血清25(OH)D、AMH與不孕癥患者首次行IVF/ICSI胚胎移植助孕后妊娠結局的關系

常 飛,楊嬌娥,王 玲,馬曉艷,莫少康,賈俊龍,任杉杉

(聯勤保障部隊第九四○醫院 1.生殖中心;2.婦產科,甘肅 蘭州 730050)

不孕癥已被世界衛生組織列入為繼癌癥、心腦血管疾病外影響人類社會健康和生活的第三大疾病,其發生不僅導致患者承受巨大心理及生活壓力,還直接影響夫妻感情和家庭和諧,不利于社會健康發展[1]。隨著輔助生殖醫學發展,體外受精/胞漿內單精子注射-胚胎移植(invitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryotransfer,IVF/ICSI-ET)作為重要的輔助生殖技術在不孕癥患者中應用越來越多[2]。但受多種因素影響,仍有部分患者經IVF/ICSI-ET助孕后并未獲得良好妊娠結局,這可能進一步加重患者生育壓力和心理負擔,探究IVF/ICSI-ET助孕后妊娠結局影響因素并進行針對性干預是關鍵[3]。維生素D是一種常見類固醇類激素,25-羥維生素D[25(OH)D]是其在體內主要存在形式,近年來有越來越多研究指出,維生素D與人類生殖功能具有密切聯系[4-5],不過目前關于維生素D與IVF/ICSI-ET妊娠結局關系的研究報道尚不多見。抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)是主要由女性卵泡顆粒細胞合成的一種糖蛋白類激素,是當前反映卵巢儲備功能、預測卵巢反應的理想指標[6]。既往研究指出,血清AMH水平與高育齡女性自然妊娠能力有關[7]。本研究分析血清25(OH)D、AMH水平與不孕癥首次IVF/ICSI-ET助孕后妊娠結局關系,旨在為臨床IVF/ICSI-ET助孕后妊娠結局預測及相關治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年12月我院生殖醫學中心行IVF/ICSI-ET治療的女性不孕癥患者。納入標準:①年齡為22～35歲;②夫妻有正常性生活,無避孕情況下,1年后仍不懷孕者;③首次行IVF/ICSI-ET助孕;④體質量指數(body mass index,BMI)為18.5～23.9kg/m2。排除標準:①因嚴重腺肌病、宮腔粘連、子宮畸形等導致子宮妊娠環境過差者;②既往卵巢手術史;③存在多囊卵巢綜合征、反復自然流產史(定義為3次及以上自然流產)、生殖系統感染、染色體異常等影響妊娠結局的疾病或癥狀;④合并惡性腫瘤、重要臟器功能不全、甲狀腺功能異常等嚴重基礎疾病;⑤近期有維生素D制劑服用;⑥男方無精癥;⑦依從性差者。本研究共納入193例不孕癥女性,根據是否獲得臨床妊娠可分為妊娠組122例、非妊娠組71例。臨床妊娠定義[8]:胚胎移植2周后,血β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)>25IU/L確定生化妊娠,4周后經B超確認孕囊著床宮腔、檢測到原始心管搏動確定臨床妊娠。本研究通過本院倫理審批,并與所有受試者簽訂臨床研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 IVF/ICSI-ET方法

患者均采用卵泡期降調長方案促排卵,于月經期第三天經皮下一次性注射達菲林(法國博福)3.75mg,28天后檢測卵泡情況和血清性激素,垂體達到降調節標準后,即子宮內膜厚度5mm、雙側卵巢卵泡直徑5～6mm,血清雌二醇(estradiol,E2)<50pg/mL、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)<5IU/L、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)≤5U/L,開始控制性促排卵(controlled ovarian stimulation,COS)。予以外源性促性腺激素(普利康,默沙東公司)啟動COS,用藥3～4d后再次行陰道B超檢查、血清性激素檢測,調整促性腺激素(gonadotropins,Gn)劑量;待優勢卵泡直徑≥18～20mm、且成熟卵泡數目與血清E2水平相符,于當晚予以HCG 4 000～10 000IU(絨促,珠海麗珠制藥)肌注扳機,于扳機36h左右后,經陰道超聲引導下行穿刺取卵術;于獲卵當日,結合男方精液參數采用IVF或ICSI進行授精,72h后行胚胎移植;胚胎移植后按常規方案予以黃體支持治療。

