ICU患者行連續性腎臟替代治療并發應激性消化道出血影響因素分析及對策

周 莉,李棋棋,陸 梅

(南通大學附屬南通第三醫院 江蘇南通226001)

連續性腎臟替代治療(CRRT)是危重癥搶救中最常用的血液凈化技術之一,其通過模仿腎小球的濾過原理,幫助危重癥患者穩定血流、消除炎性介質,并為其提供營養支持,是維持危重癥患者“腎內穩態”的重要手段[1-2]。但臨床研究顯示,危重癥患者接受CRRT期間易引發多種并發癥,其中血小板減少癥的發生率高達40%,加大患者的出血風險,應激性消化道出血不僅會阻礙治療進展,還加快病情惡化,對預后造成不利影響[3]。針對ICU患者行CRRT期間發生應激性消化道出血的主要因素,制訂并實施相應護理措施,降低患者應激性消化道出血風險,不僅可避免出血引起的嘔血、失血性休克、貧血等癥狀發生,還有助于加快治療進展,改善患者預后。本研究采用問卷調查法,通過單因素分析、二元Logistic回歸分析、ROC曲線分析對ICU患者行CRRT期間并發應激性消化道出血的危險因素進行研究分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2021年12月31日ICU收治的92例CRRT患者作為研究對象。納入標準:①年齡≥18歲者;②發病至入院時間<24 h者;③伴有急性肺水腫、高鉀血癥或嚴重代謝性中毒,符合CRRT絕對指征者;④家屬知情,自愿參與,簽寫知情同意書。排除標準:①消化道出血量<5 ml者;②既往有消化道出血史,或有血液系統疾病史者;③伴有低血壓,難以糾正者;④伴有惡性腫瘤,且發生遠處轉移者;⑤伴有嚴重肝功能異常者。剔除臨床信息收集不完整、缺失者。根據《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[4]中相關診斷標準,將臨床表現為嘔血、黑便、便鮮血,嘔吐物與糞便潛血試驗呈陽性的患者診斷為應激性消化道出血,并據此將并發應激性消化道出血的患者納入未出血組,并發應激性消化道出血的患者納入出血組。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 ①人口學信息:采用本院自擬的患者人口學資料調查表收集患者人口學信息,包括患者性別、年齡、民族、疾病類型、是否發生昏迷、是否發生腦出血、是否發生肺部感染、是否過量使用激素(超出激素類藥物每日使用最大劑量)、是否使用低分子肝素等。②昏迷評估:選用格拉斯哥昏迷量表(GCS)[5]評估患者是否發生昏迷,該量表包括睜眼反應(1～4分)、語言反應(1～5分)、運動反應(1～6分)3個檢查項目,總分3～15分,評分越高代表患者昏迷風險越高,該量表的信效度良好,Cronbach′s α為0.956～0.961,I-CVI為0.670～1.000。根據原量表給予建議,本研究將GCS評分<8分視為患者發生昏迷。

1.2.2 調查方法 入院后,由護士采用《患者人口學資料調查表》和GCS收集患者臨床信息,本研究共對92例患者進行臨床信息收集,其中2例臨床信息收集不完整,予以剔除,最終獲取完整臨床信息90份,信息回收有效率為97.83%。由2名護士對患者臨床信息進行整合統計。

2 結果

2.1 患者并發應激性消化道出血的單因素分析 見表1。

表1 患者并發應激性消化道出血的單因素分析[例(%)]

2.2 患者并發應激性消化道出血的二元Logistic回歸分析 本研究以患者是否并發應激性消化道出血為因變量,以GCS評分(0=≥8分,1=<8分)、是否發生腦出血(0=否,1=是)、是否發生肺部感染(0=否,1=是)、是否過量使用激素(0=否,1=是)、是否使用低分子肝素(0=否,1=是)為自變量,進行二元Logistic回歸分析,結果顯示,GCS評分(<8分)、是否發生腦出血(是)、是否發生肺部感染(是)、是否過量使用激素(是)、是否使用低分子肝素(是)均為導致ICU患者行CRRT并發應激性消化道出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 患者并發應激性消化道出血的二元Logistics回歸分析

