煩躁當(dāng)分陰陽*

葛召波 吳 丹 谷萬里 楊 昊

煩躁指心中煩悶不安,急躁易怒,甚則手足動作及行為舉止躁動不寧的表現(xiàn)?！兑住は缔o下》語:“躁人之辭多”[1]。唐代孔穎達(dá)注解曰:“以其煩躁,故其辭多也”。通常來講煩躁乃不安寧的表現(xiàn)。煩屬陽,陽盛則煩,躁屬陰,陰盛則躁。從疾病的發(fā)展來看,煩輕而躁重,獨(dú)躁無煩,病情危篤。故仲景云:“脈不至,不煩而躁者,死”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也講到:“靜則神藏,燥則消亡”[2]。煩躁在中醫(yī)中反映的是神的狀態(tài),精神內(nèi)守,陰平陽秘,病安從來,煩躁不安,精神外泄,內(nèi)守之神浮游于外,兇相已顯,不可不察。

1 《傷寒論》論煩躁

中醫(yī)辨證論治的開山之作《傷寒論》中涉及類似有“煩躁”的條文大概 100 余條[3],然而《傷寒論》總共條文398條,六經(jīng)病皆可見煩躁?？梢哉f煩躁是外感疾病的常見癥狀,貫穿傷寒六經(jīng)病的始終,雜病亦常見,煩燥常常隨著疾病的減輕而消失,也往往因?yàn)椴∏榈倪M(jìn)展而加劇。煩躁的出現(xiàn),雖不能反映六經(jīng)病某一階段疾病全貌,但也能部分反映病變過程中的一般特點(diǎn),有助于疾病的診治[4]。例如第391條“吐利發(fā)汗,脈平,小煩者,以新虛不勝谷氣”的“小煩”;第123條“太陽病過經(jīng)十余日,心下溫溫欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微滿,郁郁微煩,先此時(shí)自極吐下者,與調(diào)胃承氣湯”的“微煩”;第102條“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”的“煩”;第4條“傷寒一日,太陽受之,脈若靜者,為不傳,頗欲吐,若躁煩脈數(shù)急著,為傳也”的“躁煩”。第133條“結(jié)胸證悉具,煩躁者亦死”的“煩躁”等條文。然《傷寒論》中也有“煩渴”“煩驚”“煩疼”等條文,例如第146條柴胡桂枝干姜湯的“支節(jié)煩疼”和第175條甘草附子湯“骨節(jié)疼煩,掣痛不得屈伸”描寫的是因疼而煩,疼痛劇烈。第72條五苓散證的“脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之”描述的是因渴而煩,渴的嚴(yán)重引起心理上的煩,柴胡加龍骨牡蠣湯的“胸滿煩驚,小便不利”描述的是以驚為煩甚至出現(xiàn)譫語,此類“煩躁”不在此討論之列。上述對煩躁的描寫,有的描述病情,有的提示傳經(jīng),有的判斷預(yù)后,在條文論述上,或詳于此,或略于彼,時(shí)時(shí)提醒醫(yī)者一定要根據(jù)病情明查秋毫,抓住疾病的本質(zhì)所在,切忌失治誤治,以防病情傳變。

2 煩躁的病因病機(jī)總結(jié)

成無己在《傷寒明理論》中論述“煩躁之由,又為不同,有邪氣在表而煩躁者,有邪氣在里而煩躁者,有因火劫而煩躁者,有陽虛而煩躁者,有陰盛而煩躁者,皆不同也”[5]。雖然病機(jī)復(fù)雜,然執(zhí)簡馭繁,不出陰陽兩端。陽性煩躁和陰性煩躁各有其特點(diǎn)。下面為《傷寒論》中陽性煩躁和陰性煩躁條文描述、代表方劑和病因病機(jī)總結(jié)。見表1。

