筋針圍刺治療帶狀皰疹臨床觀察

王真真 韓曉輝

帶狀皰疹(Herpeszoster,HZ) 是一種臨床的常見病。西醫認為,HZ由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV) 再激活引起的,多發生于各種原因導致的免疫力低下人群,尤其是中老年人[1]。治療上,以抗病毒、止痛、消炎為主要原則,治療藥物多選用伐昔洛韋、維生素為主,但通過西醫治療的HZ患者易遺留后遺神經痛。

中醫學多將帶狀皰疹稱之為蛇串瘡,證型多見肝經郁熱和脾虛濕蘊兩類,后遺神經痛多見氣滯血瘀證。治療上,多在辨證論治基礎上,運用中藥口服、外治或者綜合療法為主,但存在辨證不完全統一、治療方法紛繁復雜等問題,并沒有形成成熟有效、簡單易行的規范化操作[2]。故探索一種治療HZ的簡單易行、療效確切的普適性方法是必要的。

筋針療法是劉農虞教授研習《黃帝內經》有關經筋理論,并結合30余年臨床經驗研創的一套新型針刺療法。其以經筋理論為根據,利用特制的針具,選取“以痛為輸”之筋穴,淺刺皮下,無感得氣,激發衛氣,舒筋散結,從而速治筋性痹證、筋性腔病與筋性竅病的一種獨特的針刺療法[3]。筋針具有取穴簡捷、定向淺刺、 無感得氣、安全速效等特點。這種療法由于無感速效安全,消除了人們對針痛、得氣感的恐懼,更容易被現代人所接受。為此,筆者在臨床進行了初步探索,運用筋針治療HZ患者60例,觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2021年12月聊城市人民政府機關門診部針灸科就診HZ患者60例。其中,男性27例,女性33例;年齡23～87歲,平均53.23歲;病程1～90 d,平均13.08 d。根據中醫辨證分型,60例患者中肝經郁熱證28例,脾虛濕蘊證12例,氣滯血瘀證20例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參照《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊》[4]制定:發疹前可有疲倦、低熱、全身不適、食欲不振等前驅癥狀;患處有神經痛、皮膚感覺敏感;好發部位是肋間神經、三叉神經、臂叢神經及坐骨神經支配區域;皮疹為紅斑上簇集性粟粒至綠豆大水皰,皰液常澄清;皮疹常單側分布, 一般不超過軀體中線。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[5]蛇串瘡的診斷標準制定:①皮損多為綠豆大小的水皰,簇集成群,皰壁較緊張,基底色紅,常單側分布,排列成帶狀。嚴重者,皮損可表現為出血性,或可見壞疽性損害。皮損發于頭面部者,病情往往較重。②皮疹出現前,常先有皮膚刺痛或灼熱感,可伴有周身輕度不適、發熱。③自覺疼痛明顯,可有難以忍受的劇痛或皮疹消退后遺疼痛。

1.3 中醫辨證分型

1.3.1 肝經郁熱證主癥:皮損鮮紅,灼熱刺痛。次癥:①口苦咽干;②煩躁易怒;③便干溲黃;④舌質紅、苔黃;⑤脈弦、滑或數。證候確定:具備主癥和至少2項次癥即可診斷[6]。

1.3.2 脾虛濕蘊證主癥:皮損顏色淡紅,疼痛或輕或重。次癥:①渴不欲飲;②食少腹脹;③大便時溏;④舌質淡胖、苔白;⑤脈沉或滑或濡。證候確定:具備主癥和至少2項次癥即可診斷[6]。

1.3.3 氣滯血瘀證主癥:皮疹消退后局部仍疼痛不已,難以忍受,并可放射至附近部位。次癥:①胸脅脘腹脹悶;②或有痞塊,時散時聚;③舌質淡或紫暗或有瘀斑,苔白或黃;④脈弦澀或弦細。證候確定: 具備主癥和至少2項次癥即可診斷[6]。

1.4 納入標準①年齡20～87歲;②診斷明確的大皰型、出血型以及后遺神經痛者;③中醫辨證分型為肝經郁熱證、脾虛濕蘊證和氣滯血瘀證者;④知情同意,自愿參與。

1.5 排除標準①妊娠或哺乳期婦女;②患有惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、白血病、艾滋病等原發疾病者;③嚴重暈針者。

