強直性脊柱炎從督脈論治研究進展

李天祺 楊 瓊 楊玉婷 張 衛 詹麗娥 曹詩華

強直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯骶髂關節、脊柱和外周關節的慢性炎癥性疾病[1],目前發病機制尚未完全闡明,常規的治療措施主要是抗炎止痛和功能鍛煉,但仍存在癥狀反復發作、致殘率居高不下、生活質量難以改善等方面的局限性,且患者長期口服非甾體類抗炎藥、改善病情的抗風濕藥容易產生消化道不良作用、肝腎功能受損等不良反應[2]。中醫藥具有療效顯著、作用安全、運用簡便等優勢,是治療AS的重要手段[3]。研究表明,中醫藥能通過改善炎癥反應、抑制骨化和纖維化、調節免疫、抗炎鎮痛等多途徑干預AS[4]。筆者通過梳理相關文獻發現,大多數醫家認為該病病位在督脈,與腎密切相關,從督脈論治取得較好療效。茲就相關文獻梳理如下。

1 病因病機

根據臨床表現及特征,AS可歸屬中醫學“骨痹、脊痹、大僂”等范疇[5]。《素問·長刺節論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹”,對該病病名、癥狀及病位進行了簡單概括。《難經·二十九難》云:“督之為病,脊強而厥”及《諸病源候論》曰:“腎經虛損,風冷乘之”,進一步明確該病的病位在腎督。《證治準繩》曰:“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也;腎虛其本也”指出該病為本虛標實之證,本虛為腎虛,標實有風濕寒熱之異。《醫學衷中參西錄》云:“凡人之腰疼,皆脊梁處作疼,以實督脈主之”,指出病位涉及督脈,其治療在于補督。焦樹德認為,AS的中醫病名應為“大僂”,內因是腎督陽虛,外因為寒邪內入,內外合邪犯病[6]。朱良春認為,此病的內因為腎督虧虛,加之受寒或勞累等外因誘發而致虛實夾雜,日久則痰瘀蘊結,深入骨骱脊髓[7]。施杞認為,AS為本虛標實之證,以氣血、腎督虧虛為本,風、寒、濕、熱、痰、瘀、火毒為標,其病位責于腎督,涉及肝脾[8,9]。

綜上所述,AS為本虛標實之證,本虛以腎督虧虛為主,風、寒、濕、熱、痰、瘀等外邪乘虛而入,內外合邪而發病,日久則正虛邪戀,閉阻筋脈,深入骨骱脊髓,骨髓空虛,每因外邪感觸而發,導致疾病反復發作,遷延不愈。

2 治療

2.1 內治

2.1.1 溫腎通督李紅璞[10]將60例AS患者隨機分為試驗組與對照組各30例,對照組予皮下注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白,治療組在對照組的基礎上服用補腎強督湯(狗脊、鹿角膠、熟地黃、續斷、桑寄生、淫羊藿、牛膝、補骨脂、杜仲、骨碎補、白芍、桂枝、防風、防己、羌活、獨活、知母、全蝎、蜈蚣、甘草),結果試驗組有效率為89.6%,對照組為58.6%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀。補腎強督湯中以狗脊、鹿角膠、熟地黃補腎壯督;川續斷、桑寄生、淫羊藿、牛膝、補骨脂、杜仲、骨碎補益精填髓,強壯筋骨;桂枝、防風、防己、羌活、獨活祛風除濕;白芍、知母滋陰生津,防溫燥傷陰;甘草調和諸藥,諸藥合用,共奏補腎強督、祛風除濕之功。孫美秀[11]將64例AS患者隨機分為治療組與對照組各32例,對照組予口服塞來昔布膠囊,治療組服用強脊通絡方(淫羊藿、當歸、赤芍、橘核、芥子、全蝎、威靈仙、甘草),結果治療組有效率為90.0%,對照組為76.7%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并降低炎癥指標,且安全性高。

2.1.2 清熱通督丁繁榮[12]將75例AS患者隨機分為治療組(37例)與對照組(38例),對照組予口服柳氮磺吡啶腸溶片,治療組在對照組的基礎上服用清熱舒督湯(金銀花、土茯苓、骨碎補、虎杖、黃柏、薏苡仁、獨活、青風藤、白芍、葛根、土鱉蟲、川芎、炙甘草),結果治療組有效率為88.6%,對照組為77.8%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并降低炎癥指標,且安全性高。清熱舒督湯以金銀花、土茯苓清熱解毒、除濕通絡;薏苡仁、黃柏、虎杖清熱利濕;獨活、青風藤祛風除濕、通利關節;骨碎補補益肝腎;土鱉蟲、川芎活血化瘀通絡;葛根、白芍、炙甘草舒督緩急止痛,全方共奏清熱解毒、除濕舒督之功。穆聞君等[13]采用單盲、隨機對照的臨床研究方法,將70例AS患者隨機分為觀察組和對照組各35例,觀察組予補腎強督清化湯(狗脊、土茯苓、澤蘭、黃柏、牛膝)聯合塞來昔布治療,對照組予中藥安慰劑聯合塞來昔布治療,治療84 d后,結果觀察組有效率為91.18%,對照組為55.88%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并改善患者炎癥活動,且安全性高。補腎強督清化湯中狗脊補腎通督;牛膝補益肝腎,強壯筋骨;澤蘭、黃柏、土茯苓清熱利濕,全方共奏補腎通督,清熱利濕之效。劉芳[14]將52例AS患者隨機分為試驗組(26例)與對照組(26例),試驗組予強脊止痛湯(蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝、防己、知母、羌活、防風、澤蘭、澤瀉、桂枝、赤芍、香附、烏藥、雞血藤、 醋延胡索、僵蠶、狗脊、杜仲)聯合柳氮磺吡啶,對照組予雙氯芬酸鈉聯合柳氮磺吡啶。結果治療組有效率為88.0%,對照組為61.54%,顯示此方能明顯改善AS患者臨床癥狀并降低炎癥指標,提示其作用機制可能與調控IL-23/IL-17炎癥軸有關。