2.3 患者并發應激性消化道出血影響因素ROC曲線分析 本研究以患者是否并發應激性消化道出血為分類變量,以GCS評分(0=≥8分,1=<8分)、是否發生腦出血(0=否,1=是)、是否發生肺部感染(0=否,1=是)、是否過量使用激素(0=否,1=是)、是否使用低分子肝素(0=否,1=是)為變量,進行ROC曲線分析,結果顯示,GCS評分、是否發生腦出血、是否發生肺部感染、是否過量使用激素、是否使用低分子肝素均可對ICU患者行CRRT并發應激性消化道出血進行有效預策(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 患者并發應激性消化道出血影響因素ROC曲線

表3 患者并發應激性消化道出血影響因素ROC曲線分析

3 討論

本研究結果顯示,GCS評分<8分為導致ICU患者行CRRT并發應激性消化道出血的獨立危險因素(P<0.05),ROC曲線分析也證實,GCS評分<8分時,患者易并發應激性消化道出血。本研究認為,危重癥患者受病情因素影響,處于昏迷狀態時機體常會引起嚴重且持久的應激反應,長期處于應激狀態致使機體自主神經調節功能紊亂,經神經刺激,機體胃蛋白酶和胃酸的釋放量增加,導致機體胃黏膜屏障容易被破壞,進而引起胃黏膜糜爛或潰瘍,增加消化道出血風險,與劉菁菁等[6]觀點一致。此外,GCS評分<8分的患者,基本進入昏迷狀態,腦皮質功能發生嚴重障礙,自主意識模糊,對于機體所發生的各種變化不會做出任何反應,無法自主排出呼吸道內的分泌物,嚴重時則會引起窒息和缺氧,繼發低氧血癥或肺部感染,加重應激狀態下胃黏膜的缺血缺氧,進一步加深對胃黏膜的損害。沈揚揚等[7]研究認為,處于昏迷狀態的危重癥患者所形成的多種應激因素,會通過中樞神經作用于胃腸道,引起胃和十二指腸壁血管痙攣和收縮,導致黏膜缺血、缺氧及黏膜屏障受損,并促進H+逆擴散進入壁內,進而引起糜爛或潰瘍,增加應激性消化道出血風險。對于此類患者,除給予對癥治療外,臨床推薦開展呼喚式護理,利用聲音、光照、皮膚刺激等方式,刺激機體腦皮質,提高腦皮質的興奮性,調節腦組織血氧供給,尤其是腦外傷患者,可促進其腦受損區域的血液循環,實現腦受損區域細胞的自我調節,其中皮膚刺激還能促進機體神經細胞軸索的修復與再生,逐步恢復腦部網狀結構,改善腦皮質功能[8]。實踐操作時,可為處于昏迷狀態的患者播放音樂,或由家屬呼喚患者的名字,使音頻信號通過聽覺通路傳導至感覺中樞神經系統,提高大腦興奮性,加快患者意識恢復;在獨立房間內,反復拉開關閉窗簾,通過忽明忽暗的方式刺激患者對光覺的感知,強化腦皮質興奮點,促進其意識蘇醒;皮膚刺激主要以按摩為主,以適當力度按照頭、面、胸、腹、四肢、背的順序進行按摩,可對患者神經元功能興奮性產生刺激,進而促進神經功能網絡的再生,促使患者盡快脫離昏迷狀態,降低其應激性消化道出血風險[9]。除此之外,對于昏迷患者,還應注意其呼吸道分泌物的清理和壓力性損傷的預防。

