓[患者收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓<60 mm Hg]。③生活質量:于入院當日、出院前1 d采用腎臟疾病相關生活質量量表(KDQOL-SFTM1.3)[5]進行測評,共包含食欲、精神、日常生活、疲乏及疼痛5項功能測評維度,每項維度各包含10個測評條目,采取1～5分,滿分50分,分數越高表明生活質量越好。該量表的Cronbach′s α為0.876,分半系數為0.811,信效度較好。④自護能力:于入院當日、出院前1 d采用自我護理能力測定量表(ESCA)[6]進行測評,該量表共有44個條目,包含4個維度,分別是自我概念、自護責任感、自我護理技能和健康知識水平,每個條目得分為0～4分,分數越高表明自護能力越高。該量表的Cronbach′s α與信數均為0.833,信效度較好。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生情況比較 見表1。

表1 兩組并發癥發生情況比較

2.2 兩組不同時間腎功能指標比較 見表2。

表2 兩組不同時間腎功能指標比較

2.3 兩組不同時間KDQOL-SFTM1.3評分比較 見表3。

表3 兩組不同時間KDQOL-SFTM1.3評分比較(分,

2.4 兩組不同時間ESCA評分比較 見表4。

表4 兩組不同時間ESCA評分比較(分,

3 討論

現階段,我國臨床治療尿毒癥主要通過將機體內血液引流至體外,經一個由無數根空心纖維組成的透析器進行物質交換,從而清空患者體內代謝廢物,以維持電解質平衡。但因治療過程中,由于疾病自身等因素,導致患者感染率提高,同時護理人員對動靜脈瘺維護措施效果不佳,從而導致血管通路正常功能喪失,嚴重影響患者自我護理能力及生活質量[7]。近年來,隨著我國醫療技術的不斷發展,人們對護理質量的要求也逐漸提升。科學性干預方案對提升患者治療效果及醫院管理有著顯著意義。有研究顯示,CQI干預模式的開展,規范了HD預后護理的有效性及科學性,通過查詢護理工作中的不足,并不間斷改進方案,以完善護理質量,改善患者臨床指標,提升護理效果[8]。

本研究結果顯示,出院前1 d,觀察組KDQOL-SFTM 1.3評分、各項腎功能指標均優于對照組(P<0.05),表明實施CQI干預模式不僅能夠有效提升患者的生存質量,降低其痛苦,還可改善患者腎功能指標,加速機體恢復。分析原因:CQI干預模式將HD干預工作視為一個整體,重點強調干預措施的規范性、科學性及持續性,可充分映射出現階段我國臨床護理原則和理念。通過護患間的有效溝通,實現問題描述的順利進行,不僅可明確患者病程進展和治療需求,還可及時查詢干預方案中的缺陷,尋找改善護理質量的針對性對策,以便實施全面、持續性干預管理。通過健康教育全面了解患者對疾病的認知,使患者全程主動參與其中。針對患者的疑難問題及時給予解惑,并加強其薄弱部分的健康教育,幫助患者重新樹立康復信心,從而提升患者的生活質量[9]。通過制訂良好的飲食習慣,科學、合理地攝入優質蛋白質及維生素,既可保證機體所需營養支持,又可緩解腎臟負擔,延長患者存活時間。通過控制水分的攝入,使患者體內的含氮代謝物的潴留減低,糾正患者存在的酸中毒,增強鈣物質的吸收能力,與其他研究結果相似。

患者經CQI干預模式后,其失衡綜合征、低血壓及貧血等并發癥均得到改善。一方面,在整體干預方案中,通過為患者詳細講解治療的實施方案及注意事項,使其熟練掌握疾病的并發情況及干預知識,提高其預警性和疾病管理能力;同時醫護人員積極主動與患者及家屬進行交談,鼓勵患者表達其內心需求及情緒變化,幫助其調整心態,樹立恢復健康的信心。另一方面,通過對患者現存問題進行分析,共同協商制訂干預方案,以激發患者治療依從性,從而間接性提升自護能力,達到提升治療效率及降低生命危險的目的。本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05);出院前1 d,觀察組ESCA各維度評分高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,現階段,QCI干預模式已被廣泛運用至慢性疾病患者的臨床護理中,本次研究能夠為將來構建HD患者護理方案提供科學的參考依據。該研究中,采取健康教育及透析護理相結合的方式,通過查詢HD整體干預流程中的缺陷,及時改進,在滿足患者生理及心理上的基本需求后,逐漸改善患者自護能力,降低預后并發癥的發生率,從而提升生活質量。由于人力和時間限制等因素,本研究在臨床推廣中具有一定局限性,建議后續研究中針對性進行改良。