1.6 治療方法針具:采用0.3 mm×30 mm的一次性使用無菌筋針(順和牌,蘇州市華倫醫療用品有限公司)。選穴:皰疹局部阿是穴。操作:根據帶狀皰疹的部位及范圍,令患者取安全舒適及便于操作的體位。常規消毒皰疹局部及醫者雙手。按照皮損的范圍和程度,每隔2～3 cm選取一個進針點,針尖朝向皮損的中心。如果皮損呈帶狀,針體可與皮損部位垂直呈“蜈蚣足”樣。操作時,用左手拇、食、中指握持針管,針尖接觸所刺穴位皮膚表面,利用手指彈入皮下,進針后,將針稍退,待有明顯脫落感(針尖離開肌層或筋膜中的感覺),遂將針體平臥,沿皮下平刺20～30 mm。每次留針30 min,每日治療1次,5次為1個療程,共治療5個療程。條件允許的患者,可以在留針期間帶針活動。年齡偏大或者辨證有中氣不足者,可配合口服補中益氣丸。治療期間抗病毒藥物、止痛藥及其他方法停用。

1.7 觀察指標觀察患者第1次治療前后視覺模擬評分法(VAS)評分及疼痛緩解程度;觀察記錄患者每個療程結束后的治療效果。

1.8 療效判定標準根據《中醫病證診斷療效標準》[5]制定。治愈:皮疹消退,臨床體征消失,無疼痛后遺癥;好轉:皮疹消退約30%,疼痛明顯減輕;未愈:皮疹消退不足30%,仍有疼痛。

1.8.1 疼痛程度評定視覺模擬評分法(VAS):采用中華醫學會疼痛學會監制的VAS卡,在卡中心刻有數字的10 cm長線上有可移動的游標,兩端分別表示無痛(0)和最劇烈疼痛(10)?；颊呙鎸o刻度的一面,將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位,醫生面對有刻度的一面,記錄疼痛程度。第1次針刺前、針刺后30 min,分別讓患者面對無刻度的一面,患者本人將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位,醫生面對有刻度的一面,記錄患者當時的疼痛程度。見圖1。

圖1 視覺模擬評分法卡圖

1.8.2 疼痛緩解程度評定第1次針刺前VAS評分記為A,針刺后30 min VAS評分記為B,采用尼莫地平法:改善程度(C)=(A-B)/A×100%。

1.8.3 緩解程度評價標準采用尼莫地平法判斷緩解程度:C<25%為無緩解;25%≤C<50% 為部分緩解;50%≤C<75% 為顯著緩解;C≥75%為完全緩解。

1.8.4 安全性指標評價觀察并記錄患者治療時及治療后有無出現并發癥及感染、燙傷、皮下血腫、胃腸道不適等不良反應情況。

2 結果

2.1 第1次筋針治療前后患者皰疹局部疼痛VAS評分及疼痛緩解程度比較3種證型評分數據經正態性檢驗,均符合正態分布,故應用t檢驗,3種證型患者治療前后VAS評分比較,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。在第1次治療后疼痛緩解程度方面,3種證型之間比較,P>0.05,說明第1次治療后3種分型間疼痛緩解程度相當。見表2。綜上說明筋針治療帶狀皰疹即時止痛效果顯著,且筋針即時止痛效果不受患者所患皰疹的中醫證型影響。

表1 第1次治療前后患者VAS評分比較 (分,

表2 第1次治療后患者疼痛緩解程度比較 (例,%)

2.2 3種辨證分型患者最終療效比較60例患者中,治愈52例,好轉8例,總有效率100%。3種證型患者的最終療效比較,經卡方檢驗,選擇fisher確切概率法,3種證型患者經治療后最終療效差異無統計學意義(P>0.05)。說明筋針治療帶狀皰疹的最終療效不受患者所患皰疹的中醫證型影響。見表3。

表3 3種辨證分型患者最終療效比較 (例,%)

2.3 3種辨證分型患者治療療程比較經卡方檢驗,80.0%的期望計數小于5,故選擇fisher確切概率法。3種證型患者的病程比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。肝經郁熱型療程最短,氣滯血瘀型療程最長,這應該與氣滯血瘀型患者當中后遺神經痛者較多有關。

表4 3種辨證分型患者療程比較 (例,%)

2.4 患者安全性評價比較所有患者,治療結束后1個月均進行了隨訪,未出現后遺神經痛。治療過程中,除少數患者偶有針刺部位小面積皮膚淤青外,無不良反應。淤青部位,一般不需做任何處理,2～5 d即可自行消退。

