程序化路徑護理在兒童危重癥ECMO治療中的應用

趙麗卓,石曉霞,胡天其,馬彩霞*,程東良,李建朝

(1.河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院 河南鄭州450000;2.阜外華中心血管病醫院)

在醫學領域中,危重癥兒童的治療始終是高度關注和研究的焦點,而對于心力衰竭的兒童,當機械通氣無效時,體外膜肺氧合(ECMO)成為關鍵的治療選擇[1-2]。該技術在臨床上已經顯示出顯著療效,但其潛在的并發癥和遠期效果仍是醫學研究的熱門話題[3]。近期,程序化路徑護理以其標準化和全程的管理模式,在多個醫學領域如創傷恢復、手術后康復和感染控制等方面均展現出不可忽視的優勢。鑒于此,本研究著眼于程序化路徑護理在兒童危重癥ECMO治療中的實際應用和效果分析。通過分析近3年收治的92例心力衰竭患兒,比較傳統護理與程序化路徑護理在ECMO治療中的應用效果。本研究的目標是為醫學界提供更加明確、高效且安全的治療方案,以進一步提高ECMO治療的成功率并降低相關并發癥的發生風險。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2022年12月31日我院收治的應用ECMO救治的心力衰竭患兒92例為研究對象。納入標準:①符合小兒心力衰竭診斷標準[4]者;②持續低氧血癥或高碳酸血癥,最大限度的機械通氣治療也不能改善者;③符合相應指征,需開展ECMO治療者;④家屬或監護人同意參與本項研究,并簽署知情同意書。排除標準:①合并其他重大疾病者,如臟器功能衰竭;②臨床資料不完整者;③存在智力障礙或精神疾病史者。將2019年1月1日～2021年6月30日收治的46例患兒作為對照組,將2021年7月1日～2022年12月31日收治的46例患兒作為觀察組。對照組男29例、女17例,年齡2～12(6.45±2.53)歲;體重19～42(30.42±6.57)kg;疾病類型:膿毒血癥10例,暴發性心肌炎14例,肺炎20例,呼吸衰竭10例,多臟器功能衰竭11例;ECMO置管模式:VV型26例,VA型20例;ECMO置管時間3～15(10.36±4.52)d。觀察組男25例、女21例,年齡1～14(6.58±2.48)歲;體重19～45(31.15±6.23)kg;疾病類型:膿毒血癥12例,暴發性心肌炎16例,肺炎17例,呼吸衰竭11例,多臟器功能衰竭13例;ECMO置管模式:VV型28例,VA型18例;ECMO置管時間2～13(10.18±4.21)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在ECMO輔助治療期間實施常規護理。①選擇ECMO模式:依據患兒病情,決定使用VV-ECMO或VA-ECMO。②生命體征監測:持續監測患兒的心率、血壓、呼吸頻率及血氧飽和度。每4 h采集0.5～1.0 ml的血液樣本進行動脈血氣分析,關注動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和酸堿平衡變化。③ ECMO參數調整:根據血氣分析結果,每4 h調整1次ECMO的流量及氧濃度,確保優化氧合與二氧化碳排放。④循環支持:如需維持血流灌注,每6 h根據心排血指數與心臟超聲結果評估是否使用正性肌力藥物及進行液體管理。每12 h觀察1次出血、凝血和感染等潛在并發癥。⑤抗凝治療:每4 h監測1次活化凝血時間(ACT)微調抗凝治療方案。⑥營養支持:根據患兒每日的能量需求,選擇腸內或腸外營養,并每8 h調整1次營養供給方案。⑦患兒舒適度:每6 h評估患兒的舒適度,并根據需要進行鎮痛或鎮靜。⑧家屬溝通:每天與家屬進行1次溝通,更新患兒的治療進展,同時提供心理支持。

1.2.2 觀察組 在ECMO輔助治療期間實施程序化路徑護理。由經驗豐富的護士長領導,組建程序化路徑護理小組,由1名護士長負責協調和監督;2名高級護士進行復雜操作和培訓;3名初級護士進行日常操作;2名技術人員維護ECMO機器;1名藥師管理患者藥物治療。為保障團隊技能,護士長確保每月有技能考核,每季度有知識更新培訓。在ECMO治療開始前,醫護人員每天都需按照ECMO核查單進行操作和檢查,具體的檢查及操作過程如下。確保所有所需的工具和設備都已準備好;采用適當的手衛生技術,并根據需要佩戴個人防護裝備;在進行任何檢查或操作前,先評估患兒的生命體征,確保其穩定;仔細檢查ECMO系統的管路,確保其固定良好且無折曲;采用觸覺和視覺技術檢查每個三通接頭的連接情況,確認其緊密無滲漏;觀察系統管路的整體狀態,檢查是否有滲血或氣泡;通過查看ECMO機器的顯示屏和聲音提示,確認系統的運轉狀態正常,未出現特殊的報警信號;對離心泵進行視覺和聽覺檢查,確認其轉動穩定且未出現任何異常聲音或晃動現象;對氧合器進行外部和內部檢查:檢查其外表,確認無血栓或其他異常;打開氧合器的進出口,檢查內部是否有血漿滲漏;檢查使用設備的顯示屏及流量轉數比,確認其保持在設定范圍內;通過視覺和觸覺技術,確認血流量保持穩定,波動范圍<5%;觀察靜脈管路,確認其未出現跳管或其他異常;檢查空氧混合器的顯示屏和實際操作,確認氣流量與吸入氧氣濃度(FiO2)都保持在設定的正常范圍內;檢查水箱的溫度顯示與實際水溫,確保一致;打開水箱的蓋子,檢查水的清晰度,確認無血跡或其他異物,并確保水位線正常;觀察手搖式泵頭,確認其完好無損;仔細檢查各穿刺點,確保無滲血、腫脹現象;每4 h測量1次ACT,并記錄;每天查1次部分活化凝血活酶時間(APTT)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)并進行記錄;確保每日必查的血液項目完整,包括急診血常規+CRP、凝血六項+抗凝血酶Ⅲ、急診腎功+電解質+心肌酶;檢查患兒的四肢,特別是下肢,確認無僵硬、腫脹,顏色正常,感覺下肢的動脈搏動;檢查機器上的備用工具,確保有2把管道鉗;使用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估患兒的意識程度;檢查動、靜脈置管的外露刻度,確保≤5 cm。出院前1周開始,每天教育患兒和家屬出院后的生活調整、自我觀察方法和何時尋求醫療幫助的建議,確保他們完全理解并能夠獨立操作。出院后定期電話隨訪了解患兒的康復進展,及時處理復發或其他問題,確保患兒健康。