1.2.2 臨床資料收集

收集患者資料,包括:①一般資料:年齡、BMI、不孕年限、不孕因素、基礎FSH、基礎LH、基礎竇卵泡數、子宮內膜厚度);②COS治療情況:Gn使用時間、Gn使用總量、HCG日E2、HCG日孕酮(progesterone,P);③促排卵結局:受精方式、獲卵數、卵子成熟率、受精率、優質胚胎率(優質胚胎率=優質胚胎數/可移植胚胎數×100%)、已移植胚胎質量。

1.2.3 血清25(OH)D、AMH檢測

于月經第2天,檢測患者血清25(OH)D、AMH水平。其中25(OH)D檢測采用化學發光微粒子免疫檢測法,試劑盒出自深圳新產業生物醫學工程股份有限公司;AMH檢測采用羅氏電化學發光法;所有檢測步驟均嚴格按試劑盒說明書操作。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 妊娠組與非妊娠組臨床資料比較

妊娠組與非妊娠組年齡、BMI、不孕年限、不孕因素、基礎FSH、基礎LH、基礎竇卵泡數、Gn使用時間、Gn使用總量、HCG日E2、HCG日P、受精方式、獲卵數、卵子成熟率、受精率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。妊娠組子宮內膜厚度、優質胚胎率、已移植胚胎質量優質占比、血清25(OH)D水平、血清AMH水平均大于非妊娠組(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠組與非妊娠組臨床資料比較

變量妊娠組(n=122)非妊娠組(n=71)t/χ2P獲卵數(個)8.08±0.967.86±0.811.6230.106卵子成熟率(%)92.15±2.0491.96±1.690.6630.508受精率(%)78.74±2.8379.05±2.940.7230.470優質胚胎率(%)52.28±5.1650.32±4.852.6010.010已移植胚胎質量8.8190.003 優質80(65.57)31(43.66) 非優質42(34.43)40(56.34)25(OH)D(nmol/L)60.53±19.1644.02±15.846.163<0.001AMH(ng/mL)2.93±1.512.20±1.353.3310.001

2.2 血清25(OH)D與AMH水平相關性分析

Pearson相關分析法顯示,患者血清25(OH)D、AMH水平無明顯相關性(r=0.186,P=0.225)。

2.3 影響患者臨床妊娠的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義因素納入多因素Logistic回歸模型分析,結果顯示,已移植胚胎質量優質、25(OH)D、AMH是不孕癥患者IVF/ICSI-ET助孕后臨床妊娠的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者臨床妊娠的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清25(OH)D、AMH水平對臨床妊娠的預測價值

以臨床妊娠為狀態變量,以血清25(OH)D、AMH水平為檢驗變量繪制ROC曲線,結果顯示,血清25(OH)D、AMH預測臨床妊娠的曲線下面積(area under the curve,AUC)分別為0.740、0.643(P<0.05),最佳截斷值分別為61.0 nmol/L、3.26 ng/mL。見圖1、表3。

圖1 血清25(OH)D、AMH水平預測臨床妊娠的ROC曲線

表3 血清25(OH)D、AMH水平對臨床妊娠的預測價值

3 討論

據相關數據顯示,我國當前至少有1 000萬對育齡夫婦患不孕癥,且近年來不孕癥發病率逐年攀升,每年新增可達200萬對左右[9]。IVF/ICSI-ET是當前發展較為成熟的輔助生殖技術,目的是幫助患者獲得臨床妊娠。然而,受多個環節因素以及患者自身生殖內分泌等影響,部分患者并未獲得滿意的臨床結局,尋找預測IVF/ICSI-ET助孕后妊娠結局的敏感指標是當前研究熱點之一[10]。

