老年男性原發性骨質疏松癥中醫治療進展

盧振德 張建新

原發性骨質疏松癥(Primary osteoporosis,POP)是一種以骨量減低、骨組織微結構改變,進而導致骨脆性增加、骨折易發為特征的增齡性退化性全身性骨病。隨著人口老齡化進程加快,男性POP發病率逐年增加。2018年,中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會聯合CDC發布的中國骨質疏松癥流行病學調查結果顯示[1]:50歲以上男性人群骨質疏松癥患病率為6.0%,而骨量減少的患病率高達46.9%。在近期的報道中顯示:中國骨質疏松性髖部骨折發病率快速增長,并且在髖部骨折1年后的男性累積病死率是女性病死率的2～3倍[2]。65歲以上老年男性骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)患病率為20.7%[3],且椎體骨折后10年預期生存率較女性明顯偏低[4,5]。因此,該文將從老年男性POP的中醫病因病機與治療進展進行闡述,為降低該病帶來的社會經濟負擔和患者健康風險做出努力。

1 病因病機

老年男性POP是現代病名,根據其臨床表現,在中醫學中可歸納為“骨枯、骨痹、骨痿”等范疇。《素問·痿論》云:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發為骨痿”。因此中醫認為,老年男性POP是一種由各種因素引起的臟腑功能減退,導致氣血功能失調,筋脈失養,無以榮養筋骨,進而引起骨質失養的一種全身性老年性疾病。

病因方面與年齡、房事不節、體質因素、勞逸失度、先天稟賦因素、飲食不節、情志因素、濁瘀阻塞等諸多因素相關。年齡是該病發病的首要因素,《素問·宣明五氣》提出“腎主骨”,《黃帝內經》云:“男子五八腎氣衰,發墮齒槁……七八,肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極”。隨著年齡增加,腎精腎氣不斷消耗,其滋養骨能力下降,難以充骨生髓,發為骨痿。現代醫學也將POP好發群體定義為70歲以上人群[2]。同時,房事不節、體質因素、先天稟賦、勞逸失度等因素均可通過影響腎精腎氣的方式影響骨代謝;其次,《脾胃論》曰:“大抵脾胃虛弱,陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生。脾病則下流乘腎,土克水,則骨乏無力,足為骨蝕,令人骨髓空虛”。飲食不節則易傷及脾胃,損及后天之本,致使氣血生化乏源,無以滋養,令其骨髓空虛,發而為病。情志因素首先犯肝,而肝藏血,主疏泄,于形體合筋,又與腎同源。怒而傷肝,精血難以互生,氣血的生化輸布障礙,最終導致筋骨失養。濁瘀阻塞也是重要的病因之一[6]。《靈樞·營衛生會》提出:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀”,老人氣血虛衰,又兼運行不暢,血液停聚,發而為瘀,濁瘀留于脈中,日久則骨失充養,引起骨質退行性改變。

因此,在老年男性POP中,中醫認為腎、肝、脾三臟功能失調密不可分,其病機可概括為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝腎虧虛、濁瘀阻塞。表現為以腎精虧虛、骨枯髓減為本,以瘀血痹阻、骨絡失榮為標[8]的一類疾病。

2 辨證論治

治療方面中醫主要認為該病與腎、肝、脾三臟相關,根據近期專家共識[7]推薦,中醫辨證分型可細分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證、脾胃虛弱證和血瘀氣滯證6個證型。因此,中醫治療原則以補腎強骨為主要治療原則。此文就近些年來各型男性POP中醫診療進展總結如下。