1.3 觀察指標 ①血氣指標:通過ECMO護理前后采集的患兒動脈血液0.5～1.0 ml,在西門子全自動血氣分析儀中進行檢測,比較兩組護理前后PaO2、PaCO2、肺動脈壓(PAP)、心排血指數(CI)[5]。②心功能指標:通過超聲心動圖比較兩組在ECMO治療期間心功能水平,包括左室射血分數、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑。③心率及呼吸頻率:比較兩組ECMO護理前后檢測并記錄的呼吸頻率及心率。④并發癥發生情況及意外下機率:比較兩組ECMO治療后意外下機及并發癥發生率,其中并發癥包括鼻黏膜損傷、導管相關性感染、呼吸暫停、低體溫、壓力性損傷、出血及下肢壓力性損傷。

2 結果

2.1 兩組護理前后血氣指標比較 見表1。

表1 兩組護理前后血氣指標比較

2.2 兩組心功能指標比較 見表2。

表2 兩組心功能指標比較

2.3 兩組護理前后呼吸頻率及心率比較 見表3。

表3 兩組護理前后呼吸頻率及心率比較(次

2.4 兩組意外下機率及并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組意外下機率及并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

危重癥兒童是一組特殊且極度脆弱的群體,其中心肺功能衰竭等疾病的發生,不僅會嚴重影響患兒的生長發育,還可能危及其生命。心肺功能衰竭會導致呼吸和循環系統的紊亂,嚴重時可能引發多器官功能衰竭,病死率較高。近幾年,隨著醫學技術的不斷進步,ECMO作為一項緊急和有效的心肺支持技術,在兒童危重癥治療中得到廣泛應用[6]。ECMO能夠臨時取代心臟和肺部的功能,為患兒提供必要的氧合和血流支持,是一項挽救生命的重要手段。然而,ECMO治療仍然存在許多挑戰和不足之處,如操作復雜、并發癥風險高、需要高水平的護理管理等;這些問題促使醫護人員不斷探索更為精細化和人性化的護理策略。程序化路徑護理就是在這一背景下應運而生的一種新型護理模式,其通過標準化的操作程序,將診斷、治療、護理和康復等各個環節緊密結合,確保整個治療過程的連貫性和一致性[7]。本項研究便是基于以上背景展開的,目的在于探討程序化路徑護理在兒童危重癥ECMO治療中的應用效果。通過分析對比,本研究不僅證實了程序化路徑護理能夠有效改善患兒的心肺功能,提高治療效果,還能降低并發癥的發生風險;更為重要的是,這一模式的實施為兒童危重癥ECMO治療的標準化和規范化提供了新的思路和方向,具有深遠的臨床意義和推廣價值。

本研究結果顯示,護理后,觀察組PaO2和CI水平均高于對照組(P<0.01),PAP和PaCO2水平均低于對照組(P<0.01),表明程序化路徑護理能提高患兒的氧合效率和心臟的泵血效率,同時二氧化碳的排放更為充分,且肺動脈壓力得到了良好的控制。與鄭雪姣等[8]研究結果相符,驗證了新護理方法在改善動脈血氣指標方面具有明顯優勢,對提高患兒的生活質量和降低并發癥的發生風險都有積極的作用。另外,觀察組左室射血分數高于對照組(P<0.01),左室舒張末期和收縮末期內徑均低于對照組(P<0.01),表明程序化路徑護理有助于降低兒童的身體應激,使其心臟功能更為穩定,改善患兒的生理狀態,這些都證實了該護理策略在改善心功能上的積極效果[9]。本研究結果顯示,兩組呼吸頻率和心率均有所下降,且觀察組護理后呼吸頻率和心率均低于對照組(P<0.01),在張冬艷等[10]研究中,呼吸頻率及心率也是評估兒童生理穩定性的重要指標,因此進一步證實了該護理策略的有效性。治療過程中,出現的意外下機及多種并發癥,都是需要關注的重點[11]。意外下機作為可能導致治療中斷、加重器官損傷或觸發其他并發癥的風險因素,對于患兒來說是至關重要的,觀察組意外下機率低于對照組(P<0.05),揭示了程序化路徑護理在確保操作規范、精確設備管理及全面人員培訓方面的顯著優勢。

綜上所述,本研究深入探討了程序化路徑護理在兒童危重癥ECMO治療中的應用效果,以期為兒童危重癥醫學界提供新的治療思路和方案;同時,本研究也系統性地評估了程序化路徑護理的實際效益,為后續研究和臨床實踐提供了有力的理論支撐和參考。