表1 《傷寒論》煩燥時(shí)病因病機(jī)及條文方劑

3 煩躁當(dāng)分陰陽

3.1 陽性煩躁大青龍湯證陽性煩躁首推大青龍湯證,大青龍湯為辛溫解表兼清里熱代表方劑,方中麻黃6兩,桂枝2兩,甘草2兩,杏仁40粒,石膏如雞子大,生姜3兩,大棗12枚。主治表寒里熱證及溢飲證。大青龍湯由麻黃湯倍用麻黃,減杏仁劑量,加石膏、姜、棗而成。方中麻黃6兩,較麻黃湯增1倍,故為發(fā)汗重劑。重用麻黃,佐桂枝、生姜辛溫發(fā)汗,外散風(fēng)寒,以開祛邪之路;加石膏辛寒,以清郁閉之熱,使郁熱除則煩躁止;炙甘草、大棗,和中以滋汗源。諸藥合用,既能發(fā)汗解表,又可清熱除煩,為表里雙解之劑。藥后當(dāng)以汗出表解而效,猶如龍騰布雨,郁熱頓除之意,故名為大青龍湯[6]。對于溢飲證,《金匱要略》言:“飲水流行,歸于四肢,當(dāng)汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲”,溢飲由“不汗出”造成,為表寒導(dǎo)致腠理閉郁,水濕不得外出,停留于肌表腠理,故用大青龍湯因勢利導(dǎo),開通腠理,發(fā)汗散飲[7]。大青龍湯的條文論述中“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”。前面描述的癥狀(發(fā)熱、無汗、身體疼痛)與麻黃湯證頗為相似,然煩躁一證出現(xiàn),為麻黃湯證所不具備,這是大青龍湯最重要的主證,煩躁為內(nèi)熱所致,內(nèi)熱源于表閉熱郁,內(nèi)熱無從宣泄,里有郁熱,熱擾心神之象昭然若揭。然第38條提示的鑒別診斷不可忽視“脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可服之”。脈微弱提示已經(jīng)里虛,汗出惡風(fēng)已然表虛,表里俱虛,已然陷入陰證,然而這樣一個(gè)純陰證和大青龍湯證有著云泥之別,為什么要相提并論呢?因?yàn)樯眢w陷入陰證的時(shí)候,虛弱的陽氣和陰寒勉強(qiáng)相爭,爭而不勝就會出現(xiàn)躁動不安的表現(xiàn)。如將陰證的煩躁誤作陽性煩躁,再用辛溫峻猛之劑,必然變證叢生,甚至亡陰亡陽[8]。第39條再次強(qiáng)調(diào)“無少陰證者”也再次提示注意鑒別診斷,少陰證既可以出現(xiàn)少陰之脈微細(xì)但欲寐,也可以出現(xiàn)煩躁不安。臨證可謂如臨深淵,如履薄冰,不可不察。

3.2 陽性煩躁大陷胸湯證傷寒論第134條描述的“短氣躁煩,心中懊儂,陽氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結(jié)胸,大陷胸湯主之”為水熱互結(jié)的大陷胸湯證。大陷胸湯為傷寒誤下,表邪內(nèi)陷化熱,與胸中痰飲相結(jié),熱結(jié)心胸,正邪相爭煩躁乃發(fā)。大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三味藥組成,甘遂苦寒,是瀉水逐飲的峻藥,長于瀉胸腹積水,大黃瀉下之力較強(qiáng),能夠通腑泄熱,推陳致新,芒硝軟堅(jiān)散結(jié)泄熱通腑。和甘遂配合,為泄熱逐水的峻劑[9]。大陷胸湯多用于治療胸腔積液、滲出性胸膜炎、肝硬化腹水等重癥,若出現(xiàn)煩躁,多提示正氣不能勝邪,病情危重。正如尤在涇所說“ 傷寒邪欲入而煩躁者,正氣與邪爭也,邪既結(jié)而煩躁者,正氣不能勝而將欲散亂也”[10]?！秱摗返?33條“結(jié)胸證悉具,煩躁者亦死”已有明示。大柴胡湯也會出現(xiàn)心下胃脘部的不適和煩躁而需要和大陷胸湯鑒別診斷,大陷胸湯脈沉而緊,心下按之石硬而痛,因?yàn)闊崤c水結(jié),重點(diǎn)在水,熱邪被水牽制而不得外越,無大熱而僅僅表現(xiàn)為頭汗出,而大柴胡湯證必有柴胡證胸脅苦滿,往來寒熱,心下急,心下痛。大柴胡湯重點(diǎn)在膽腑的郁熱,而沒有水邪為患。

3.3 陰性煩躁茯苓四逆湯證陰性煩躁有一方證非常特別,即茯苓四逆湯證,病癥僅僅提示煩躁卻言之鑿鑿,茯苓四逆湯主之。茯苓四逆湯出自《傷寒論》第69條:“發(fā)汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之”。言辭簡短,用詞簡練準(zhǔn)確,凡言方證主之者必然是確信篤定,經(jīng)得起實(shí)踐檢驗(yàn)。然僅憑煩躁一詞就可以應(yīng)用茯苓四逆湯嗎?答案是顯然不能的。