2.1 腎陽虛證葛繼榮等[8]提出,腎虛是POP的主要原因,其中男性群體中以腎陽虛為主要表現。指南中推薦以右歸丸為代表方劑,主要藥物包括熟地黃、附片、肉桂、山藥、山萸肉、菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當歸、杜仲[7]。張磊[9]運用口服骨松膏康方治療36例腎陽虛型POP患者,總有效率93.5%,較對照組能更好地提高患者骨堿性磷酸酶水平。在一項數據分析中顯示[10],除了常規使用溫陽藥外,現代腎陽虛型POP患者治療中還常用獨活、防風、川芎、細辛、川烏等中藥與溫陽類中藥配伍,發揮搜風寒、通血脈、疏通脈絡、升陽化濕的功效。

2.2 肝腎陰虛證張蕓[10]通過文獻數據挖掘方式研究POP的組方用藥規律研究發現,現代治療POP的方藥中存在17組有效關聯藥物組合,其中置信度最高的5對關聯組合功效涉及補益肝腎,總體辨證仍以虛證為主。熱波特·肉孜等[11]通過益元壯骨膏方治療肝腎陰虛型POP 53例,提示此方能促進骨形成并抑制骨吸收,同時改善腰膝疼痛、酸軟、痿弱等不適。劉鑫等[12]通過使用中成藥知柏地黃丸聯合阿侖膦酸鈉療法相較對照組更能提高患者骨代謝指標、緩解骨痛、療效確切。

2.3 脾腎陽虛證鞏彥龍等[13]在應用碳酸鈣D3及骨化三醇基礎上加用固本增骨方治療脾腎陽虛型患者53例,連續服用6個月,研究結果顯示固本增骨方組總有效率達94.34%,與對照組有效率84.9%比較,差異具有統計學意義。朱玉輝[14]研究發現,使用熱敏灸(腎俞、腰陽關、足三里、命門、脾俞等熱敏點)聯合補腎健脾湯治療脾腎陽虛型患者3個月后復查骨密度,T值上升,血清甲狀旁腺素(PTH)水平更低,降鈣素(CT)值更高。丁超兒等[15]通過補腎活血通痹湯(組成:白芍、黃芪各20 g,補骨脂、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、女貞子、丹參、木瓜、雞血藤各15 g,當歸、川芎、白術、佛手各10 g,甘草5 g)聯合針刺腎俞治療脾腎陽虛型患者3個月后復查骨密度較對照組高,骨代謝指標優于對照組,同時該試驗還采用BBS量表[16]評價患者的平衡能力,結果顯示試驗組BBS評分較對照組改善明顯,提示該方案具有改善平衡能力,避免將來骨質疏松性骨折的可能。林華芳等[17]發現運用巴戟天丸可顯著改善患者酸痛及夜間尿頻等臨床癥狀,同時可降低患者空腹血清1型膠原交聯C-末端肽(S-CTX),提示巴戟天丸可起到抗骨吸收作用。謝斌[18]通過研究中藥鹽敷補腎健脾方可明顯改善患者由于骨質疏松引起腰背酸痛等不適。在一項Meta分析顯示,健脾益腎法治療脾腎陽虛POP,能有效地改善其腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多等中醫臨床癥狀[19]。

2.4 腎虛血瘀證POP以中老年人群多發,其早期可有血瘀證表現[20]。李躍華提出,對于腎虛血瘀的POP患者,其治療原則是“補腎健脾,活血化瘀”[21],中藥多選擇骨碎補、補骨脂、杜仲、川芎、牛膝、細辛、當歸、丹參、醋乳香、姜黃等進行治療。外治法可選用川芎、透骨草、制草烏、醋艾炭、乳香、蜂蜜、食醋制成藥丸于局部經穴或阿是穴進行穴位貼敷治療。劉成等[22]以65個方劑為基礎,對其配伍規律進行研究,提出了以補虛藥和活血化瘀藥為主治的思路。其中,補血藥物熟地黃使用頻次最高。其次還包含杜仲、熟地黃、牛膝、骨碎補、淫羊藿等藥物。提示中藥在治療POP腎虛血虛證的過程中,應以“補益肝腎,活血化瘀”為主要原則,并輔之以補中益氣,為其在POP中的應用提供了依據。在一項對腎虛血瘀型POP的84個處方的數據分析顯示,臨床上用于腎虛血瘀型POP的4個藥對為:淫羊藿-巴戟天、仙茅-知母、水蛭-三棱、牛膝-莪術-制首烏-肉蓯蓉[23]。懷牛膝、制首烏、肉蓯蓉和莪術這四種藥物在臨床上經常被使用,它們具有補腎壯陽,活血化瘀的作用。章曉云等[24]運用益腎固疏方治療52例腎虛血瘀型POP患者,有效地增加了患者的骨密度,提高骨代謝標志物水平,緩解腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢無力等腎虛血瘀的臨床癥狀,并在3個月后進行了隨訪,結果顯示,試驗組患者血清骨鈣素和骨橋素含量較對照組明顯升高,取得更長遠的療效。