2.1.3 活血通督徐立偉[15]將66例患者隨機分為治療組和對照組各33例,對照組給予雙氯芬酸鈉緩釋片、柳氮磺吡啶腸溶片,治療組在對照組的基礎上加用祛瘀舒督顆粒(懷牛膝、延胡索、蜈蚣、烏梢蛇、川芎、穿山龍、狗脊、雞血藤、杜仲、莪術、土貝母、土茯苓),治療3個月后,治療組總有效率為87.51%,顯著高于對照組的 61.63%,表明祛瘀舒督顆粒可明顯減輕AS患者臨床癥狀。祛瘀舒督顆粒中狗脊、雞血藤、杜仲補益腎督,莪術、延胡索、蜈蚣、烏梢蛇、川芎、穿山龍活血通絡,土貝母配合土茯苓解毒除濕,通利關節,諸藥共用,共奏補益肝腎活血通督之功。劉強等[16]將90例AS患者隨機分為治療組與對照組各45例,對照組予口服柳氮磺吡啶腸溶片,治療組在對照組的基礎上口服丹鹿通督片(丹參、鹿角膠、延胡索、杜仲、黃芪),結果治療組有效率為95.56%,對照組為77.78%,顯示此方能改善AS患者臨床癥狀,降低機體炎癥反應。丹鹿通督片以鹿角膠益腎通督;丹參、延胡索活血通絡;杜仲補益肝腎;黃芪補氣以助丹參、延胡索活血通絡,全方主活血通督。

2.1.4 解痙舒督楊怡坤等[17]運用解痙舒督湯(葛根、白芍、蜈蚣、威靈仙、山慈菇、生黃芪、鹿銜草、烏梢蛇、生甘草、薏苡仁)治療30例AS患者,治療總有效率為 80.0%,解痙舒督湯中以葛根、白芍、甘草柔肝緩急止痛;蜈蚣、烏梢蛇、威靈仙、山慈菇解痙止痛;黃芪、鹿銜草補氣益腎;薏苡仁舒筋除痹,諸藥合用,共奏柔肝解痙舒督止痛之功。尚榮安等[18]將48例患者隨機分為治療組和對照組,各24例,對照組給予柳氮磺吡啶及甲氨蝶呤治療,治療組在對照組的基礎上加用柔筋舒督湯(白芍、熟地黃、山藥、山萸肉、狗脊、僵蠶、千年健、雞血藤、三七粉、當歸、黃芪)治療3個月后,治療組總有效率為91.66%,顯著高于對照組的62.50%,表明柔筋舒督湯可明顯減輕AS患者臨床癥狀。李現林等[19]運用舒督通痹丸(麻黃、桂枝、當歸、赤芍、木瓜、伸筋草、獨活、青風藤、烏梢蛇、杜仲、五加皮、制馬錢子、甘草)治療51例AS患者,治療總有效率為79.6%。

2.2 外治

2.2.1 灸法灸法通常借助灸火的熱力和藥物的作用,對穴位或病變部位進行燒灼、溫熨,具有溫經散寒、流通氣血的作用。灸法在AS的治療中應用廣泛,療效顯著,尤其是督脈灸。督脈灸涵括了經絡、藥物、艾灸、姜泥等多種因素的綜合優勢[20],將具有辛溫通陽作用的中藥、生姜、艾絨結合作用于督脈、華佗夾脊穴、膀胱經,可溫養督脈,強壯真元,溫通氣血,散寒化濕。葉雪英等[21]研究表明,督脈灸可明顯降低AS患者的CD4+T細胞水平、CD4+T細胞/CD8+T細胞比值,降低患者糞便微生物硫酸鹽還原菌、自體桿菌和類桿菌數量,其改善AS的機制可能與調節腸道微生物和改善腸黏膜免疫反應有關。左政等[22]將60例AS患者隨機分為觀察組和對照組,各30例。觀察組給予長蛇灸療法,對照組給予柳氮磺胺吡啶配合非甾體抗炎藥,治療4個療程后,比較2組臨床療效及免疫炎癥相關因子,結果顯示治療組有效率顯著高于對照組,且長蛇灸能調節Th17/ Treg/ Th1細胞免疫失衡,提示其作用的靶點可能是通過調節AS免疫紊亂及紊亂所致的炎性應答而產生的。炎癥反應是導致AS加重的另一重要因素[23]。侯堃等[24]采用督脈灸聯合口服益腎通督合劑治療AS后發現,其能有效提高患者腰椎功能,降低患者血清炎癥因子水平,改善患者免疫功能。此外,余希婧等[25]通過構建大鼠強直性脊柱炎模型,采用督脈灸干預14 d后,發現督脈灸可能通過激活PPARγ,抑制相關炎癥因子水平,進而改善AS。