3 典型醫案

張某,男,50歲。因“左上肢外側疼痛3 d,伴皰疹2 d”于2020年10月19日來診。曾口服芬必得,疼痛改善不明顯?？滔掳Y見:左上肢外側及手背可見綠豆粒大小的簇集成群的皰疹,基底色紅,呈持續針刺樣、放射性、灼熱疼痛,夜間疼痛劇烈影響睡眠。大便可,小便色黃,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。西醫診斷:大皰型帶狀皰疹;中醫診斷:蛇串瘡,證屬肝經郁熱。如上法行筋針圍刺治療,首次治療疼痛減輕33.3%,當晚可安然入睡。治療5 d,疼痛明顯減輕,皮損處全部結痂,偶有輕微疼痛,不影響生活及工作。繼續鞏固治療5 d結痂全部脫落,疼痛消失,隨訪1個月未遺留任何不適。

4 討論

目前中醫藥對于帶狀皰疹的治療,除了口服中藥是在辨證施治下進行外[7,8],大部分治療手段尤其是外治法,諸如針刺、艾灸、拔罐、火針、皮膚針、中藥外敷等[9-12],并沒有在傳統的辨證分型下進行治療,而這些療法卻同樣取得了非常好的臨床效果。這種情況提示臨床醫師思考,現有的八綱臟腑辨證分型,是否適合指導帶狀皰疹的臨床診療?有沒有一種更適合帶狀皰疹的辨證方法?

帶狀皰疹,多于衛氣不足時發病,且好發于中老年人群,其中的大皰型、出血型和后遺神經痛患者,具有病位局限、病勢輕淺、不宜傳變的特點。而且,初期皮損多呈現紅、皰、熱、痛的特點,濕熱之邪為病的特點非常明顯。所以,從發病的部位和性質分析,衛弱是本,風夾濕熱毒邪為標。而且,帶狀皰疹多成帶狀、片狀分布于皮肌腠理之間,這與十二皮部、十二經筋的分布規律極為類似?？梢?衛氣不足是帶狀皰疹發病的內在基本因素,外感濕熱毒邪是其主要外因。故《靈樞·百病始生論》載:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人……此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃克其形”。在此基礎上,筆者認為,帶狀皰疹的病機應為衛氣不足,腠理空虛,風夾濕熱毒邪,乘機侵襲,入腠襲筋為病。當然,帶狀皰疹中的壞疽型、泛發型患者,病邪已入里,累及經脈及臟腑,不在本研究的討論范圍。

筋皮系統是十二經脈之氣經過絡脈,將“行于脈外”之衛氣輸布于筋皮的體系[13]。經筋分布于筋肉骨節,布散頭竅,深入體腔,貫通脊柱,連綴百骸,維絡全身,共有12條,故稱十二經筋;皮部是溢于脈外的衛氣在皮膚散布的部位,全身有12個分區,故稱十二皮部。

根據劉農虞教授的筋針理論,經筋與衛氣密切相關。經筋是衛氣輸布的主要場所,并有賴衛氣的溫養,經筋溫養方能發揮“陽氣者,精則養神,柔則養筋”“主束骨而利機關”的生理功能。同理,經筋的功能正常,衛氣才能籍此發揮其“溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合”的作用[14]。有學者還認為,衛陽之氣是精神中樞與外周經筋相互聯系的重要媒介,對精神和經筋都有動態的調養作用[15]。

筋針療法是在筋針理論指導下,遵循《靈樞·經筋》中“治在燔針劫刺,以知為數,以痛為輸”的原則,采用“以痛為輸”為主法,選取筋穴,應用筋針,淺刺皮下,無感得氣,激活衛氣,導氣布津,舒暢經筋,適用于筋性痹證、筋性腔病和筋性竅病的經典針刺療法。

筋針療法以經筋為調動衛氣的媒介,淺刺皮下,在無感得氣的基礎上激活和調動衛氣,起到快速愈合創面和止痛的作用,大大提高了帶狀皰疹患者的生活質量和治療有效率,是一種治療帶狀皰疹的極佳針法。同時,筋針治療帶狀皰疹,使用專門的針具、取穴簡捷、皮下淺層進針安全、針刺手法簡單、配合帶針運動,與傳統的圍刺又有所不同。而且,根據療效分析可以得知,3種辨證分型,不管是首日的即刻治療效果,還是最終的療效,差異均無統計學意義,說明筋針治療帶狀皰疹,不受辨證分型的影響。

綜上所述,筋針療法治療帶狀皰疹具有取穴簡捷、無須辨證、操作簡單、安全經濟、起效迅速、療效確切的特點,初學者經過短時間培訓,即可快速掌握,符合筆者為探索一種治療帶狀皰疹的簡單易行、療效確切的普適性方法的初衷,是一種值得推廣的診療方法。