茯苓四逆湯應(yīng)該是四逆湯的類方,但其比四逆湯更復(fù)雜更危重。茯苓四逆湯,光從字面上看就是四逆湯加上茯苓,其實(shí)是四逆湯加人參組成四逆加人參湯,四逆加人參的基礎(chǔ)上再加上茯苓。命名上屬于功能加藥物的組合?！秱摗返?85條:“惡寒、脈微而復(fù)利,利止亡血也,四逆加人參湯主之”。少陰虛寒,出現(xiàn)吐利,體液被嚴(yán)重消耗,為四逆加人參湯主治之證。人參主治氣液不足多用于汗吐下之后,比如說桂枝人參湯,白虎加人參湯和四逆加人參湯。所以說茯苓四逆湯的方證可以出現(xiàn)惡寒,脈微,利瀉無度,口渴,心率加快等兼體液不足之證[11]。茯苓四逆湯中茯苓為4兩,較人參的1兩顯然劑量更大。方劑名稱也冠以茯苓。可見茯苓在方劑當(dāng)中的重要意義。從與《傷寒論》同根同源的《金匱要略》中可以探究茯苓的臨證意義。《金匱要略》嘔吐噦下利篇第12條:“諸嘔吐,谷不得下者,小半夏湯主之”。第28條:“嘔家本渴,渴者為欲解,今反不渴者,心下有支飲故也,小半夏湯主之”。痰飲咳嗽篇第41條:“卒嘔吐,心下痞,隔間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”。小半夏湯和小半夏加茯苓湯2方均治嘔,其不同出在小半夏加茯苓湯證的方證有眩悸之癥。由此可以推斷茯苓可以主治眩悸[12]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》也提到:“茯苓主憂恚,驚邪,恐悸[13]。茯苓四逆湯還會出現(xiàn)眩悸之證?？偟膩碚f茯苓四逆湯會出現(xiàn)四肢冰冷,心下痞硬,心下悸動,小便不利,大便溏瀉,肌肉抖動,煩躁不安,脈微欲絕等癥。

4 驗(yàn)案舉例

陸某某,男,7歲。2021年11月15日初診。主訴:發(fā)燒不退近7 d,伴食欲不振,下利清谷?，F(xiàn)癥:肌肉消瘦,腹大肚圓,全腹膨滿,下利清谷,大便臭味異常,小便量大而清,手足逆冷,自汗盜汗,口渴引飲,飲水不論寒熱,近幾日發(fā)熱不退,體溫38°左右,精神萎靡,目光呆滯,不眠,夜間煩躁,舌淡胖大少苔,脈沉細(xì)而弱。即往史:孩童幼時(shí)大病一場,經(jīng)治療愈后,不久就出現(xiàn)吃的多,喝的多,大便多,小便多,腹大,消瘦,與同齡兒童的身高體質(zhì)量相差甚遠(yuǎn)。中醫(yī)辨證為少陰病陰陽兩虛,中虛不運(yùn)兼水飲證,治療以回陽益陰兼除水飲,方選茯苓四逆湯。方藥如下:茯苓2 g,人參6 g,炮附片(先煎)6 g,干姜6 g,炙甘草6 g。每日1劑,每日2次,煎服,2劑后,熱退口渴減,食欲增,連服半個(gè)月精神煥發(fā),泄瀉止,遂改方為消疳飲1個(gè)月,患兒體重恢復(fù)正常,遂停藥。長期腹瀉的患者,尤其是小兒,已成西醫(yī)棘手問題,用抗菌消炎類藥物的機(jī)會已經(jīng)喪失,繼續(xù)應(yīng)用治療,會造成更嚴(yán)重的腸道菌群失調(diào),加重患兒水液電解質(zhì)失衡,從而引起中醫(yī)所謂壞證。煩躁不安再加上患兒大渴引飲,冷水不斷且下利完谷并存,尿清而多時(shí),大多為水液枯竭。基本上陷于陽虛衰的茯苓四逆湯證,此段得到改善,再治療脾疳。怎樣在臨床中把握好茯苓四逆湯證的病因病機(jī)而靈活應(yīng)用于患者呢?只要見到精神萎靡,躁動不安,下利不止而口渴引飲以自救的機(jī)能沉衰少陰證,即可使用茯苓四逆湯以解危急,則往往立桿見影,效如桴鼓。

5 總結(jié)

臨床中傷寒病邪熱入里,證見高熱、口渴、胸中煩悶、手足擾動,是陽明實(shí)熱。因陽明主四肢,熱盛故四肢擾動。大都由煩到躁,稱為“煩躁”。大青龍湯的煩躁,承氣湯類的煩躁,還有大柴胡類的郁郁微煩,均類似于此。熱性病后期或外感病經(jīng)過汗、吐、下后,余熱未清,胸中煩熱,睡眠不寧,這是虛火內(nèi)擾,稱為“虛煩”,屬虛熱證。石膏、梔子、黃芩、黃連、大黃、豆豉等都可治療煩燥不安,與四逆類的躁有根本性質(zhì)的區(qū)別。《傷寒論》第269條:“傷寒六七日,無大熱,其人躁煩者,此為陽去入陰故也”。無大熱的煩躁表明機(jī)體已轉(zhuǎn)入機(jī)能沉衰。煩躁的病機(jī)已經(jīng)發(fā)生根本的變化。陰燥通常伴隨身冷,手足作無意識動作,目光呆滯、循衣摸床、形倦神疲、面色無華、小便色白,自利而渴,脈細(xì)弱或浮弦。臨床中應(yīng)該仔細(xì)揣摩,反復(fù)甄別,張仲景臨床大青龍湯證,若脈微弱,汗出惡風(fēng)者,不可浮之,服之則厥逆,筋惕肉瞤,此為逆也。