3.1 IVF/ICSI-ET助孕后臨床妊娠的影響因素分析

既往研究指出,隨著年齡增長,女性可出現卵巢儲備下降、卵母細胞質量惡化等變化,繼而影響IVF/ICSI-ET助孕結局,而BMI過高則可通過作用于下丘腦-垂體-卵巢軸、影響子宮內膜容受性等對女性生殖功能產生影響,因此年齡、BMI對IVF/ICSI-ET助孕后妊娠結局有一定預測價值[11-12]。本研究妊娠組與非妊娠組年齡、BMI并無明顯差異,這可能與納排標準的嚴格限制有關。兩組間不孕年限、不孕因素比較無明顯差異,提示病程、病因對IVF/ICSI-ET助孕后妊娠結局無明顯預測價值。兩組間基礎FSH、基礎LH、基礎竇卵泡數、Gn使用時間、Gn使用總量、HCG日E2、HCG日P、受精方式、獲卵數、卵子成熟率、受精率比較差異均無統計學意義,這與Liu等[13]人研究結果一致。有研究指出,胚胎移植后第14和21天的血清hCG水平與持續妊娠呈線性相關。提示后續研究應注意收集胚胎移植后患者血清激素水平并納入分析[14]。本研究妊娠組子宮內膜厚度、優質胚胎率、已移植胚胎質量優質占比大于非妊娠組,血清25(OH)D、AMH水平均顯著高于非妊娠組,提示上述因素可能影響IVF/ICSI-ET助孕后妊娠結局。

3.2 血清25(OH)D、AMH水平作用機制及研究現狀

本研究經多因素Logistic回歸分析發現,25(OH)D、AMH均是不孕癥患者IVF/ICSI-ET助孕后臨床妊娠的影響因素。維生素D既是一種常見脂溶性維生素,也是一種類固醇激素,其不僅與人類骨骼和肌肉系統的生長發育息息相關,近些年來,維生素D在人類免疫、生殖等方面的作用也越來越受研究者關注[15]。已有文獻指出,人類子宮內膜細胞有維生素D受體表達,25(OH)D可通過調控子宮內膜基質細胞參與人類早孕期子宮內膜周期變化[16]。此外,25(OH)D有助于維持子宮內膜鈣的穩態和免疫調節,還能促進包括雌激素、孕酮、雌二醇等多種激素的產生[17]。維生素D不僅影響女性卵巢生理功能及生育能力,還與子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征等多種女性生殖系統疾病有關,適當補充維生素D對維持女性生殖健康、提高生育能力具有重要價值[18-19]。有回顧性隊列研究指出,25(OH)D濃度與臨床妊娠率和活產率間存在非線性正相關[20]。女性體內AMH主要由卵泡顆粒細胞合成,不同發育程度卵泡AMH表達水平不一。而AMH水平對卵泡選擇性生長發育、卵泡數量有調控作用。因此,AMH也被認為是反映女性卵巢儲備功能的標志物[21]。既往研究發現,IVF/ICSI-ET治療過程中,患者血清AMH水平與卵母細胞成熟率、胚胎質量等有一定關系,還可預測卵巢反應性,因此檢測AMH水平對指導IVF/ICSI-ET治療或預測妊娠結局可能有積極意義[22-23]。對行IVF/ICSI-ET助孕患者而言,其AMH水平相比其他性激素指標受下丘腦-垂體-性腺軸影響小,可于月經周期的任何一天檢測,穩定性和準確性較好[24]。戴善軍等[25]報道顯示,隨著IVF/ICSI助孕患者血清AMH水平升高,患者妊娠率呈上升趨勢,與本研究有相似之處。

本研究并未發現患者血清25(OH)D水平與AMH水平具有相關性,提示維生素D可能并不影響IVF/ICSI助孕患者卵巢儲備,這與李施施等[26]研究結果一致。然而,奚曉雪等[27]發現,維生素D與子宮內膜異位癥患者AMH表現出相關性,維生素D缺乏可能對這一類人群卵巢儲備功能有影響。

3.3 血清25(OH)D、AMH水平預測臨床妊娠

此外,本研究顯示,血清25(OH)D、AMH預測臨床妊娠的ROC曲線下面積分別為0.740、0.643,提示二者對IVF/ICSI-ET助孕后臨床妊娠有一定預測價值,臨床或許可通過相關檢測或干預來改善IVF/ICSI-ET助孕后臨床妊娠率,值得深入探究。本研究不足之處在于,并未進一步分析血清25(OH)D、AMH水平與已獲得臨床妊娠患者后期流產率、活產率等結局關系,后期可擴大樣本、延長隨訪時間進一步分析。

綜上所述,血清25(OH)D、AMH水平均可影響不孕癥患者首次行IVF/ICSI-ET助孕后臨床妊娠,檢測二者水平對該類患者妊娠結局有一定預測價值。