2.5 脾胃虛弱證趙雪圓等[25]運用益氣健脾中藥膏方治療脾胃虛弱型POP患者12個月后其腰椎骨密度變化超過最小有意義變化值(LSC數值)及平衡能力相較于對照組明顯增加。趙萬寧[26]運用四君子湯加減治療脾胃虛弱型POP患者12周,試驗組健脾法及對照組金天格膠囊2種方法均能顯著改善POP患者臨床癥狀、疼痛,且健脾法效果顯著優于金天格方案。近年來腸道菌群的作用愈發受到重視,其可通過不同途徑調節宿主的免疫、代謝和內分泌系統,在防治骨質疏松方面發揮重要作用[27]。隨著不斷研究,中藥通過調控腸道菌群的方式治療骨質疏松的治療方案取得了許多進展[28]。單藥方面包括:墨旱蓮、淫羊藿、女貞子、杜仲、野葛根、黃連、黃芪、靈芝。中藥復方包括:青娥丸、六君子湯、補腎化痰方,益腎壯骨湯、仙靈骨葆膠囊等。此類方藥通過腸道菌群的調節,通過“腸-腎-骨骼軸”的關系在防治骨質疏松過程中起到重要作用。

2.6 血瘀氣滯證目前主要研究顯示可以通過補血活血的單味中藥或者復方對血瘀氣滯證進行防治。單味中藥方面,雞血藤可以降低破骨細胞的高表達,有效降低破骨細胞分化與骨質流失[29,30]。三七可以通過促進血管內皮修復[31,32],促進骨髓基質細胞轉化為成骨細胞[33],有效逆轉骨質疏松情況。復方制劑中,2020年《男性骨質疏松癥診療指南》[2]中推薦身痛逐瘀湯為代表方劑,何銀等[34]研究表明,身痛逐瘀湯能夠明顯增加患者的骨量,增強血液的活動性,有效改善患者的血液循環,起到良好的鎮痛效果。還有一些學者提出,在對氣滯血瘀型POP的治療上,應該虛瘀結合,不僅要針對瘀血進行活血化瘀止痛等處理,還需要考慮其虛癥。例如在治療中可以加入一些益氣補腎,壯陽增髓生骨的中藥,比如黃芪、鹿角霜等,從虛與瘀兩方面同時著手,使得舊血已去,新血化生,進而起到固精壯陽,增強骨髓的作用[35]。肖文仲等[36]在阿倫磷酸鈉基礎上加用中藥熏蒸治療,能明顯降低VAS評分與ESR和CRP水平,可以明顯緩解改善臨床癥狀,緩解患者疼痛。

3 小結

目前研究顯示,中國男性亞健康發病率高達67.5%[37],腎陽虛雖是男性POP的最主要病機之一,但大多仍兼有肝、脾二臟功能失調,目前研究主要提示老年男性POP患者證型主要表現為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證為代表的多臟腑虛損性疾病。中醫辨證分型及診療方案眾多,療效確切,但其確切機制仍需進一步探討,以指導臨床應用。