本研究結果顯示,發生腦出血為導致ICU患者行CRRT并發應激性消化道出血的獨立危險因素(P<0.05),ROC曲線分析也證實,發生腦出血時,患者易并發應激性消化道出血。消化道出血是腦出血常見并發癥之一,雖然腦出血引起消化道出血的機制至今尚未明確,但結合以往臨床研究結果,本研究認為,腦干或下丘腦損傷引起的神經體液失調和內分泌失調是導致腦出血患者并發消化道出血的主要因素,這是由于當患者發生腦出血后,機體交感神經的興奮性會隨之增高,致使血液中兒茶酚的濃度在短時間內快速上升,器官局部血流減少,導致機體胃黏膜缺血、缺氧,促進消化道血管收縮,消化道黏膜屏障受損,迷走神經活動增強,進而導致機體大量釋放胃酸和胃蛋白酶,引起消化道糜爛或潰瘍,增加應激性消化道出血風險,與陳晴晴等[10]觀點一致。為此,對存在腦出血風險的患者,臨床應在CRRT期間嚴密監測血壓變化情況,進行治療時保證動作輕柔,避免因緊張而引起血壓升高、心跳加快,清淡飲食,適當增加飲水量,定時檢查患者排便情況,預防便秘的發生[11];對已經發生腦出血的患者,除給予手術治療外,術后應盡早開展功能康復訓練,加快患者神經功能恢復,以降低其應激性消化道出血的發生風險[12]。本研究結果顯示,發生肺部感染為導致ICU患者行CRRT并發應激性消化道出血的獨立危險因素(P<0.05),ROC曲線分析也證實,發生肺部感染時,患者易并發應激性消化道出血。本研究認為,部分危重癥患者伴呼吸衰竭,呼吸功能下降導致機體呼吸道內分泌物難以排出體外,特別是處于昏迷或休克狀態的患者,易引起分泌物反流,進而導致肺部感染,發生肺部感染后,G-菌細胞壁上的細菌內毒素會作用于消化道黏膜,導致其受損,促使H+在逆向彌散作用下損傷消化道黏膜,毛細血管破裂,繼而引起應激性消化道出血,而伏鑫等[13]研究認為,微生物入侵會加重危重癥患者的呼吸衰竭程度,降低呼吸功能,引起通氣/血流的比例失調,從而繼發低氧血癥或高碳酸血癥,導致機體消化道黏膜血流不暢,增加出血風險。對此,伏鑫等[13]還給出建議,對存在呼吸衰竭或肺部感染風險的CRRT患者,可通過開展無創通氣改善患者呼吸道氣體分布情況,同時對氣體進行加濕加溫處理,還可預防細菌侵入,從而降低肺部感染發生風險。另外,為患者行CRRT時還應全程遵循無菌操作,以此進一步降低肺部感染風險。

本研究結果顯示,過量使用激素為導致ICU患者行CRRT并發應激性消化道出血的獨立危險因素(P<0.05),ROC曲線分析也證實,過量使用激素時,患者易并發應激性消化道出血。激素在ICU危重癥患者的治療中具有較高的使用率,適量、合理使用激素類藥物通常有助于患者病情的恢復,但臨床實踐中,激素類藥物濫用事件常有發生,而激素的過度使用往往會增加患者胃酸和胃蛋白內的分泌,促使消化道黏膜受損,進而引起應激性消化道出血。此外,還有可能增加患者感染、電解質紊亂、心腦血管疾病的發生風險。因此,臨床需要嚴格控制ICU危重癥患者激素類藥物的使用,避免過量使用誘發應激性消化道出血。本研究結果顯示,使用低分子肝素為導致ICU患者行CRRT并發應激性消化道出血的獨立危險因素(P<0.05),ROC曲線分析也證實,使用低分子肝素時,易并發應激性消化道出血。在ICU危重癥患者行CRRT時,為保證其治療效果,臨床常通過使用低分子肝素的方式延長凝血時間和減少血小板,故可增加患者消化道出血風險[14]。臨床實踐中,對存在應激性消化道出血風險的患者,可在CRRT時放棄使用低分子肝素,通過定時使用生理鹽水沖洗管路的方式避免凝血的發生,從而為CRRT爭取更多的時間,或是選用其他抗凝方式。徐思思等[15]采取局部枸櫞酸鈉抗凝,既可避免血小板過度減少,又能降低患者出血風險。

綜上所述,臨床上多種因素均可導致ICU患者行CRRT期間并發應激性消化道出血,加強風險評估,積極開展預防性對策,可在確保CRRT順利進行的前提下,降低患者應激性消化道出血風險,對促進其治療工作穩步進行起到關鍵作用。