2.2.2 針刺針法是通過對人體特定穴位進行針刺,并施以相應的手法以調節臟腑陰陽及流通氣血,最終達到扶正祛邪、防治疾病的目的。在AS的治療中應用針刺治療,基本遵循“經脈所過,主治所及”證治規律,大多采用督脈、膀胱經等穴位,以達到溫通督脈的目的。苑偉靈[26]治療AS采用口服美洛昔康分散片聯合柳氮磺吡啶腸溶片作為對照組(30例),觀察組采用通督調神針刺治療(30例),結果觀察組總有效率優于對照組。何列濤等[27]將60例AS患者隨機分為研究組和對照組,各30例,研究組采用督脈及足少陰腎經穴治療,選取風府、命門、大椎、太溪、腎俞、百會針刺,出針后于百會、大椎、命門三穴行隔姜灸治療。對照組采用腰背部穴位(至陽、身柱、筋縮、命門、風池、次髎、腎俞、脊中、膈俞、秩邊、腰陽關)針刺治療,治療3個療程后結果顯示研究組有效率顯著高于對照組。

2.2.3 推拿推拿是通過運用不同手法作用于人體的特定穴位或部位,以疏通經絡,調節臟腑,流行氣血,從而達到防治疾病的目的。劉月等[28]將60例AS患者隨機分為治療組與對照組,各30例,治療組給予督灸配合腹部推拿治療,對照組給予口服西藥來氟米特治療,結果治療組總有效率優于對照組。張典[29]應用益腎健督手法配合督脈灸治療AS,結果顯示可明顯改善AS患者腰椎活動度,治療總有效率可達89.47%。黃儒[30]通過對比2組的中醫臨床癥狀評分和QOL-AS評分發現,通督柔肝推拿手法可明顯緩解AS患者臨床癥狀,提高AS患者生存質量。

2.2.4 拔罐拔罐是指利用燃火、抽氣、藥液蒸汽等方法產生負壓,使之吸附于體表,以達到通經活絡、散寒止痛等作用的中醫療法。白潤娟等[31]將174例AS患者隨機分為試驗組、對照一組和對照二組各58例,試驗組采用溫陽通督藥物罐在督脈及膀胱經背部腧穴進行拔罐治療,對照一組采用玻璃火罐治療,對照二組采用水煮拇指罐治療,3組均采用基礎治療,每次留罐10 min,治療21 d,結果顯示試驗組療效顯著優于對照組。賀燕[32]將60例AS患者隨機分為對照組及試驗組,各30例。對照組采取刮痧治療,試驗組在對照組的基礎上采取循經走罐治療,選取督脈及足太陽膀胱經上穴位進行走罐,每次20 min,治療30 d后發現,循經走罐配合刮痧能顯著緩解AS患者臨床癥狀,且骶髂關節評分、脊柱疼痛評分均明顯優于對照組。

3 展望

綜上所述,AS是臨床中致殘率較高的一類難治性自身免疫性疾病,中醫藥從督脈論治為臨床中治療AS提供了新的辨治思路,上述治法治療AS在臨床中應用廣泛,療效確切,能有效改善患者癥狀,提高患者生活質量,且安全性較高。近年來相關研究眾多,已經取得一定的進展,但仍存在一些問題:①目前關于從督脈論治AS的研究以臨床研究為主,缺少具體作用機制方面的分子生物學研究,不利于進一步推廣研究成果;②目前從督脈論治AS的臨床研究主要集中在對臨床癥狀、體征、相關炎癥因子指標的動態變化的觀察,且大多為單中心、小樣本研究。缺乏規范的大樣本、隨機雙盲、多中心和前瞻性臨床試驗,缺少量化的評定標準和具有更高等級證據的循證醫學系統評價,降低了臨床研究質量,使得研究成果的科學性容易受到質疑,推廣應用受限;③上述治法,尤其是內治法中常用到的附子、青風藤、馬錢子可能會造成肝腎功能損害,盡管在臨床研究中被證明具有良好的安全性和較小的不良反應,但缺乏詳細的毒理學驗證。對此,筆者建議:①構建AS模型,開展體內或體外試驗,進一步研究從督脈治療AS的相關作用機制;②引入更多客觀評價指標,開展更科學、準確、規范化的臨床研究;③對上述治法,尤其是內服中藥開展標準的毒理學驗證,進一步明確其安全性。